leczenie i zarządzanie wstrząsem mózgu

w marcu 2013 roku Amerykańska Akademia Neurologii (aan) zaktualizowała wytyczne z 1997 roku dotyczące oceny i zarządzania wstrząsem sportowym. Główną zmianą jest usunięcie zaleceń dotyczących powrotu do gry. Aktualną rekomendacją dla sportowców, którzy doznali wstrząsu mózgu jest natychmiastowe usunięcie z gry. Powrót do gry nie powinien być dozwolony do czasu oceny przez pracownika służby zdrowia. Młodzi sportowcy powinni być zarządzani jeszcze bardziej zachowawczo; ich objawy i sprawność neurokognitywna trwają dłużej, aby poprawić się po wstrząsie mózgu.

najważniejsze z poprawionych zaleceń to :

• nie ma dowodów na to, że leki poprawiają regenerację po wstrząsie mózgu

• ryzyko wstrząsu mózgu jest największe w piłce nożnej i rugby, a następnie w hokeju i piłce nożnej; dla młodych kobiet i dziewcząt ryzyko jest największe w piłce nożnej i koszykówce

• sportowiec, który w przeszłości miał 1 lub więcej wstrząsów mózgu, jest bardziej narażony na zdiagnozowanie kolejnego wstrząsu mózgu

• pierwsze 10 dni po wstrząsie mózgu wydaje się być okresem największego ryzyka rozpoznania kolejnego wstrząsu mózgu

• dowody sugerują, że korzystanie z kasków może zapobiec wstrząśnieniu mózgu w porównaniu bez kasku, ale nie ma wyraźnych dowodów, że jeden rodzaj kasku piłkarskiego może lepiej chronić przeciwko wstrząsowi mózgu przez inny rodzaj kasku

• licencjonowani pracownicy służby zdrowia przeszkoleni w leczeniu wstrząsu mózgu powinni szukać trwających objawów, historii wstrząsów mózgu i młodszego wieku u sportowca

• czynniki ryzyka związane z przewlekłym zaburzeniem neurobehawioralnym u profesjonalnych sportowców obejmują wcześniejszy wstrząs mózgu, dłuższą ekspozycję na sport i posiadanie genu APOE4

• Lista kontrolna objawów, Standaryzowana ocena wstrząsu mózgu (SAC), badania neuropsychologiczne (Papier-i-ołówek i skomputeryzowany), a system punktacji błędów równowagi może być pomocnym narzędziem w diagnozowaniu i zarządzaniu wstrząsami, ale nie powinien być stosowany samodzielnie do postawienia diagnozy

• chociaż sportowiec powinien zostać natychmiast usunięty z gry po wstrząsie mózgu, nie ma wystarczających dowodów na poparcie absolutnego odpoczynku po wstrząsie mózgu

raport kliniczny Amerykańskiej Akademii Pediatrii (Aap) dostarczył informacji dotyczących diagnostyki i leczenia wstrząsów związanych ze sportem u młodzieży i dzieci. W zaleceniach wyjaśniono, że odpowiednie postępowanie jest niezbędne w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia długotrwałych objawów i powikłań. Lekarz zespołu i trener sportowy musi utrzymać wysoki wskaźnik podejrzeń, aby wykryć bardziej łagodne wstrząsy mózgu. W raporcie zauważono również, że odpoczynek poznawczy i fizyczny jest podstawą postępowania po diagnozie u tych pacjentów, a bieżące badania neuropsychologiczne są pomocnym narzędziem podczas leczenia.

w raporcie AAP stwierdza się, że powrót do sportu i aktywności fizycznej nie powinien nastąpić tego samego dnia, co wstrząs mózgu. Powrót do sportu i aktywności fizycznej wymaga progresywnego programu ćwiczeń, całkowitego braku objawów, pomyślnego zakończenia standaryzowanego testu neuropsychologicznego i ciągłej oceny powtarzających się objawów. Powrót do zdrowia u dzieci i młodzieży jest na ogół dłuższy niż u starszych sportowców.

zastosowanie znormalizowanych narzędzi w leczeniu wstrząsu mózgu

w badaniu z udziałem 164 pacjentów w wieku od 5 do 21 lat, stosowanie narzędzi CDC Acute Concussion Evaluation (Ace) zmodyfikowanych do stosowania w pediatric emergency department (ED) zwiększyło obserwację pacjenta oraz poprawiło przypomnienie i przestrzeganie zaleceń dotyczących wyładowania ED. Wraz z wdrożeniem tych narzędzi odsetek pacjentów, którzy kontynuują opiekę podstawową, wzrósł z 23% do 39% w pierwszym tygodniu po wypisie, z 31% do 55% W drugim tygodniu oraz z 32% do 61% w czwartym tygodniu.

wykazano, że niepowodzenie w testach ważności pomaga wykryć przesadzone lub udawane problemy u dorosłych z łagodnym urazowym uszkodzeniem mózgu (TBI), a badanie przeprowadzone przez Kirkwooda i współpracowników sugeruje, że testowanie ważności może również pomóc w identyfikacji efektów nieinjury u dzieci i młodzieży. W badaniu obejmującym 191 pacjentów w wieku od 8 do 17 lat z łagodnym TBI, 23 pacjentów (12%), którzy nie przeszli testu ważności objawów medycznych, potwierdziło znacznie więcej objawów postkonkusowych niż ci, którzy zdali test, z dużym rozmiarem efektu (P< .001).

problemy medyczne / powikłania

większość powikłań wymienionych poniżej prawdopodobnie istniała już wtedy, gdy sportowiec doznał początkowego urazu głowy; innymi słowy, nie są one spowodowane przez MTBI. Warunki te mogą być związane z tym, co uważano za MTBI. Dlatego czytelnik nie powinien myśleć o tych warunkach jako o komplikacji MTBI, ale musi wziąć pod uwagę te inne warunki podczas oceny sportowca z urazem głowy.

krwiak podtwardówkowy jest rzadkim urazem u sportowca, który ma domniemany wstrząs mózgu. Klasyczna prezentacja krwiaka podtwardówkowego to ostra i trwała LOC związana z początkowym urazem.

nie ma związku między krwiakiem zewnątrzoponowym a uszkodzeniem mózgu. Stan Ten klasycznie prezentuje się z krótkim okresem utraty przytomności, po którym następuje okres przytomności, a następnie kolejne pogorszenie w ciągu 15-30 minut. Rozrywanie środkowej tętnicy oponowej wtórne do związanego skroniowego złamania czaszki jest zwykle przyczyną krwiaka zewnątrzoponowego.

krwawienie podpajęczynówkowe może również wystąpić przy urazie głowy dowolnego typu. Nasilający się ból głowy i inne objawy zwiększającego się ciśnienia wewnątrzczaszkowego będą stopniowo rosnąć po początkowym zdarzeniu.

zespół drugiego uderzenia został opisany w wielu artykułach przeglądowych. W tym stanie śmiertelny obrzęk mózgu występuje po niewielkim urazie głowy u osób, które nadal mają objawy z poprzedniego niewielkiego urazu głowy. Dotychczas opisano wszystkie przypadki zespołu drugiego uderzenia u stosunkowo młodych pacjentów (wiek < 20 lat). Istotne kontrowersje dotyczą etiologii tego schorzenia, choć uważa się, że jest ono wtórne do utraty autoregulacji mózgowego przepływu krwi w już uszkodzonym mózgu.

autorzy zakwestionowali Ważność zespołu drugiego uderzenia z powodu problemów z dokumentacją (1) zdarzenia początkowego, (2) utrzymujących się objawów i (3) ciężkości drugiego uderzenia. Pomimo tych problemów, praktycy powinni być świadomi tego możliwego powikłania, zwłaszcza podczas leczenia stosunkowo niedojrzałego mózgu młodego sportowca. Leczenie zespołu drugiego uderzenia wymaga natychmiastowego rozpoznania i natychmiastowego leczenia hiperwentylacją i środkami osmotycznymi. Leczenie chirurgiczne tego stanu jest nieskuteczne. Ogólne rokowanie jest zwykle ponure.

zespół Postconcussive składa się z przedłużających się objawów, które są związane z początkowym urazem głowy. Niestety, nasilenie wstrząsu mózgu nie musi przewidywać, kto będzie doświadczał długotrwałych objawów. Podobnie, liczba wstrząsów mózgu niekoniecznie musi przewidywać przyszłe problemy. Objawy zwykle składają się z uporczywych nawracających bólów głowy, zawrotów głowy, zaburzenia pamięci, utrata libido, ataksja, wrażliwość na światło i hałas, problemy z koncentracją i uwagą, depresja i lęk.

retrospektywne badanie kontrolne przypadku wykazało, że dzieci z osobistym lub rodzinnym wywiadem zaburzeń nastroju, które podtrzymują wstrząs związany ze sportem, mają znacznie zwiększone ryzyko rozwoju zespołu postconcussive.

badanie Grool i wsp., w którym uczestniczyło 2413 uczestników, wykazało mniejsze ryzyko utrzymujących się objawów pokusowych u osób, które brały udział we wczesnej aktywności fizycznej, w porównaniu z osobami bez aktywności fizycznej (24,6% vs 43,5%; bezwzględna różnica ryzyka 18,9%). Konieczne są jednak dalsze badania kliniczne w celu zbadania tego związku.

większość pacjentów z MTBI wraca do zdrowia w ciągu 48-72 godzin, nawet przy szczegółowych testach neuropsychologicznych i nie ma bólu głowy w ciągu 2-4 tygodni od urazu. Uzyskać bardziej szczegółową historię emocjonalnych, koncentracji i towarzyszących objawów u pacjentów, którzy mają trwałe objawy, które trwają dłużej niż 1 tydzień.

badanie przeprowadzone metodą podwójnie ślepej próby przez Millera i współpracowników wskazało, że tlen hiperbaryczny (HBO) nie jest lepszy niż terapia pozorowana w leczeniu zespołu pokusowego. W badaniu wzięły udział 72 osoby, z których 94% zostało zaciągniętych do służby wojskowej, a uczestnicy doświadczali trwających objawów po wstrząśnieniu mózgu przez okres co najmniej 4 miesięcy po podtrzymaniu MTBI. Pacjenci otrzymywali wyłącznie leczenie HBO, pozorowaną kompresję powietrzną lub rutynową opiekę.

badanie emerytowanych piłkarzy zawodowych (średni wiek 53.8 +/– 13.4 y) Guskiewicz i in. odnotowali istotne zmiany pamięci u tych zawodników, u których w przeszłości występowały nawracające wstrząsy mózgu. Inny raport tych samych autorów tych emerytowanych piłkarzy sugerował związek między nawracającymi kontuzjami spowodowanymi sportem a zwiększonym ryzykiem depresji klinicznej.

informacje z NFL Players ‘ Association, American Academy of Neurology i American College of Emergency Physicians można znaleźć tutaj.

konsultacje

konsultacje z neurologiem lub lekarzem medycyny sportowej podstawowej opieki zdrowotnej są wskazane dla pacjentów, którzy mają przedłużone objawy. Konsultacja neuropsychologiczna może być również uważana za dokumentowanie wszelkich deficytów, które mogą zakłócać powrót sportowca do sportu, szkoły lub pracy.