Leczenie zespołu pominiętego przedziału ciasnoty

, a powtarzającym się tematem w całej literaturze jest to ,że ” lekarz prowadzący nigdy nie powinien przegapić diagnozy.”Wczesne diagnozowanie i leczenie jest dobrze znanym czynnikiem, który jest integralną częścią optymalnych wyników po ostrym zespole ciasnoty ciasnoty. Niestety, wielu chirurgów, którzy specjalizują się w leczeniu urazów, zobaczy pacjentów, którzy występują z zespołem pominiętego przedziału. U tych pacjentów mogą występować powoli rozwijające się objawy, które utrzymywały się dłużej niż chirurg prowadzący leczenie był świadomy z perspektywy czasu, lub mogą występować u nich zespół wyraźnego pominięcia przedziału ciasnoty. W takich sytuacjach Chirurdzy mają do czynienia z trudnymi decyzjami terapeutycznymi i niewygodnymi rozmowami z pacjentami.

Ulmer przeprowadził metaanalizę badań klinicznych pacjentów z zespołem przedziału i stwierdził, że ” dodatnia wartość predykcyjna wyników klinicznych wynosiła od 11% do 15%, a swoistość i ujemna wartość predykcyjna wynosiły od 97% do 98%. W odpowiedzi na te ustalenia stwierdził, że “cechy kliniczne zespołu przedziału są bardziej przydatne ze względu na ich brak w wykluczeniu diagnozy niż w przypadku ich obecności w potwierdzeniu diagnozy.”Chirurdzy często mogą opierać się na tej prawdzie, gdy podejrzewają, że pacjent jest zagrożony rozwojem zespołu przedziałowego, ale nie w pełni rozwinął ten stan. Możemy bardziej wiarygodnie stwierdzić, że” tego nie ma”, niż możemy powiedzieć”absolutnie tam jest”.

niestety, raporty o zamkniętych roszczeniach udokumentowały przypadki zespołu pominiętego przedziału, w którym chirurg prowadzący wydawał się nieostrożny w usuwaniu nasilających się objawów przedmiotowych i podmiotowych wykazywanych przez pacjenta. Chociaż z pewnością istnieją sytuacje, w których opóźnione rozpoznanie diagnozy może być zrozumiałe, niektóre przypadki po prostu wydają się niewytłumaczalne. Obowiązkiem chirurga prowadzącego leczenie jest przewidywanie ostrego zespołu ciasnoty ciasnoty i reagowanie, gdy występują wyraźne objawy przedmiotowe i podmiotowe. O ‘ Toole et al. wykazano, że nawet dobrze wyszkoleni chirurdzy ortopedyczni w ich centrum urazowym Level I mogą mieć znacząco różne progi w diagnozowaniu zespołu ciasnoty ciasnoty. Uznając, że diagnoza może być niejasna i że opóźnienia w diagnozie mogą wystąpić nawet w dobrych systemach, powinniśmy starać się uczynić tę niefortunną rzeczywistość tak rzadką, jak to możliwe.

niektóre rodzaje złamań mogą ostrzec chirurga, że pacjent jest bardziej narażony na rozwój zespołu przedziału, a chirurg powinien być bardziej świadomy tych czynników u pacjenta, które są trudne do oszacowania. Auld et al. stwierdzono, że złamania przedramienia typu ao / OTA Typu C są bardziej narażone na zespół ciasnoty ciasnoty przedziałów ciasnoty niż złamania typu A lub B. To badanie potwierdza powiedzenie, że kończyny z typami złamań związanych z urazami o wyższej energii (takimi jak rozdrobnione wzory) również podtrzymują zwiększoną energię w komponencie tkanki miękkiej, zwiększając późniejsze ryzyko ostrego zespołu ciasnoty ciasnoty. Stark et al. wykazano, że zwichnięcia złamania płaskowyżu przyśrodkowego kości piszczelowej mają wyższy wskaźnik zespołu ciasnoty ciasnoty piszczelowej niż złamanie płaskowyżu piszczelowego Schatzkera VI. Chirurdzy ortopedyczni powinni zachować szczególną czujność w leczeniu pacjentów z urazami, o których wiadomo, że są związani z zespołem przedziału.

ciekawym wzorem urazu jest zespół przedziału stopy związany z ciężkimi złamaniami kości piętowej. Niektórzy chirurdzy uważają, że leczenie zespołów przedziału stopy może być w rzeczywistości gorsze niż następstwa zespołu. Rosenthal i in. okazało się, że pacjenci z zespołem ciasnoty przedziału w ich serii złamań kości piętowej mieli ” pazur palca, trwałą utratę funkcji, uporczywy ból, zanik mięśni, przykurcz, bolesne brodawki, osłabienie i zaburzenia czucia.”Odkryli, że pacjenci z zespołem przedziału zgłaszali wyniki funkcjonalne, które były znacznie gorsze niż u pacjentów bez zespołu przedziału, a złamania Sandersa III I IV były najbardziej prawdopodobne w rozwoju zespołu przedziału. Ból związany ze złamaniami kości piętowej może być ciężki, a chirurg powinien mieć świadomość, że w takich sytuacjach może wystąpić zespół ciasnoty ciasnoty. Chirurg powinien poinformować pacjenta i jego rodzinę o ryzyku i korzyściach związanych z powięziotomią, aby mogli podjąć świadomą decyzję dotyczącą leczenia.

zwiększony nacisk na badanie palpacyjne w przedziale jest słabą i niespójną metodą diagnozowania zespołu ciasnoty ciasnoty, ale ta manifestacja może być jednym z niewielu wskaźników klinicznych pozostawionych u pacjenta bez czucia lub niekomunikatywnego. Shuler i Dietz zbadali dokładność zdolności rezydenta chirurgii ortopedycznej do oszacowania ciśnienia w przedziale poprzez palpację dotkniętych kończyn. Stwierdzono, że dodatnia wartość prognostyczna wynosiła 70%, a ujemna 63%. Chociaż palpacja kończyny i szacowanie ciśnienia nie jest idealną metodą diagnozowania zespołu ciasnoty ciasnoty, są sytuacje, w których ten znak może być najlepszy, jaki mamy. Garner i in. zasugerowali, że seryjne badania jędrności przedziałów mogą być bardziej wrażliwe w ocenie zespołu przedziałów i opowiadali się za tym, że może to być przydatny test w pewnych sytuacjach.

postępy technologiczne nie dostarczyły innowacyjnych i niezawodnych metod wykrywania ostrego zespołu przedziału. Shadgan stwierdził, że badania serologiczne są nieskuteczne w diagnostyce tego schorzenia. Stwierdzono, że kinaza kreatyniny, mioglobina i białko wiążące kwasy tłuszczowe są podwyższone u pacjentów z urazami, a także u pacjentów z ostrym zespołem ciasnoty ciasnoty, a testy te są niewrażliwe w tym zakresie. Wieck i in. przeanalizowano zdolność sondy polarograficznej do wykrywania zespołu ciasnoty ciasnoty poprzez pomiar różnic w ciśnieniu częściowym tlenu w modelu zwierzęcym, ale nie badano tego u ludzi. Technologia ta może mieć zastosowanie kliniczne w przyszłości.

chociaż większość chirurgów urazowych ortopedów zgadza się, że rozpoznanie ostrego zespołu przedziałowego powinno opierać się na obrazie klinicznym pacjenta, zastosowanie pomiarów ciśnienia wewnątrzkomórkowego może być przydatne w ocenie pacjenta nieczułego lub tępego. Collinge et al. przeprowadził badanie Stowarzyszenia urazów ortopedycznych i stwierdził, że twierdzenia te są powszechnie akceptowane. Ciśnienie wewnątrzczaszkowe można uznać za część oceny zespołu przedziałowego, ale pomiary te nie powinny być samodzielne jako jedyny punkt decyzyjny przy podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia. Pomiary ciśnienia wewnątrzpodziałowego są często zbędne u obudzonego i czujnego pacjenta, ale mogą dostarczyć cennych informacji u pacjentów, którzy nie mogą ocenić swojego bólu i aktywnie współdziałać z chirurgiem w podejmowaniu decyzji.

cewniki ciśnieniowe zapewniające stały pomiar ciśnienia w przedziale okazały się nieskuteczne w dokładnym diagnozowaniu ostrego zespołu ciasnoty przedziału. Harris et al. stwierdzono, że u 18% pacjentów z cewnikami zamieszkującymi cewniki odnotowano Δp poniżej 30 mm Hg. Żaden z tych pacjentów nigdy nie wykazywał zespołu przedziału i żaden z nich nie miał fasciotomii. Ogólna częstość występowania ostrego zespołu przedziałowego w ich badaniu wynosiła 2,5%, A wykonanie fasciotomii opartej wyłącznie na zgłoszonych pomiarach podwyższonego ciśnienia byłoby przeciwwskazane. Podobnie, Prayson et al. w badaniu stwierdzono, że u 84% pacjentów pomiar Δp był mniejszy niż 30 mm Hg, a u 58% pacjentów przynajmniej jeden pomiar był mniejszy niż 20 mm Hg. Żaden z pacjentów w ich badaniu nie rozwinął zespołu przedziałowego. Ho i in. zmierzył ciśnienie we wszystkich czterech przedziałach Nogi na początku operacji i bezpośrednio po rozwierceniu piszczeli. Okazało się, że 23% pacjentów miało ΔP < 30 mmHg, jednak żaden z nich nigdy nie wykazywał klinicznych objawów zespołu przedziału i nie wymagał fasciotomii.

zdarzają się sytuacje, w których chirurg może przyjąć przeniesionego pacjenta, u którego rozwinął się zespół oddziału podczas transportu lub nadal pod opieką lekarza prowadzącego. Może to być bardzo trudne, ponieważ chirurg często nie ma dobrych informacji na temat, kiedy zespół ciasnoty ciasnoty i jak daleko wzdłuż pacjenta był w aktualnym stanie. Jest to szczególnie trudne w przypadku pacjenta niekomunikatywnego lub niewrażliwego. Chirurg ma dylemat przewidywania przyszłości bez korzyści z istotnych informacji o tym, co się stało. W takich sytuacjach najważniejsze jest, aby chirurg dokładnie komunikował się z pacjentem i rodziną w zakresie problemów i ryzyka związanego z wszystkimi ścieżkami decyzyjnymi.

wymagana jest ciągła czujność, ponieważ rozpoznanie rozwijającego się zespołu przedziału ma kluczowe znaczenie dla wykonania fasciotomii w akceptowalnym czasie. W dobie ograniczeń czasu pracy mieszkańców i rosnącej liczby dostawców usług średniego szczebla zrozumiałe jest, w jaki sposób błędy komunikacyjne mogą zwiększyć prawdopodobieństwo przedwczesnego zdiagnozowania zespołu separacyjnego. Garner i in. opisz algorytm, który może poprawić komunikację w zespołach terapeutycznych, zmniejszając w ten sposób ryzyko braku zespołu ciasnoty ciasnoty. Ich pierwszym krokiem było zidentyfikowanie pacjentów “zagrożonych” i upewnienie się, że wszyscy członkowie zespołu terapeutycznego są świadomi problemu zespołu przedziału. Drugi krok polegał na tym, że dyżurny rezydent lub świadczeniodawca średniego szczebla przeprowadzał co 2-4 godziny kontrolę przedziału pacjenta, a osoba ta miała za zadanie przekazać wyniki zespołowi. “Kontrola przedziału” składała się z subiektywnej oceny bólu, przeglądu wymagań przeciwbólowych od ostatniej kontroli i oceny wypełnienia przedziału poprzez palpację, bierne rozciągnięcie mięśni oraz pełne badanie neurologiczne i pulsacyjne.

leczenie

problemy prawne

Krótki opis