Klosantel; lek weterynaryjny z potencjalną ciężką zachorowalnością u ludzi

34-letni mężczyzna z wcześniej zdiagnozowaną depresją został skierowany do naszego oddziału ratunkowego z postępującą utratą wzroku w obu oczach i łagodnym bólem głowy po niezamierzonym spożyciu trzech tabletek 500 mg Klosantelu 10 dni przed przyjęciem. Pacjent uzyskał pisemną, świadomą zgodę na opublikowanie tego raportu przypadku i towarzyszących mu zdjęć. Kopia pisemnej zgody jest dostępna do wglądu. Pacjent wspomniał, że jego wzrok (który wcześniej był normalny) zaczął się pogarszać 3 dni po spożyciu. Jego przeszłość medyczna była negatywna dla jakichkolwiek innych zaburzeń okulistycznych lub systemowych, a on i jego rodzina nie wspominali o przyjmowaniu leków ani narażeniu na inne toksyny. Badanie ogólnoustrojowe i obrazowanie mózgu (obrazowanie rezonansu magnetycznego o wysokiej rozdzielczości ze wzmocnieniem kontrastowym dróg wzrokowych i kory mózgowej) nie wykazały żadnych pozytywnych wyników. W badaniu dna oka, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego był obecny w lewym oku (rys. 1). Jego ostrość widzenia to percepcja światła i brak percepcji światła (NLP) odpowiednio w prawym I lewym oku. Jego ostrość wzroku nie wykazała odpowiedzi na dożylne wstrzyknięcia erytropoetyny 20 000 jednostek dziennie przez 3 dni i 1GR dożylnego octanu metyloprednizolonu przez 3 dni, a następnie 1 mg/kg doustnego prednizolonu przez 2 tygodnie. W dniu rozładowania obie akuity wizualne były NLP. Rysunek 2 pokazuje jego zdjęcia dna oka 26 dni po spożyciu; niestety, nie kontynuował swoich wizyt po tym czasie z powodu braku poprawy wzroku.

Zdjęcie dna oka w prezentacji; 10 dni po spożyciu

Zdjęcie dna oka pokazuje początek bladości tarczy nerwu wzrokowego (26 dzień)

dna oka fluoresceiny angiografii ujawnił łagodne nerwu wzrokowego głowy hipoflourescenc we wczesnych fazach z powodu obrzęku i wycieku barwnika w późnych fazach w lewej tarczy nerwu wzrokowego (Fig. 3).

angiografia Fluoresceinowa obu oczu, wykazująca wyciek krążka w lewym oku

w tomografii optycznej koherencji plamki żółtej (OCT) zaobserwowano zaburzenie zewnętrznej siatkówki w obu oczach (Fig. 4). Elektroretinogram (ERG) wykazał znaczny spadek zarówno odpowiedzi pręta, jak i stożka (Fig. 5) (zgodnie z wytycznymi producenta: http://www.metrovision.fr). W teście visual evoked potential (VEP) stwierdzono znaczny spadek amplitudy i opóźnienia VEP w obu oczach (Fig. 6) (zgodnie z wytycznymi producenta: http://www.metrovision.fr). Kompleksowe badania infekcyjne i zapalne (w tym serologia Aquaporin 4 i analiza płynu mózgowo-rdzeniowego poprzez nakłucie lędźwiowe) nie wykazały żadnych pozytywnych wyników. Wszystkie inne badania laboratoryjne mieściły się w zakresie normy, z wyjątkiem łagodnego stopnia normocytarnej niedokrwistości normochromowej (stężenie hemoglobiny w surowicy, 11 mg/dl) i ponad dwukrotnego zwiększenia aktywności aminotransferaz wątrobowych (aminotransferaza alaninowa (AlAT) i aminotransferaza asparaginianowa (AspAT)).

OCT obu oczu, wykazujące zniszczenie zewnętrznej warstwy siatkówki

ERG wykazują znaczne zmniejszenie odpowiedzi na siatkówkę

występuje znaczne zmniejszenie amplitudy i opóźnienia VEP w obu oczach

Klosantel jest szeroko stosowanym weterynaryjnym lekiem przeciw robakom, który jest aktywny przeciwko gatunkom Fasciola i Haemonchus . Toksyczność wobec ośrodkowego układu nerwowego, nerwu wzrokowego i siatkówki jest dobrze znanym niekorzystnym działaniem u owiec i dny moczanowej . Jednak zgodnie z naszą najlepszą wiedzą tylko cztery raporty zostały wcześniej opublikowane w literaturze angielskiej na temat toksyczności Klosantelu u ludzi . Epidemię toksyczności Klosantelu opisano po raz pierwszy na Litwie w latach 90 . W Maroku odnotowano również dwa sporadyczne podobne przypadki. Nieumyślne użycie Klosantelu było przyczyną toksyczności, która doprowadziła do ślepoty w tych raportach. Częściowe odzyskanie ostrości wzroku po wymianie osocza u człowieka, który spożył Klosantel z powodu lęku przed pasożytami, odnotowano niedawno . Istnieją jednak inne wcześniejsze doniesienia wykazujące niepotwierdzoną rolę plazmaferezy w leczeniu toksyczności Klosantelu powodującej ślepotę .

gąbczasta białaczka mózgu i rdzeń kręgowy jest najbardziej znaczącym odkryciem w patologii mikroskopowej w przypadku toksyczności Klosantelu u zwierząt . Zmiany te są symetryczne i dotyczą istoty białej okołonerkowej, promieniowania wzrokowego, pnia mózgu, jąder talowych i szypułek móżdżku. Wpływ Klosantelu na ośrodkowy układ nerwowy, nerw wzrokowy i siatkówkę jest efektem toksycznym i nieodwracalnym. Indukowane zmiany histopatologiczne nerwu wzrokowego spowodowane toksycznością Klosantelu są reprezentowane przez znaczną zmianę gąbczastą, obrzęk i wakuolizację mieliny, co powoduje zanik tarczy nerwu wzrokowego. W siatkówce prowadzi do martwicy i apoptozy zewnętrznych warstw siatkówki, zwłaszcza komórek fotoreceptywnych . Ponadto może wystąpić rozproszona wakuolacja nerwu wzrokowego, która rozwija się głównie w części wewnątrzczaszkowej nerwu wzrokowego, a nie w części wewnątrzoczodołowej. Patologiczne badanie siatkówki ujawnia ciężką martwicę w warstwie fotoreceptorów, zewnętrznych i wewnętrznych warstw jądrowych oraz zewnętrznej warstwie plexi, co wyjaśnia bezpośredni toksyczny wpływ Klosantelu na tkanki siatkówki . Termin status spongiosis u zwierząt odnosi się do gąbczastej wakuolacji istoty białej obserwowanej przez mikroskopię świetlną. Mikroskopia elektronowa wykazuje wewnątrzkomórkową, zewnątrzkomórkową i wewnątrzmiliniczną akumulację płynu . Dokładna patogeneza gąbczastej mieliny nie jest dobrze poznana.

podział mieliny w wyniku zatrucia niektórymi substancjami egzogennymi lub endogennymi, takimi jak nitrobenzen, jest dobrze opisanym stanem u owiec i kóz . Nitrobenzen, który działa poprzez odłączanie fosforylacji mitochondrialnej, powoduje podobne zmiany w oligodendrocytach . Klosantel jest lekiem salicyloanilid, który głównie przerywa fosforylację oksydacyjną w robakach . Ze względu na podobieństwo w mechanizmie działania, gąbczasta mielina może być możliwym wyjaśnieniem toksyczności Klosantelu. Zniszczenie neurosensorycznej siatkówki i dróg wzrokowych, które było oczywiste w OCT, ERG i VEP, jest zgodne z patologicznymi ustaleniami w raportach na zwierzętach . U zwierząt opisano inne objawy aktywności ośrodkowego układu nerwowego, takie jak ataksja i niedowład . Chociaż częściowe odzyskanie ostrości wzroku po wymianie osocza u człowieka, który spożył Klosantel z powodu obawy robaków, odnotowano niedawno, wydaje się, że może to być związane z naturalnym przebiegiem toksyczności; ponieważ efekt jest toksyczny i prawdopodobnie nieodwracalny .