LMWH w żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej (badanie zakrzepowe)
wrzesień 20, 2018
LMWH in cancer-Related VTE (CLOT Study)
Tło: żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (VTE) występuje często u pacjentów z rakiem. Leczenie w tej grupie wiąże się z szeregiem wyzwań, w tym wyższym wskaźnikiem nawrotów zakrzepicy i większym ryzykiem krwawienia. Standardową terapią w 2018 r.zarówno objawowej, jak i bezobjawowej VTE jest heparyna o niskiej masie cząsteczkowej (LMWH) oparta na tym badaniu. Przed 2003 r. pacjenci byli leczeni warfaryną po połączeniu z niefrakcjonowaną lub LMWH. Takie podejście wymaga częstego monitorowania ze względu na nieprzewidywalne poziomy przeciwzakrzepowe związane z interakcjami z lekami, niedożywieniem i wymiotami. Z powodu tych problemów leczenie samym LMWH może być zarówno bardziej skuteczne, jak i preferowane przez pacjentów.
artykuł: Lee AYY et al. Heparyna niskocząsteczkowa w porównaniu z kumaryną w zapobieganiu nawracającej żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej u pacjentów z chorobą nowotworową. NEJM 2003; 349 (2): 146-53. PMID: 12853587
: Jaki jest odsetek nawracających ŻChZZ u pacjentów z rakiem leczonych dalteparyną (LMWH) w porównaniu z doustnym antagonistą witaminy K (warfaryną lub acenokumarolem)?
populacja: dorośli pacjenci z czynnym nowotworem (rozpoznanie w ciągu 6 miesięcy, leczenie w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub rak nawracający lub z przerzutami) i nowo rozpoznaną żylną żylną (objawowa proksymalna (z wyłączeniem żył łydkowych) ZŻG lub ZP lub obie)
wyniki:
- pierwotne: obiektywnie udokumentowane, objawowe nawracające ŻChZZ w ciągu 6 miesięcy
- wtórne: Klinicznie jawne krwawienie (zarówno duże krwawienie, jak i jakiekolwiek krwawienie)
interwencja: dalteparyna 200 J. M./kg (Maks. 18 000 j. m.) co 24 X 1 miesiąc następnie z 75-83% pełnej dawki x 5 miesięcy
Kontrola: dalteparyna 200 J.M./kg (Maks. 18 000 J. M.) co 24 razem z warfaryną lub acenokumarolem (antagonista witaminy K). Dalteparyna została przerwana po co najmniej 5 dniach i raz INR > 2,0 przez dwa kolejne dni
projekt: randomizowane, otwarte badanie
wykluczone: Pacjenci z rakiem podstawnokomórkowym lub płaskonabłonkowym, masa ciała < 40 kg, ocena skuteczności ECOG 3 lub 4, otrzymywali heparynę przez ponad 48 godzin, przyjmowali już doustne leki przeciwzakrzepowe, ciężkie krwawienie w ciągu ostatnich 2 tygodni, liczba płytek krwi < 75 000, przeciwwskazanie do stosowania heparyny, przeciwwskazanie do stosowania środka kontrastowego, stężenie kreatyniny > trzykrotnie powyżej górnej granicy, ciąża lub nie mogli powrócić do obserwacji.
Wyniki Podstawowe:
- 1303 początkowo pacjenci spełniali kryteria włączenia
- 439 pacjentów spełniało jedno lub więcej kryteriów wykluczenia
- 864 pacjentów ostatecznie spełniało kryteria włączenia, a 676 udzieliło pisemnej zgody
- 676 pacjenci randomizowani
- dalteparyna: N = 338
- doustne leki przeciwzakrzepowe: n = 338
- 2 pacjentów z każdego ramienia wykluczonych po randomizacji z powodu braku kwalifikującej się żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
krytyczne ustalenia:
mocne strony:
- zadaje ważne klinicznie, skoncentrowane na pacjencie pytanie
- wieloośrodkowe, międzynarodowe badanie, które zwiększa zewnętrzną Ważność
- Solidna obserwacja z rozmowami telefonicznymi co dwa tygodnie oraz obserwowana w klinice po tygodniu, jednym, trzech i sześciu miesiącach od randomizacji
- charakterystyka wyjściowa była podobna w grupach
- nawracające ŻChZZ musiały zostać obiektywnie udokumentowane
ograniczenia:
- proces randomizacji nie był wyszczególniony w manuskrypcie
- niejasne jest, czy pacjenci byli włączani kolejno, czy nie
- dostawcy i pacjenci nie byli zaślepieni na ramieniu leczenia, które może wprowadzać uprzedzenia
- firma farmaceutyczna sfinansowała badanie, ale nie jest jasne z manuskryptu, w jaki sposób byli zaangażowani w proces projektowania lub podejmowania decyzji
dyskusja:
- 20/53 żylna zakrzepica żył głębokich w grupie przyjmującej doustne leki przeciwzakrzepowe wystąpiła, gdy INR pacjenta wynosił < 2.0 wykazując zarówno znaczenie odpowiedniego działania przeciwzakrzepowego, jak i trudności z utrzymaniem się w zakresie terapeutycznym
- początkowo wydaje się, że przyjmowanie doustnego leku przeciwzakrzepowego byłoby lepsze niż zastrzyki, ale zgodność z przepisami nie była gorsza w grupie LMWH. Prawdopodobnie odzwierciedla to niedogodności związane z częstymi testami, zmianami w diecie itp. z antagonistami witaminy K
autorzy wnioski:”U pacjentów z rakiem i ostrą żylną chorobą zakrzepowo-zatorową dalteparyna była skuteczniejsza niż doustne leki przeciwzakrzepowe w zmniejszaniu ryzyka nawracającej choroby zakrzepowo-zatorowej bez zwiększania ryzyka krwawienia.”
nasze wnioski: zgadzamy się z wnioskami autorów. Dalteparyna wydaje się być co najmniej tak samo dobra i prawdopodobnie lepsza niż doustni antagoniści witaminy K w zapobieganiu nawrotowym żylnym zapaleniu żył u pacjentów z czynnym rakiem. Jaśniejsza metodologia i oślepianie uczyniłyby to badanie silniejszym.
potencjalny wpływ na obecną praktykę: w tym przypadku wpływ jest już wyraźny. Badanie skrzepu doprowadziło do zmiany paradygmatu w leczeniu ŻChZZ związanych z rakiem. Standardową praktyką w ostatnim dziesięcioleciu było leczenie LMWH, choć obecnie zmienia się to wraz z pojawieniem się NOACs.
podsumowanie kliniczne: LMWH, takie jak dalteparyna, należy rozważyć leczenie pierwszego rzutu w żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej związanej z rakiem.
- Heparyna niskocząsteczkowa w porównaniu z kumaryną w zapobieganiu nawracającej żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej u pacjentów z chorobą nowotworową. NEJM 2003; 349 (2): 146-53. PMID: 12853587
Post Zrecenzowany przez: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @ srrezaie)
- Bio
- najnowsze posty
Anand Swaminathan
najnowsze posty Anand Swaminathan (Zobacz wszystkie)
- REBEL Core Cast 52.0-zwlekanie-24 marca 2021
- Be Heard In a Respirator Mask-20 marca 2021
- the DEVT + SKIP Trials: czy tromboliza układowa przed leczeniem wewnątrznaczyniowym poprawia wyniki w udarach okluzji dużych naczyń? – Marzec 18, 2021
