nieskuteczne leczenie ziarniniaka Cheilitis doustnym metotreksatem

Streszczenie

ziarniniak Cheilitis (CG) jest rzadkim idiopatycznym stanem z bezbolesnym obrzękiem warg, charakteryzującym się nie martwiczym zapaleniem ziarniniakowym przy braku innych możliwych do zidentyfikowania przyczyn, takich jak choroba Leśniowskiego-Crohna, sarkoidoza, reakcja ciała obcego lub zakażenie. CG może poprzedzać wystąpienie choroby Leśniowskiego-Crohna po długotrwałej obserwacji. Spontaniczna remisja CG rzadko występuje. Do tej pory, biorąc pod uwagę rzadkość CG, nie ma złotego standardu leczenia. Zalecane zabiegi są poparte małymi badaniami, opisami przypadków/seriami i opiniami ekspertów. Glikokortykosteroidy są terapią pierwszego rzutu w ostrych stadiach choroby; jednak często występuje nawrót. Wcześniej metotreksat (MTX) wykazywał korzystny wpływ na obrzęk twarzy w przypadku CG z towarzyszącą chorobą Leśniowskiego-Crohna. Przedstawiamy pacjenta z CG bez choroby Leśniowskiego-Crohna. Był leczony doustnym MTX w połączeniu z iniekcją kortykosteroidu dooponowego po jednej stronie wargi. Po wstrzyknięciu wykazano poprawę, podczas gdy obrzęk warg w obszarze nieinfekowanym pozostał niezmieniony po 3 miesiącach leczenia. Dlatego CG jest oporny na leczenie MTX z naszego doświadczenia. Konieczne są dalsze badania dotyczące optymalnej dawki MTX.

© 2019 Autor(ów). Opublikowane przez S. Karger AG, Basel

wprowadzenie

cheilitis granulomatosa (CG) jest rzadkim idiopatycznym nawracającym lub uporczywym bezbolesnym obrzękiem jednej lub obu warg. Wyniki histopatologiczne charakteryzują się nie nekrotyzującym zapaleniem ziarniniakowym przy braku innych możliwych do zidentyfikowania przyczyn, które należy wykluczyć przed rozpoznaniem CG, takich jak choroba Leśniowskiego-Crohna, sarkoidoza, reakcja ciała obcego lub zakażenie . Głównym celem leczenia GC jest skorygowanie wyniku kosmetycznego dla osób zainteresowanych sobą. Niestety, nie ma standardowego schematu leczenia CG. W związku z tym zarządzanie CG pozostaje wyzwaniem.

Prezentacja przypadku

wcześniej zdrowy 26-letni Azjata stopniowo rozwijał rozproszony bezbolesny obrzęk górnej wargi przez 1 rok. Początkowo objaw miał tendencję do woskowania i zanikania. Zauważył, że objaw został zaostrzony przez palenie tytoniu, picie alkoholu i jedzenie gorących i pikantnych potraw. Obrzęk utrzymywał się w ciągu ostatnich 3 miesięcy. Nie miał gorączki, obrzęku twarzy, porażenia twarzy, zmiany wewnątrzustnej ani zmiany narządów płciowych. Zaprzeczył również wszelkim objawom żołądkowo-jelitowym (takim jak dyskomfort w jamie brzusznej, zmiana nawyku jelit, hematochezia lub melena) lub innym objawom specyficznym dla narządów. Zaprzeczył miejscowej procedurze wargowej, zastrzykowi wargowemu lub urazowej historii obrzęku naczynioruchowego, anafilaksji, a wcześniejsza alergia na leki była również nieobecna. Był leczony doustnym prednizolonem 15 mg / dobę przez 14 dni bez poprawy klinicznej.

badanie fizykalne ujawniło miejscowy obrzęk górnej wargi o czerwonawo-różowym kolorze, gładkiej powierzchni i twardej konsystencji (rys. 1). Inne objawy ogólnoustrojowe były nijakie. Nie stwierdzono porażenia twarzy, obrzęku dziąseł, owrzodzenia ani pęknięcia języka.

biopsja skin punch, wykonywana na górnej wardze, ujawniła przewlekłe zapalenie ziarniniakowe z wielojądrzastymi komórkami olbrzymimi w całej skórze właściwej. W sekcji nie wykryto ciał obcych (rys. 2). Wyniki badań laboratoryjnych dotyczących morfologii krwi, testu czynności wątroby, RTG klatki piersiowej i badania kału mieściły się w granicach normy. Dlatego rozpoznanie CG postawiono na podstawie wyników badań klinicznych i histologicznych.

podawano mu dożylnie acetonid triamcynolonu w dawce 10 mg / mL po lewej stronie górnej wargi co 2 tygodnie, razem z metotreksatem doustnym (MTX) w dawce 10 mg raz w tygodniu i kwasem foliowym w dawce 5 mg raz na dobę. Podczas 3-miesięcznej obserwacji obrzęk lewej górnej wargi był znacznie zmniejszony, podczas gdy nieleczona prawa strona pozostała niezmieniona (ryc. 3). Później co 2 tygodnie podawano mu dożylnie acetonid triamcynolonu w dawce 10 mg/mL w prawą stronę górnej wargi. Po 5 miesiącach obserwacji obrzęk po obu stronach górnej wargi uległ poprawie (rys. 4).

dyskusja

zgłaszamy przypadek zdiagnozowany jako CG, Podtyp ziarniniakowatości orofacial. Ten podmiot kliniczny składał się z obrzęku twarzy i jamy ustnej, który był nie nekrotyzującym zapaleniem ziarniniakowym przy braku chorób ogólnoustrojowych, takich jak choroba Leśniowskiego-Crohna i sarkoidoza . Gdy Triada obrzęku wargi, paraliż nerwu twarzowego i pęknięty język jest kompletny, określa się go jako zespół Melkerssona-Rosenthala (MRS)

etiologia CG nie została dobrze ustalona; zaproponowano jednak kilka wyjaśnień-w tym predyspozycje genetyczne i narażenie środowiska – które prowadzą do zapalenia skóry . Jeden z opisów przypadków zaproponował możliwą rolę nadwrażliwości na światło UVB w patogenezie CG . Co więcej, opóźniony Typ reakcji nadwrażliwości został uwikłany w mechanizm etiologiczny. Reakcje alergiczne na żywność, dodatki do żywności, kobalt i materiały dentystyczne są spekulowanymi przyczynami CG . Jednak dokładny antygen powodujący chorobę różnił się u poszczególnych pacjentów, a niektórzy pacjenci nie wspominali o możliwej istotnej alergii . Tak więc rola testów płatkowych w diagnostyce CG pozostaje niejasna . CG donoszono, aby poprzedzać pełnowymiarowe objawy jelitowe choroby Crohna w ciągu kilku lat obserwacji . Niektóre badania sugerują, że CG może reprezentować pozajelitową chorobę Leśniowskiego-Crohna . Jednak CG występuje tylko u 0,5% pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna . W związku z tym, czy wykonywać rutynowe badania przesiewowe przewodu pokarmowego, czy nie u pacjentów z brakiem objawów żołądkowo-jelitowych w wywiadzie, pozostaje kontrowersyjna . Zamiast tego długofalowe działania następcze mają ogromne znaczenie. CG odnotowano jako zlokalizowaną formę sarkoidozy u niektórych pacjentów; mimo to ogniskowe zmiany guzkowe są bardziej sugestywne niż rozproszony obrzęk warg .

histopatologia CG charakteryzująca się obecnością bezrozpuszczalnych ziarniniaków i okołonaczyniowych nacieków limfocytowych w przypadku braku innych możliwych do zidentyfikowania przyczyn (np. ciało obce, sarkoidoza, gruźlica, atypowe zakażenie prątkami, leiszmanioza skóry, trąd itp.) . Wyniki histopatologiczne nie są patognomoniczne i mogą być nie do odróżnienia od choroby Crohna, sarkoidozy lub długotrwałej ziarniniakowatości Wegenera . Dlatego rozpoznanie CG jest stawiane na podstawie korelacji historii pacjenta z cechami klinicznymi i jest poparte wynikami histopatologicznymi .

samoistna remisja jest mało prawdopodobna . Do tej pory nie ma standardowego schematu leczenia CG. Ze względu na rzadkość choroby brakuje randomizowanych badań klinicznych. Tryb leczenia dobierano indywidualnie w zależności od lokalnych ustawień i współistniejących chorób. Najczęściej stosowane metody leczenia obejmują miejscowo wstrzykiwane, impulsowe krótkotrwałe Ogólnoustrojowe, a nawet miejscowe glikokortykosteroidy . Ponadto, intralesional triamcinolone jest sugerowany przez wielu autorów jako terapia pierwszego wyboru w ostrych stadiach choroby, zgodnie z zadowalającymi wynikami krótkoterminowymi. Dawka wahała się od 10 do 40 mg na wstrzyknięcie w odstępach tygodniowych do miesięcy między każdym wstrzyknięciem . Niemniej jednak często występują nawroty obrzęku warg. Niesteroidowe metody układowe, takie jak MTX, klofazymina, hydroksychlorochina, sulfasalazyna, talidomid, Estry kwasu fumarowego, tranilast lub ogólnoustrojowe antybiotyki doustne (np. tetracyklina, minocyklina, doksycyklina, roksytromycyna, dapson, metronidazol itp.) zgłaszano również umiarkowaną odpowiedź jako alternatywę dla schematów glikokortykosteroidów . Ostatnie dane wykazały, że przeciwciała anty-TNF (np. infliksymab, adalimumab itp.) prowadziło do pomyślnych wyników również w przypadkach z opornymi na konwencjonalne terapie . Interwencja chirurgiczna powinna być zarezerwowana dla opornych i poważnie oszpeconych warg, wykazując umiarkowanie skuteczny wynik. Jednak może wystąpić również niewielki nawrót obrzęku warg .

małe dawki MTX (5-25 mg tygodniowo) były wcześniej zgłaszane jako skuteczne i bezpieczne w indukcji remisji i utrzymaniu pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna . Według Tonkovic-Capin et al. , małe dawki doustnej MTX miały korzystny wpływ na obrzęk twarzy w przypadku CG, któremu towarzyszyła choroba Leśniowskiego-Crohna z nawrotem pomimo układowych glikokortykosteroidów. W badaniu odnotowano również dodatkowe zmniejszenie obrzęku twarzy po zwiększeniu dawki MTX doustnie z 5 do 10 mg raz w tygodniu. Leicht et al. zgłoszono również przypadek MRS z wyraźną poprawą obrzęku twarzy w ciągu 3 miesięcy doustnie MTX 7,5 mg raz w tygodniu. Efekt terapeutyczny może obejmować immunomodulację poprzez zwiększenie stężenia adenozyny . W naszym przypadku obrzęk warg w CG bez choroby Leśniowskiego-Crohna lub MRS wykazał kliniczną odpowiedź na intralesional acetonid triamcinolonu. Jednak zmiana po stronie nieleczonej była oporna na leczenie doustną metotreksatem w małych dawkach przez 3 miesiące obserwacji.

wnioski

przedstawiamy przypadek, w którym wystąpił bezobjawowy obrzęk górnej wargi bez objawów żołądkowo-jelitowych lub innych objawów ogólnoustrojowych. Rozpoznanie CG zostało postawione na podstawie korelacji kliniczno-patologicznej. Zarządzanie CG pozostaje wyzwaniem. Glikokortykosteroidy są nadal ostrą podstawą w ostrej fazie choroby, jednak może wystąpić nawrót. W ten sposób omówiono z pacjentem możliwości długoterminowego leczenia. Był leczony doustną małą dawką MTX w połączeniu z iniekcją wewnątrzustną steroidową po jednej stronie górnej wargi co 2 tygodnie. Po wstrzyknięciu wykazano poprawę, podczas gdy po 3 miesiącach leczenia strona nie wstrzykiwana pozostała niezmieniona. Dlatego z naszego doświadczenia wynika, że CG jest oporny na leczenie MTX.

podziękowania

dziękujemy Dr. Suthinee Rutnin i Dr. Poonkiat Suchonwanit za pomoc w przygotowaniu ilustracji.

Deklaracja Etyki

autorzy nie mają żadnych konfliktów etycznych do ujawnienia. Pacjent wyraził pisemną świadomą zgodę na publikację swojego przypadku (w tym na publikację zdjęć). Badanie zostało przeprowadzone zgodnie z deklaracją Helsińską.

Oświadczenie o ujawnieniu informacji

autorzy nie mają żadnych konfliktów interesów do zadeklarowania.

źródła finansowania

autorzy nie otrzymali żadnego finansowania.

wkład autora

T. S. zebrał dane i napisał wstępny szkic rękopisu. K. C. napisał manuskrypt i dokonał edycji językowej, A V. V. ocenił i poprawił manuskrypt i pełni funkcję autora korespondencyjnego. Wszyscy autorzy przedstawili krytyczne opinie i przyczynili się do ostatecznej wersji manuskryptu.

kontakt z autorem

Szczegóły artykułu / publikacji

Licencja otwartego dostępu / dawkowanie leku / Zrzeczenie się odpowiedzialności

ten artykuł jest dostępny na licencji Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Wykorzystanie i rozpowszechnianie w celach komercyjnych wymaga pisemnej zgody. Dawkowanie leku: autorzy i wydawca dołożyli wszelkich starań, aby dobór leku i dawkowanie przedstawione w niniejszym tekście były zgodne z aktualnymi zaleceniami i praktyką w momencie publikacji. Jednak w związku z trwającymi badaniami, zmianami w przepisach rządowych i stałym przepływem informacji dotyczących terapii lekowej i reakcji na lek, czytelnik jest proszony o sprawdzenie ulotki dla każdego leku pod kątem jakichkolwiek zmian we wskazaniach i dawkowaniu oraz o dodatkowe ostrzeżenia i środki ostrożności. Jest to szczególnie ważne, gdy zalecanym środkiem jest nowy i/lub rzadko stosowany lek. Zastrzeżenie: Oświadczenia, opinie i dane zawarte w niniejszej publikacji są wyłącznie oświadczeniami poszczególnych autorów i współpracowników, a nie wydawców i redaktorów. Wyświetlanie reklam lub / i odniesień do produktów w publikacji nie stanowi gwarancji, poparcia lub zatwierdzenia reklamowanych produktów lub Usług ani ich skuteczności, jakości lub bezpieczeństwa. Wydawca i redaktor zrzekają się odpowiedzialności za jakiekolwiek szkody wyrządzone osobom lub mieniu wynikające z pomysłów, metod, instrukcji lub produktów, o których mowa w treści lub reklamach.