Klasyfikacja zapalenia płuc i zapalenie płuc związane z opieką zdrowotną: nowa droga czy tylko ślepa uliczka? / Klatka piersiowa

• zapalenie płuc

Peripneumony, peripleumoniacon i zapalenie opłucnej były terminami używanymi przez starożytnych Greków i Rzymian w odniesieniu do chorób, które obejmują stan, który obecnie znamy jako zapalenie płuc. Na początku XIX wieku Laennec oddzielił “zapalenie opłucnej”od zapalenia płuc, a Rokitański był prawdopodobnie pierwszym, który uznał bronchopneumonię i lobowe zapalenie płuc za osobne patologiczne czynniki. W 1938 r. Reimann1 wprowadził termin “atypowe zapalenie płuc” dla grupy pneumoni o wolniejszej ewolucji i późniejszym związku z etiologią mykoplazmy (chociaż późniejsze badania sugerują, że takie rozróżnienie kliniczne jest trudne i nie przydatne w rutynowej praktyce). Przełom XIX i XX wieku to okres odkrycia drobnoustrojów oraz wielość drobnoustrojowych patogenów, które często wywołują zapalenie płuc. Dopiero pod koniec XX wieku, wraz ze zmianami w strukturze społeczeństwa i zakładów opieki zdrowotnej, zaczęto wykrywać różne wzorce etiologii drobnoustrojów związane z czynnikami społecznymi i populacyjnymi, szczególnie w USA. Dużą częstość występowania zapalenia płuc związanego z prątkami Gram-ujemnymi stwierdzono w populacji z dużą częstością alkoholizmu.2 w amerykańskim badaniu opublikowanym w 1973 r.stwierdzono, że bakterie Gram-ujemne, być może po raz pierwszy, są związane z zapaleniem płuc powstającym u osób przebywających w domach opieki,3 i podobne wyniki stwierdzono u pacjentów z zapaleniem płuc rozwijającym się w domach opieki—nabyte zapalenie płuc w domu opieki (nhap).4 był to prekursor obecnej, uznanej na arenie międzynarodowej klasyfikacji zapalenia płuc ze względu na miejsce pochodzenia do szpitalnego nabytego zapalenia płuc (HAP) lub wspólnotowego nabytego zapalenia płuc (CAP)—klasyfikacji, która jest łatwa do zastosowania przy prezentacji pacjenta i która łączy się z innym spektrum etiologii bakterii, a tym samym z empirycznym leczeniem antybiotykami (klasyfikacja, która niestety nie jest jeszcze uznana w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób WHO!).

ostatnimi zmianami w klasyfikacji zapalenia płuc było wprowadzenie koncepcji zapalenia płuc związanego z opieką zdrowotną (HCAP), opisanej po raz pierwszy w wytycznych ATS/IDSA z 2005 r.5 rosnąca populacja przebywająca w zakładach opieki długoterminowej oraz wzrost stosowania antybiotyków i inwazyjnych procedur w takich placówkach stworzyły środowisko bardziej zbliżone do szpitala niż społeczności. HCAP obejmował cztery podgrupy pacjentów:

• hospitalizowany w szpitalu ostrej opieki przez dwa lub więcej dni w ciągu 90 dni od zakażenia

• zamieszkały w domu opieki lub zakładzie opieki długoterminowej

• niedawno otrzymano dożylną antybiotykoterapię, chemioterapię lub leczenie ran w ciągu ostatnich 30 dni od aktualnego zakażenia

• uczęszczał do szpitala lub kliniki hemodializy.

termin HCAP przewidywał więc większą częstość występowania bakterii Gram-ujemnych i wielo-opornych, co wymagało innej empirycznej antybiotykoterapii niż ta stosowana w przypadku CAP. Klasyfikacja chorób ewoluowała z myślą o zapewnieniu wspólnego języka umożliwiającego porównania epidemiologiczne i kierującego zarządzaniem chorobami. Aby taka klasyfikacja umożliwiła osiągnięcie tych celów, musi być oparta na solidnej i możliwej do uogólnienia podstawie dowodowej. Ważność HCAP jako klinicznie użytecznej jednostki zależy od podstawy dowodowej wspierającej ją jako oddzielny warunek wymagający oddzielnego zarządzania.

wstępne badania z USA potwierdziły tę nową klasyfikację.6 jednak późniejsze badania wprowadziły wątpliwości, zwłaszcza co do ogólnoświatowej powszechności koncepcji HCAP. Po pierwsze, badania NHAP w Europie, w przeciwieństwie do tych w Ameryce Północnej, odkryły spektrum przyczyn drobnoustrojów podobnych do CAP, a nie HAP.7-9 niedawno w tym czasopiśmie opublikowano badania HCAP spoza USA, w tym badania z Hiszpanii.Na podstawie prospektywnie zebranych danych, pochodzących z kolejno przyjętej kohorty dorosłych chorych na zapalenie płuc w 12 szpitalach hiszpańskich, przeprowadzono badanie kontrolne przypadku z udziałem 238 dorosłych z CAP i 238 dorosłych z HCAP (definicja nieznacznie zmodyfikowana). Siła badania polega na tym, że częstotliwość przypisywania przyczyny drobnoustrojów (odpowiednio 61% i 58%) jest wysoka w porównaniu z innymi prospektywnymi badaniami etiologii zapalenia płuc. Niestety, w przeciwieństwie do atrakcyjnego założenia koncepcji HCAP, częstotliwość i spektrum patogenów sprawczych były podobne w HCAP I CAP, z Streptococcus pneumoniae najczęstszym patogenem i zapaleniem płuc z powodu bakterii Gram-ujemnych i bakterii opornych na antybiotyki rzadko. To rzuca wyzwanie koncepcji HCAP jako użytecznej konkretnej jednostki. W jaki sposób koreluje to z innymi badaniami HCAP?

w dodatkowym jednoośrodkowym badaniu przeprowadzonym w USA 11 stwierdzono znacznie większą częstość występowania bakterii opornych na antybiotyki w HCAP niż w CAP z opornymi na Metycyl Staphylococcus aureus (MRSA) (24,6% przypadków) i Pseudomonas aeruginosa (18,8%) organizmami dominującymi. Należy zauważyć, że 12% przypadków WPR przypisano MRSA w tym badaniu—jest to niezwykle wysoka liczba w porównaniu z większością badań. W jednoośrodkowym badaniu z Korea12 i wieloośrodkowym badaniu z Japonii13 stwierdzono również, że bakterie oporne na antybiotyki są bardziej powszechne w HCAP. Kontrastuje to z wcześniejszym badaniem z Hiszpanii14 i jednym z UK15, w którym nie stwierdzono nadmiaru bakterii opornych na antybiotyki u pacjentów z HCAP—wyniki są bardziej podobne do badania przeprowadzonego przez Polverino i wsp. w tym czasopiśmie. Być może najbardziej godne uwagi jest to, że ogólnie bakterie odporne na antybiotyki były bardzo rzadkie w tych trzech badaniach. Jedyną istotną różnicą etiologiczną była wyższa częstość zachłystowego zapalenia płuc w HCAP (do 28,2% przypadków) w porównaniu z CAP (5,5%) W badaniu przeprowadzonym przez Garcia–Vidala. Częstość zachłystowego zapalenia płuc jest różnie opisywana w tych badaniach, częściowo ze względu na trudności z dokładną diagnozą i brak uzgodnionej definicji tego stanu. W badaniu 10 Stanów mogących zwiększać ryzyko aspiracji (choroby neurologiczne i dysfagia) występowało częściej w kohorcie HCAP.

dodatkowym problemem związanym z koncepcją HCAP jest agregacja czterech lub więcej grup pacjentów z zapaleniem płuc z różnych środowisk, przy braku dużych badań etiologicznych w tych grupach, innych niż pacjenci z domów opieki, którzy zawsze liczebnie dominują w dowolnej kohorcie HCAP. Garcia-Vidal i wsp. próbowali przeanalizować te podgrupy oddzielnie, znajdując podobieństwa i różnice w nagłówku HCAP. Niedawne badanie CAP u pacjentów hemodializowanych wykazało dobre wyniki w antybiotykoterapii o wąskim spektrum działania, ale nie zbadało etiologii drobnoustrojów.Pomimo powyższych różnic, wszystkie badania wydają się zgadzać, że wyniki są gorsze u pacjentów z HCAP w porównaniu z CAP. W obecnym badaniu śmiertelność wynosząca 1 miesiąc u pacjentów z HCAP wynosiła 12,2% w porównaniu z 4,6% w CAP. Badania zgadzają się również co do miar określających zdolność czynnościową lub wydolność biologiczną pacjentów jako gorszą u pacjentów z HCAP—ważnym czynnikiem decydującym o wyniku i być może jednym z czynników wpływających na zwiększenie częstości występowania zachłystowego zapalenia płuc u tych pacjentów. Interesującym odkryciem w badaniu brytyjskim była wyższa częstotliwość stosowania nakazów ograniczenia opieki u osób z HCAP, które będą przynajmniej w części związane z tym ograniczeniem zdolności funkcjonalnej.15

podsumowując, wydaje się, że koncepcja HCAP może być ogólnym podejściem do identyfikacji pacjentów z zapaleniem płuc o gorszym rokowaniu. Gorszy wynik leczenia HCAP jest raczej zależny od czynników pacjenta niż otrzymanego leczenia i dlatego nie może być podatny na interwencję medyczną lub innymi słowy można temu zapobiec. Nie jest pewne, czy wykorzystanie HCAP jako wartości prognostycznej dodaje narzędzia prognostyczne dostępne już dla WPR. Wydaje się, że istnieją ustawienia, w których koncepcja HCAP może zidentyfikować grupę pacjentów z wyższym ryzykiem bakterii opornych na antybiotyki, a zatem wymagających innej empirycznej terapii przeciwdrobnoustrojowej w porównaniu z innymi z CAP. Dotyczy to tylko w niektórych placówkach opieki zdrowotnej, zwłaszcza tych o wysokim poziomie podstawowej oporności na antybiotyki bakteryjne, jak stwierdzono w USA i niektórych krajach azjatyckich. W ośrodkach europejskich koncepcja HCAP nie wydaje się identyfikować pacjentów z etiologią mikrobiologiczną odmienną od innych CAP. Dlatego w tych warunkach HCAP nie powinien być stosowany do kierowania empiryczną antybiotykoterapią. Miałoby to skutek odwrotny do zamierzonego i promowałoby rozwój bakteryjnej oporności na antybiotyki. Dalsze badania etiologii drobnoustrojów, leczenia i wyników podgrup HCAP mogą być przydatne, ale w międzyczasie HCAP może nie być ogólnie użytecznym dodatkiem do uznanej klasyfikacji zapalenia płuc.