Migrena w czasie ciąży

wprowadzenie

migrena występuje częściej u kobiet, zwłaszcza w latach rozrodczych,1 stanowi wyzwanie kliniczne polegające na równoważeniu ryzyka i korzyści leczenia migreny z potencjalnym ryzykiem dla płodności i potomstwa u kobiet w wieku rozrodczym. Dla tych, którzy planują ciążę, wizyta w biurze z wyprzedzeniem może złagodzić obawy dotyczące stosowania leków w leczeniu migreny w czasie ciąży. Podczas tej wizyty można stworzyć zindywidualizowany plan leczenia migreny do stosowania w ciąży, który może złagodzić stres związany z leczeniem.

wpływ ciąży na migrenę

migrenowe bóle głowy często ulegają poprawie w czasie ciąży, ale wiadomo również, że nasilają się lub zaczynają w czasie ciąży.2,3 związek między migreną a żeńskimi hormonami płciowymi, estrogenem i progesteronem, występuje w migrenie menstruacyjnej i migrenie w ciąży.3 prawie połowa kobiet z migreną ma poprawę w pierwszym trymestrze (46.8%), a poprawa ta znacznie wzrasta w drugim (83%) i trzecim (87,2%) trymestrze ciąży.4 liczba kobiet z całkowitą remisją w pierwszym trymestrze ciąży jest niska (10,6%); jednakże wskaźnik całkowitej remisji znacząco wzrasta wraz z postępem ciąży (78,7% w trzecim trymestrze ciąży).Migrena z aurą jest mniej prawdopodobne, aby poprawić lub ustąpić w porównaniu z migreną bez aury.5 w badaniu z udziałem kobiet w ciąży z migreną menstruacyjną, uczestnicy zgłaszali zwiększoną intensywność bólu głowy, ale nie częstość we wczesnym okresie ciąży (tydzień 7), w porównaniu z kobietami w ciąży, u których migreny nie były miesiączkami.Niezależnie od tego, czy migreny kobiet były menstruacyjne, czy nie, intensywność bólu głowy zmniejszyła się w drugiej połowie ciąży, podobnie jak częstotliwość stosowania leków przeciwbólowych.

migrena sama w sobie może być potencjalnym teratogenem. Retrospektywne badanie wykazało, że kobiety leczone z powodu ostrej migreny miały wyższe wskaźniki przedwczesnego porodu, stanu przedrzucawkowego i niskiej wagi urodzeniowej.Nowsze prospektywne badanie obserwacyjne nie wykazało jednak działania teratogennego samej migreny.8

Zasady znakowania ciąży

rozwarstwienie ryzyka interwencji farmakologicznej jest ważne, ponieważ 70% kobiet w ciąży zgłasza przyjmowanie co najmniej 1 leku na receptę.9 W 2015 r. Food and Drug Administration (FDA) wdrożyła zasadę etykietowania ciąży i laktacji, usuwając wcześniej używane kody literowe dla stratyfikacji ryzyka ciąży w zamian za narracyjne podsumowanie. Niniejsze streszczenie zawiera wszelkie dostępne dane dotyczące ryzyka dla ludzi, zwierząt i farmakologii. Nowy system eliminuje to, co niektórzy uważali za zbyt uproszczony system ryzyka ciąży, który nie wyszczególniał aktualnych danych dostępnych na temat każdego środka farmakologicznego. Dzięki nowemu systemowi etykietowania lekarze nie mogą polegać na z góry określonej kategorii ryzyka, ale muszą przejrzeć aktualne dane i podjąć świadomą decyzję w każdym indywidualnym przypadku. Brak znormalizowanej oceny ryzyka jest zarówno siłą, jak i słabością tej aktualizacji, wymagającej indywidualnego przeglądu każdego leku dla konkretnej osoby.10

leczenie zapobiegawcze w ciąży

podejścia behawioralne

najlepiej rozpocząć niefarmakologiczne zmiany behawioralne, o których wiadomo, że zmniejszają częstotliwość i nasilenie migreny przed ciążą, aby uczyły się zachowań. Podejścia te obejmują terapię relaksacyjną, biofeedback i behawioralną modyfikację snu, z których ostatnia może przywrócić przewlekłe migreny do epizodycznych.11,12 chociaż metody te są realnymi opcjami leczenia pierwszego rzutu dla niektórych kobiet w ciąży lub osób rozważających ciążę, mogą one nie być wystarczające dla innych. W przypadku kobiet z wysoką częstością migreny lub znacznym upośledzeniem spowodowanym migreną należy rozważyć ryzyko środków farmakologicznych wobec konsekwencji zdrowotnych nieleczonej migreny, która może negatywnie wpływać zarówno na matkę, jak i płód. Nieleczona migrena może prowadzić do słabego spożycia doustnego, co powoduje nieodpowiednie odżywianie i odwodnienie oprócz braku snu, zwiększonego stresu i depresji.13

witaminy i minerały

suplementy i witaminy w zapobieganiu migrenie mogą być opcją dla kobiet, które chcą alternatywy dla środków farmakologicznych w czasie ciąży. Dożylnie magnezu, jednak teraz ma ostrzeżenie przed użyciem w ciąży z powodu obaw, że przedłużone Wysokie dawki dożylnie siarczanu magnezu może powodować płodu niski poziom wapnia i nieprawidłowości kości.Doustnie magnez nie ma związku z działaniem teratogennym i prawdopodobnie można go uznać za opcję zapobiegawczą.Ryboflawina i koenzym Q10 (CoQ10) wykazują pewną skuteczność w zapobieganiu migrenie w ograniczonych badaniach dotyczących ciąży; wiadomo, że nie są one związane z niepożądanymi wynikami ciąży. Ryboflawina może być korzystna w zmniejszaniu ryzyka hematologicznego (np. niedokrwistość w czasie ciąży), a CoQ10 może zmniejszać ryzyko stanu przedrzucawkowego.Ryboflawina i CoQ10 mogą być skuteczne w zapobieganiu migrenie w ciąży.

doustne środki farmakologiczne

niedawne badanie kohortowe oceniające wyniki dzieci urodzonych przez matki, które stosowały beta-adrenolityki w czasie ciąży nie wykazało zwiększonego ryzyka wad wrodzonych.Wcześniejsze badanie kohortowe wykazało jednak związek między beta-blokerami a ograniczeniem wzrostu płodu, przedwczesnym porodem i śmiertelnością okołoporodową. Stosowanie beta-adrenolityków w zapobieganiu migrenie w ciąży może wymagać ścisłego monitorowania wzrostu płodu.

leki przeciwdrgawkowe walproinian i topiramat nie są bezpieczne w ciąży. Walproinian jest znanym teratogenem, który może powodować wady cewy nerwowej i zaburzenia neurorozwojowe.Topiramat wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozszczepienia podniebienia.U kobiet w ciąży należy unikać stosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE) i antagonistów receptora angiotensyny II (ARB) ze względu na zwiększone ryzyko poronień, wady rozwojowe nerek i płuc oraz małowodzie.

brak danych dotyczących wyników leczenia dzieci urodzonych przez matki, które w okresie ciąży stosowały trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TCA) lub selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny (SNRI). Metaanaliza badań dotyczących ekspozycji na wenlafaksynę i duloksetynę podczas ciąży nie wykazała zwiększonego ryzyka wad rozwojowych płodu. Zgłaszano związek między stosowaniem TCA a wadami rozwojowymi płodu, ale nie jest on spójny we wszystkich badaniach.

przeciwciała monoklonalne

nowe przeciwciała monoklonalne blokujące peptyd związany z genem kalcytoniny (CGRP) zatwierdzone do zapobiegania migrenie nie były testowane w czasie ciąży. Chociaż wiadomo, że MAB przenikają przez łożysko, podawanie dawek ponadterapeutycznych nie powodowało niepożądanych efektów u płodu w modelach zwierzęcych.24-26 wyrażone w tętnicach owalnych kobiet w ciąży, CGRP odgrywa rolę w regulacji naczyń, 27 i istnieje obawa przed rzucawką, ponieważ ogólnoustrojowe poziomy CGRP były niższe u osób z rzucawką w porównaniu z osobami z normotensyjnym ciśnieniem.Nie wiadomo, czy jest to przyczyna czy skutek; jednakże, biorąc pod uwagę rolę CGRP i stan naczyń ciążowych, unikalibyśmy stosowania tych środków w czasie ciąży do czasu przeprowadzenia dalszych badań. Dostawcy powinni wziąć pod uwagę, że leki te mają miesięczny okres półtrwania. W naszej praktyce zalecamy przerwanie leczenia co najmniej 5 miesięcy przed poczęciem.

OnabotulinumtoxinA

badania na zwierzętach wzbudziły początkowo obawy dotyczące teratogenności preparatu onabotulinumtoxinA. Te badania na zwierzętach występowały jednak po podaniu większych dawek niż te stosowane w zapobieganiu migrenie.Uważa się, że onabotulinumtoxina o masie 150 kDa jest zbyt duża, aby przechodzić przez łożysko; badania innych czynników wykazały, że cząsteczki większe niż 500 Da przechodzą przez łożysko tylko niekompletnie.30,31 w przypadku kobiet w ciąży z jadem kiełbasianym o działaniu ogólnoustrojowym występowały zaburzenia czynności układu oddechowego, ale przebieg ciąży był prawidłowy. Pojedyncza kobieta z zatruciem jadem kiełbasianym rozwinęła paraliż zależny od respiratora, ale jej płód nadal miał widoczne ruchy i został dostarczony bez dowodów zatrucia jadem kiełbasianym.Retrospektywny przegląd 232 kobiet narażonych na działanie onabotulinumtoxiny 3 miesiące przed lub w czasie ciąży nie wykazał zwiększonej częstości występowania nieprawidłowości płodu. Spośród 137 przypadków, w których podano informacje o dawce, 45,2% było narażonych na działanie 100 jednostek lub więcej.W raporcie kobiety, która otrzymała onabotulinumtoxinA na migreny podczas 18 tygodnia ciąży, nastąpiło całkowite ustąpienie migreny, a jej dziecko urodziło się bez wad wrodzonych i miało typowy rozwój w ciągu 6,5 roku obserwacji.Zaleca się, aby lekarze rozważający stosowanie onabotulinumtoxinA w zapobiegawczym leczeniu przewlekłej migreny w czasie ciąży omówili dostępną literaturę i ryzyko w stosunku do korzyści z pacjentem i w porozumieniu z kolegami z medycyny matczyno-płodowej.

leczenie poronne w ciąży

leczenie farmakologiczne

Paracetamol jest powszechnie stosowany jako środek poronny w migrenie i jest uważany za Bezpieczny we wszystkich trymestrach ciąży. Stosowanie acetominofenu jest zgłaszane przez 65% kobiet w ciąży.35 było pewne obawy dotyczące związku między stosowaniem paracetamolu w czasie ciąży i efektów neurorozwoju (np. zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi) u dzieci z ekspozycją na macicę trwającą dłużej niż 28 dni .Jednakże Europejska Agencja Leków uznała dane dotyczące tego związku za niewystarczające.

niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), chociaż powszechnie stosowane w leczeniu migreny, mają ograniczone zastosowanie w ciąży. Jako inhibitory syntetazy prostaglandyn, NLPZ mogą wpływać na rozwój płodu w sposób specyficzny dla trymestru.Niektóre badania wykazały, że stosowanie NLPZ w pierwszym trymestrze ciąży prowadzi do wrodzonych wad rozwojowych i poronień.Jednak w nowszym badaniu oceniającym teratogenność NLPZ w pierwszym trymestrze ciąży nie stwierdzono istotnego ryzyka embrionalnego u kobiet narażonych na NLPZ w porównaniu z kobietami, które nie były narażone.W trzecim trymestrze ciąży należy unikać stosowania NLPZ ze względu na znane ryzyko przedwczesnego zamknięcia przewodu tętniczego i innych niepożądanych skutków dla płodu.

metoklopramid jest preferowanym lekiem przeciwwymiotnym w czasie ciąży o ustalonym bezpieczeństwie w leczeniu hyperemesis gravidarum.Połączenie difenhydraminy podawanej pozajelitowo i metoklopramidu jest skutecznym środkiem poronnym migreny, gdy paracetamol nie jest wystarczający.43

tryptany są podstawą leczenia poronnego u osób z migreną. W prospektywnym badaniu obserwacyjnym dotyczącym stosowania preparatu triptan u kobiet w ciąży nie stwierdzono zwiększonego ryzyka wystąpienia wad wrodzonych, poronień samoistnych, przerwanych z wyboru ciąż lub porodu przedwczesnego.8 w tym badaniu większość kobiet była narażona na działanie tryptanu w pierwszym trymestrze (75,2%). U kobiet narażonych na działanie tryptanów obserwowano wyższy wskaźnik odkrztuszania łożyska, ale nie było to statystycznie istotne. Sumatryptan jest najlepiej przebadanym i tym samym preferowanym wyborem w ciąży. Ponieważ nie ma wystarczających danych na temat wyników płodu po ekspozycji na eletryptan lub frowatryptan, aby wyciągnąć wnioski, zaleca się badanie ultrasonograficzne płodu u kobiet narażonych na mniej dobrze zbadane tryptany w pierwszym trymestrze ciąży.Pochodne ergotaminy są przeciwwskazane w ciąży, ponieważ przyspieszają skurcz macicy, powodując zwiększone ryzyko poronienia i są związane z wadami cewy nerwowej.44

bloki nerwowe

bloki nerwów potylicznych i trójdzielnych obwodowych (PNBs) (patrz metody leczenia zaburzeń bólów głowy w tym wydaniu) mogą być stosowane w ciąży w leczeniu migreny, a my często stosujemy je w naszej klinice. W serii przypadków kobiet leczonych PNB z powodu stanu migrenowego lub krótkotrwałej profilaktyki migrenowej w czasie ciąży, u większości pacjentek natychmiast po 24-godzinnym łagodzeniu bólu i nie zgłoszono żadnych działań niepożądanych związanych z PNB u matki lub płodu. Były 2 osoby, które nie doświadczyły żadnej ulgi w bólu głowy z blok nerwów; oba ostatecznie stwierdzono stan przedrzucawkowy.Konsensus ekspertów zaleca stosowanie lidokainy w blokach nerwowych w ciąży i unikanie bupiwakainy, która przenika przez łożysko.Dodanie steroidów nie ma dowodów na poprawę skuteczności w migrenie i zwiększa ryzyko przyspieszenia rozwoju płodu w płucach.46,47

Neuromodulacja

Istnieją 3 urządzenia do neuromodulacji z zatwierdzeniem FDA do stosowania w migrenie (patrz terapie Neuromodulacyjne na ból głowy w tym wydaniu). Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna z jednym impulsem i stymulacja nerwów nadoczodołowych są zatwierdzone zarówno do leczenia zapobiegawczego, jak i aborcyjnego, a nieinwazyjna stymulacja nerwu błędnego jest zatwierdzona do leczenia aborcyjnego. Chociaż nie ma specyficznych ocen tych urządzeń u kobiet w ciąży, nie zaobserwowano wad rozwojowych płodu ani wad wrodzonych w badaniach na zwierzętach, badaniach prowadzonych po wprowadzeniu produktu do obrotu lub badaniach otwartych.48-50

względy praktyczne

rozsądnie jest, aby dostawcy opracowali plan poradnictwa i leczenia migreny w czasie ciąży. W naszej praktyce dostawcy współpracowali w celu opracowania preferowanego planu stopniowego leczenia migreny od badań poczęcia do każdego trymestru ciąży. Plan ten waży skuteczność i pilność leczenia migreny z możliwymi niekorzystnymi skutkami dla płodu. Wszelkie plany poczęcia są adresowane podczas nowej wizyty pacjenta i poradnictwo jest podane do konkretnego follow-up co najmniej 6 miesięcy przed próbą poczęcia.

podczas wizyty wstępnej omówiono plany przerwania leczenia zapobiegawczego przed poczęciem i przeanalizowano analizę ryzyka / korzyści. Przerwanie leczenia profilaktycznego może znacznie zwiększyć niepełnosprawność związaną z migreną, dlatego zachęca się osoby do ścisłej współpracy z położnikiem w celu aktywnego rozwiązywania problemów związanych z płodnością i doradzania w celu optymalizacji modyfikacji stylu życia, w tym ćwiczeń sercowo-naczyniowych i higieny snu. Omówiono interwencje niemedyczne, w tym prenatalną jogę, biofeedback i akupunkturę. Podczas wizyty poradni prenatalnej omawiane są możliwości leczenia ostrego podczas badań poczęcia i ciąży. Dla kobiet, które używają śledzenia owulacji, zachęcamy do stosowania standardowego leczenia migreny w ostrych atakach od miesiączki do owulacji. Po owulacji leczenie pierwszego rzutu jest paracetamolem, który jest kontynuowany w przypadku zajścia w ciążę. Oprócz paracetamolu, nasz preferowany schemat aborcji obejmuje kofeinę, difenhydraminę i / lub metoklopramid, a następnie sumatryptan. Urządzenia neuromodulacyjne są często omawiane przed poczęciem i zaleca się badanie, aby sprawdzić, czy byłaby to skuteczna opcja leczenia. Wszystkie decyzje dotyczące leczenia są podejmowane w połączeniu z omówieniem dostępnych danych dotyczących stosowania każdego leku w ciąży.

jeśli konieczne jest rozpoczęcie leczenia zapobiegawczego w czasie ciąży, ciężkość choroby jest ważona w stosunku do trymestru ciąży. W pierwszym trymestrze leczenia preferowanym leczeniem jest blok nerwów lidokainy co 2 do 4 tygodni. Opcje profilaktyczne drugiego rzutu obejmują propranolol lub amitryptylinę i są często inicjowane we współpracy z medycyną matczyno-płodową. W przypadku osób z przewlekłą migreną, które miały poprawę terapeutyczną za pomocą onabotulinumtoxinA, ale nie reagują na bloki nerwowe, w zależności od przypadku i w porozumieniu z medycyną płodową matki, ponownie uruchomimy toksyny. Jest to często preferowane w stosunku do leczenia doustnymi środkami zapobiegawczymi wypróbowanymi przed ciążą bez korzyści lub z nieznośnymi skutkami ubocznymi.

wniosek

migrena występuje często u kobiet w wieku rozrodczym. Standardowe metody leczenia migreny mogą stanowić zagrożenie dla rozwijającego się płodu. W celu optymalizacji leczenia migreny w czasie ciąży należy zachęcać do wizyt przed poczęciem przed próbami poczęcia. Wizyty te mogą złagodzić stres poczęcia u kobiet z migreną i mogą przeglądać ważne informacje na temat bezpiecznych możliwości leczenia.