leczenie zatorów w niewyrównanej niewydolności serca: ultrafiltracja jest jedynym racjonalnym wstępnym leczeniem przeciążenia objętościowego w niewyrównanej niewydolności serca

“Jeśli zawsze robiłeś to w ten sposób, prawdopodobnie jest źle.”

—Charles F. Kettering, 1876-1958

zachorowalność niewyrównanej niewydolności serca jest spowodowana przeciążeniem objętościowym, konsekwencją zwiększenia całkowitego stężenia sodu w organizmie.1,2 brak odpowiedniego zmniejszenia całkowitego stężenia sodu w organizmie przyczynia się do postępującej dysfunkcji komór, pogorszenia niewydolności serca i nadmiernej zachorowalności. Ultrafiltracja jest złotym standardem usuwania objętości sodu i jest jedyną interwencją wykazaną w celu poprawy wyników w randomizowanym kontrolowanym badaniu pacjentów hospitalizowanych z niewyrównaną niewydolnością serca.3 diuretyki są z natury gorsze, ponieważ wytwarzają hipotoniczny mocz4, 5I niepożądane zmiany hemodynamiczne i neurohormonalne.Dlatego ultrafiltracja jest preferowanym początkowym leczeniem pacjentów hospitalizowanych z niewyrównaną niewydolnością serca i przeciążeniem objętością sodu.

sód jest głównym wyznacznikiem objętości płynu pozakomórkowego

najwcześniejsze opisy niewydolności serca sięgają ponad 3500 lat wstecz do cywilizacji egipskiej. Nawet wtedy objawy zostały prawidłowo przypisane nadmiar objętości.8 dopiero na początku XX wieku naukowcy uznali rolę soli w powstawaniu obrzęków. W 1901 roku naukowcy odkryli, że sól podawana pacjentom z zastoinową niewydolnością serca nie może być odzyskana jako chlorek w moczu.8 stanowi to jeden z najwcześniejszych opisów niewydolności serca jako stanu zachłannego sodu. Później wykazano, że liberalne spożycie soli zwiększyło objawy zastoinowe i obrzęk płuc u pacjentów z niewydolnością serca, podczas gdy pacjenci na diecie ograniczonej solą mogli tolerować duże ilości wody bez dalszego wzrostu zatorów lub obrzęków.8 innych badań potwierdziło podstawową rolę soli, a nie wody, w powstawaniu obrzęków w niewydolności serca. Do 1948 r. sód był powszechnie uznawany za główny wyznacznik objętości płynu pozakomórkowego.1

obecnie przyjmuje się, że zatrzymanie sodu w niewydolności serca jest pod wpływem układu współczulnego i układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS).Uwalnianie reniny z nerek prowadzi do wytwarzania angiotensyny II. zwiększone stężenie angiotensyny II aktywuje receptory na nabłonku kanalików proksymalnych, zwiększając reabsorpcję sodu w nefronie. Angiotensyna II powoduje również zwężenie tętniczek efferentnych, zaburzając Zwykle równowagę sił hydrostatycznych i osmotycznych w naczyniach włosowatych okołostawowych, co zwiększa wchłanianie zwrotne sodu. Oprócz bezpośredniego działania kanalikowego i naczyniowego w nerkach angiotensyna II wspomaga wydzielanie aldosteronu. Aldosteron zwiększa reabsorpcję sodu w dystalnym nefronie. Zmniejszone dostarczanie sodu i wody do dystalnego nefronu pobudza plamkę plamkową do zwiększenia syntezy reniny. Tak więc retencja sodu jest częścią pętli sprzężenia zwrotnego, która wzmacnia układ współczulny i RAAS.

konsekwencje przeciążenia objętości sodu

zatrzymanie sodu ma głęboki wpływ na czynność naczyń krwionośnych i patogenezę nadciśnienia.Nadmiar sodu hamuje aktywność na+pump/Na+-K + -ATPazy tętniczych i tętniczo-naczyniowych komórek mięśni gładkich, stymulując wymiennik sodowo-wapniowy. Prowadzi to do zwiększenia wewnątrzkomórkowego stężenia wapnia i zwężenia naczyń krwionośnych.Ponadto retencja sodu zmniejsza syntezę tlenku azotu i zwiększa poziom asymetrycznego dimetlu l-argininy, endogennego inhibitora produkcji tlenku azotu.

zatrzymanie sodu powoduje również obowiązkowe (pasywne) gromadzenie wody, co ostatecznie prowadzi do zwiększenia objętości płynu pozakomórkowego i zwiększenia ciśnienia po lewej i prawej stronie.1,7 podwyższone ciśnienie lewostronne powoduje zator płucny, który jest rozpoznawany klinicznie przez duszność podczas wysiłku, ortoponę, kaszel, krwioplucie, rales i charakterystyczne wyniki radiograficzne. Wysokie ciśnienie lewostronne powoduje również rozszerzenie komory lewej komory i zniekształcenie pierścienia mitralnego często prowadzące do malcoaptacji zastawki mitralnej i znacznej niedomykalności mitralnej.Rozszerzenie komory lewej komory zwiększa napięcie ściany i zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen do tego stopnia, że może wystąpić niedokrwienie mięśnia sercowego i (lub) martwica. Czynnościowa niedomykalność mitralna i niedokrwienie lub martwica mięśnia sercowego niekorzystnie wpływają na pojemność minutową serca, co ostatecznie prowadzi do pogorszenia objawów, dalszej aktywacji układu współczulnego i układu RAAS, zwiększonej retencji sodu i przyspieszenia przebudowy serca (ryc. 1).7

podwyższone ciśnienie prawostronne może prowadzić do obrzęku śródmiąższowego serca, dysfunkcji skurczu mięśnia sercowego i zależności międzykomorowej, czynników, które niekorzystnie wpływają na objętość udaru i pojemność minutową serca.Podwyższone ciśnienie żylne powoduje również klinicznie istotne zmniejszenie nerkowego przepływu krwi, szybkość przesączania kłębuszkowego i wydalanie sodu.15-17 tak więc, przekrwienie nerek utrwala cykl retencji sodu, przekrwienie żył, zmniejszoną czynność nerek oraz aktywację współczulną i RAAS.

leczenie zatorów: to sól

większość pacjentów z niewydolnością serca cierpi na objawy zatorów.18 gdy objawy te stają się ciężkie, pacjenci są hospitalizowani i leczeni diuretykami — podejście, które pozostało zasadniczo niezmienione od 1960 roku. niestety, wyniki pacjentów hospitalizowanych z niewyrównaną niewydolnością serca pozostają słabe pomimo (lub z powodu) prawie powszechnego stosowania diuretyków: 2% do 22% pacjentów umiera podczas ostrej hospitalizacji, 19, 20 44% są ponownie przyjmowane w ciągu 6 miesięcy, 21 i 33% są martwe w ciągu 1 roku.22 biorąc pod uwagę te otrzeźwiające statystyki, musimy ostrożnie ponownie zbadać stosowanie diuretyków w leczeniu niewyrównanej niewydolności serca, jeśli chcemy poprawić te ponure wyniki.

diuretyki pętlowe są nieskuteczne i trudne w użyciu

diuretyki pętlowe, takie jak furosemid, działają na powierzchnię luminalną pętli wstępującej Henle ‘ a, blokując transporter sodu-potasu-chlorku.Powoduje to zwiększenie wydalania sodu, chlorków, wapnia, magnezu i potasu z moczem. Chociaż wydalanie sodu z moczem jest zwiększone, mocz pozostaje hipotoniczny w stosunku do płynu zewnątrzkomórkowego, ponieważ tylko 25% przefiltrowanego ładunku sodu jest normalnie wchłaniane przez grubą kończynę wstępującą; proksymalne i dystalne zwinięte kanaliki są odpowiedzialne za resztę reabsorpcji sodu w nefronie, ograniczając tym samym ilość wydalania sodu, którą można osiągnąć za pomocą diuretyków pętlowych.

wytwarzanie hipotonicznego moczu ogranicza skuteczność diuretyków pętlowych w zmniejszaniu całkowitego stężenia sodu w organizmie. Na przykład nadmiar objętości płynu u pacjentów z niewydolnością serca zawiera płyn izotoniczny ≈140 mEq / L sodu. Niedawne badanie pacjentów hospitalizowanych z powodu niewyrównanej niewydolności serca wykazało, że średnie stężenie sodu w moczu po podaniu furosemidu wynosiło 60 mEq / L. 5 dlatego na każdy litr moczu wytwarzanego w odpowiedzi na diuretyki pętlowe 80 mEq nadmiaru sodu pozostaje nierozwiązane. Jeśli u pacjenta występuje przeciążenie 10 L nadmiaru płynów, leczenie diuretykami pętlowymi prowadziłoby do 800 mEq nierozpuszczonego nadmiaru sodu (18,4 g). Uporczywy nadmiar sodu powoduje reaktywację wody prowadzącą do objawów zastoinowych, postępującej dysfunkcji komorowej, pogorszenia niewydolności serca i nadmiernej zachorowalności.16,17,24

istnieje wiele innych dobrze ustalonych ograniczeń dotyczących diuretyków pętlowych (tabela). Oporność moczopędna jest powszechna i przyczynia się do wysokiej między – i wewnątrzindywidualnej odpowiedzi na dawki.Leki moczopędne są związane z potencjalnie zagrażającymi życiu zaburzeniami elektrolitowymi, nadwrażliwością na światło, wysypką skórną, śródmiąższowym zapaleniem nerek, dną moczanową, utratą słuchu i utratą masy kostnej.23,25-diuretyki pętlowe niekorzystnie wpływają na hemodynamikę i stymulują układ współczulny i RAAS.Te zmiany hemodynamiczne i neurohormonalne ograniczają skuteczność kolejnych dawek diuretyków pętlowych poprzez zmniejszenie szybkości przesączania kłębuszkowego.

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania diuretyków pętlowych u pacjentów hospitalizowanych z powodu niewydolności serca nie zostały ustalone w randomizowanych kontrolowanych badaniach klinicznych. Takie badania są trudne do przeprowadzenia, ponieważ uważa się, że leki moczopędne są konieczne u pacjentów z niewyrównaną niewydolnością serca. W jednym badaniu pacjentów z ostrym obrzękiem płuc i hipoksemią randomizowano do zwiększających się dawek dożylnych azotanów (IV) lub furosemidu po otrzymaniu tlenu, morfiny i pojedynczej dawki 40 mg furosemidu. Ostre leczenie w obu grupach kontynuowano do momentu zwiększenia nasycenia tlenem do co najmniej 96% lub zmniejszenia średniego ciśnienia tętniczego o co najmniej 30% lub <90 mm Hg. Podczas pierwszej godziny leczenia pacjenci z grupy azotanów otrzymywali średnią dawkę diazotanu izosorbidu wynoszącą 11,4 mg i średnią dawkę furosemidu wynoszącą 56 mg. Pacjenci z grupy otrzymującej furosemid otrzymywali średnią dawkę diazotanu izosorbidu wynoszącą 1,4 mg i średnią dawkę furosemidu wynoszącą 200 mg. W porównaniu z pacjentami z grupy azotanów, pacjenci leczeni coraz większymi dawkami furosemidu doświadczali więcej zawałów mięśnia sercowego (36% w porównaniu z 17%, P=0,047), wymagali bardziej mechanicznego wspomagania wentylacji (40% w porównaniu z 13%, P=0.0041) i obserwowano mniejszą poprawę wysycenia tlenem (+13% w porównaniu z +18%, P=0, 0063).Retrospektywne analizy rejestrów pacjentów i badań klinicznych wykazały stały, zależny od dawki związek między diuretykami pętlowymi a zwiększoną śmiertelnością i ponowną hospitalizacją.27-30 Ta baza dowodowa powinna budzić obawy dotyczące ciągłego stosowania diuretyków pętlowych w niewyrównanej niewydolności serca.

leczenie niewyrównanej niewydolności serca bez znacznego zmniejszenia całkowitego sodu w organizmie nie działa

EVEREST przetestował hipotezę, że usunięcie płynu hipotonicznego poprawia wyniki u pacjentów hospitalizowanych z powodu zatorów i niewyrównanej niewydolności serca. Ponad 4000 pacjentów losowo przydzielono do grupy otrzymującej leczenie standardowe plus placebo lub leczenie standardowe plus tolwaptan, antagonista receptora wazopresyny argininy. Tolwaptan poprawiał duszność, obrzęk i masę ciała w krótkim okresie, ale nie zmniejszał śmiertelności z wszystkich przyczyn, zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych ani rehospitalizacji z powodu niewydolności serca (podwójne pierwotne punkty końcowe badania).Wyniki te nie są zaskakujące w świetle roli sodu jako głównego wyznacznika objętości płynu pozakomórkowego—brak odpowiedniego zajęcia się całkowitym nadmiarem sodu w organizmie nie poprawia wyników w tej populacji pacjentów.

ultrafiltracja jest preferowanym początkowym leczeniem przeciążenia objętościowego w niewyrównanej niewydolności serca

ultrafiltracja jest standardem, według którego należy mierzyć wszystkie inne metody leczenia przeciążenia objętościowego sodu. Ultrafiltracja to mechaniczne usuwanie płynu z naczyń krwionośnych. Ciśnienie hydrostatyczne jest stosowane do krwi przez półprzepuszczalną membranę, aby oddzielić izotoniczną wodę z osocza od krwi.Ponieważ substancje rozpuszczone we krwi swobodnie przenikają przez półprzepuszczalną błonę, duże ilości płynu można usunąć według uznania lekarza prowadzącego bez wpływu na zmianę stężenia elektrolitów i innych substancji rozpuszczonych w surowicy.

ultrafiltracja była stosowana w celu złagodzenia zatorów u pacjentów z niewydolnością serca od lat 70. XX wieku. 32 W przeciwieństwie do niekorzystnych fizjologicznych konsekwencji diuretyków pętlowych, liczne badania wykazały korzystną odpowiedź na ultrafiltrację. Takie badania wykazały, że usunięcie dużych ilości płynu izotonicznego łagodzi objawy zatoru, poprawia wydolność wysiłkową, poprawia ciśnienie napełniania serca, przywraca odpowiedź moczopędną u pacjentów z opornością moczopędną i ma korzystny wpływ na czynność płuc, wydajność wentylacji i poziom neurohormonów.33-46

baza dowodowa wspierająca stosowanie ultrafiltracji jest lepsza niż w przypadku diuretyków pętlowych. Istnieje 5 randomizowanych kontrolowanych badań ultrafiltracji u pacjentów z niewydolnością serca. W 2 małych badaniach pacjenci z łagodną niewydolnością serca zostali przydzieleni losowo do ultrafiltracji lub do dalszej opieki medycznej. W porównaniu z trwającą terapią medyczną, pacjenci leczeni ultrafiltracją doświadczyli poprawy hemodynamiki, parametrów napełniania rozkurczowego, reaktywności neurohormonalnej i zdolności wysiłkowej.34,36 podobny proces został następnie przeprowadzony z aktywnym ramieniem kontrolnym przez ten sam zespół dochodzeniowy. Szesnastu pacjentów z łagodną niewydolnością serca przydzielono losowo do grupy ultrafiltracji (500 mL/godz.) w porównaniu do grupy otrzymującej furosemid dożylnie (dożylny bolus, a następnie infuzja ciągła-średnia dawka 248 mg). Wszyscy pacjenci byli leczeni aż do 50% spadku ciśnienia w prawym przedsionku. Wydolność wysiłkowa mierzona szczytowym zużyciem tlenu Uległa istotnej poprawie u pacjentów leczonych ultrafiltracją i nie zmieniła się u pacjentów leczonych furosemidem. W obu grupach znacznie spadła masa ciała, ciśnienie w prawym przedsionku i w klinie kapilarnym płuc. Jednakże te zmienne szybko powróciły do wartości wyjściowych w grupie leczonej furosemidem i utrzymywały się u pacjentów leczonych ultrafiltracją (rycina 2).33

istnieją 2 randomizowane kontrolowane badania ultrafiltracji u pacjentów hospitalizowanych z zatorami i niewyrównaną niewydolnością serca. RAPID było studium wykonalności porównującym pojedynczy 8-godzinny cykl obwodowej ultrafiltracji żylnej w ciągu pierwszych 24 godzin od przyjęcia do zwykłej opieki z diuretykami dożylnymi u 40 pacjentów. Badanie to było niewielkie, ale wykazało, że ultrafiltracja w tym badaniu była bezpieczna i skuteczna w porównaniu z diuretykami podawanymi dożylnie.W badaniu UNLOAD, większym badaniu kontrolnym, 200 pacjentów hospitalizowanych z niewyrównaną niewydolnością serca i zatorami było randomizowanych do wczesnej ultrafiltracji w porównaniu do standardowego leczenia diuretykami podawanymi dożylnie. Pacjenci z grupy ultrafiltracji nie otrzymywali leków moczopędnych przez pierwsze 48 godzin hospitalizacji, a ich stan objętości był kontrolowany wyłącznie przez ultrafiltrację. Pacjenci w grupie otrzymującej leczenie standardowe byli leczeni diuretykami podawanymi dożylnie w dawkach nie < 2-krotnie większych niż zwykłe ambulatoryjne dawki diuretyczne podawane dożylnie. u pacjentów poddawanych ultrafiltracji po 48 godzinach stwierdzono znamiennie większy spadek masy ciała w porównaniu z leczeniem standardowym. Ponadto, rehospitalizacje z powodu niewydolności serca po 90 dniach (wcześniej określony drugorzędowy punkt końcowy badania) były znacznie zmniejszone w grupie ultrafiltracji w porównaniu ze standardowym leczeniem (rycina 3).3 nawet po dostosowaniu się do różnic w utracie masy ciała między grupami stosującymi ultrafiltrację a grupami stosującymi standardową opiekę, ultrafiltracja była niezależnie związana z poprawą wyników.48

te randomizowane, kontrolowane badania wykazują, że korzyści kliniczne z ultrafiltracji nie są związane wyłącznie z objętością usuniętego płynu. Większe usuwanie sodu podczas ultrafiltracji (izotoniczna woda w osoczu) w porównaniu z furosemidem (hipotoniczny mocz) wyjaśnia trwałą poprawę masy ciała, wydolności wysiłkowej, ciśnienia napełniania i szybkości rehospitalizacji.

podsumowanie

zachorowalność na niewyrównaną niewydolność serca jest spowodowana przeciążeniem objętościowym, konsekwencją zwiększenia całkowitego stężenia sodu w organizmie. Zabiegi, które nie zmniejszają odpowiednio całkowitej zawartości sodu w organizmie, są nieskuteczne. W rezultacie stosowanie leków moczopędnych do wytwarzania hipotonicznego moczu lub innych środków w celu osiągnięcia celów hemodynamicznych nie doprowadzi do poprawy wyników klinicznych. Ultrafiltracja jest złotym standardem usuwania objętości sodu i jest jedyną interwencją wykazaną w celu poprawy wyników w randomizowanym kontrolowanym badaniu pacjentów hospitalizowanych z niewyrównaną niewydolnością serca. Skuteczność każdej nowej interwencji mającej na celu poprawę wyników w tej populacji pacjentów należy mierzyć za pomocą ultrafiltracji.

Przypisy