OBGYN poranne rundy

podwyższone ciśnienie krwi w czasie ciąży to istotny problem dotykający aż 10% ciąż. W niektórych przypadkach nadciśnienie tętnicze występuje wcześniej, podczas gdy w innych rozwija się w trakcie ciąży. Czasami robi to i to.

normalne zmiany ciśnienia krwi w czasie ciąży.

w środkowym trymestrze ciąży ciśnienie krwi (zarówno skurczowe, jak i rozkurczowe) zwykle spada poniżej poziomu wczesnej ciąży i przedciążenia. Często dochodzi do zwiększenia ciśnienia pulsacyjnego (różnica między poziomem skurczowym i rozkurczowym). Zmiany te są związane ze znacznym zmniejszeniem oporności naczyń obwodowych i pewnym stopniem przetaczania AV w obrębie macicy i przestrzeni międzykręgowej. Zmniejszona oporność obwodowa jest kompensowana przez częstoskurcz względny, tak często występujący u kobiet w ciąży.

w trzecim trymestrze ciąży ciśnienie krwi zwykle wzrasta do około poziomu sprzed ciąży. Podwyższenie znacznie wyższe niż uważa się za nieprawidłowe.

nadciśnienie tętnicze

definicja nadciśnienia jest różna, ale jedną z powszechnych definicji jest utrzymujące się podwyższenie BP powyżej 140/90. Większość położników uważa, że jeśli ciśnienie skurczowe lub rozkurczowe jest podwyższone w sposób trwały, nadciśnienie istnieje. Niektóre wymagają, aby oba były podwyższone. W praktyce, w większości przypadków nadciśnienia, oba są podwyższone.

wzrost ciśnienia rozkurczowego jest prawdopodobnie ważniejszy z tych dwóch, a średnie ciśnienie tętnicze (MAP) w drugim lub trzecim trymestrze są wykorzystywane przez niektórych do oceny ryzyka. Jak pamiętacie, średnie ciśnienie tętnicze jest jedną trzecią odległości od ciśnienia rozkurczowego do ciśnienia skurczowego. Można to wyrazić matematycznie przez dodanie dwóch ciśnień rozkurczowych do ciśnienia skurczowego i podzielenie ich przez trzy.

MAP = ((2 x rozkurczowe) + (skurczowe))/3

w drugim trymestrze, jeśli średnia wszystkich map ? 90, istnieje znaczne zwiększone ryzyko śmiertelności okołoporodowej, zachorowalności i upośledzonej dynamiki wzrostu płodu.

w 3 trymestrze, Mapa?

kobiety z istniejącym wcześniej nadciśnieniem tętniczym w czasie ciąży narażone są na zwiększone ryzyko zmniejszenia przepływu krwi w macicy, stanu przedrzucawkowego, a w przypadku niekontrolowanego udaru matki. Z tych powodów ważne jest, aby osoby z wcześniej występującym nadciśnieniem były odpowiednio leczone i obserwowane w czasie ciąży.

toksemia ciąży to starsze określenie na stan przedrzucawkowy i rzucawkowy.

jedyną różnicą między rzucawką a rzucawką jest obecność napadów macierzyńskich w rzucawce.

jest to zespół kliniczny charakteryzujący się podwyższonym ciśnieniem krwi, białkiem w moczu, zatrzymaniem płynów i zwiększonymi odruchami. Występuje tylko w czasie ciąży i ustępuje całkowicie po ciąży. Jest ona postrzegana najczęściej, gdy kobiety zbliżają się do pełnego terminu, ale może wystąpić już w 22 tygodniu ciąży. Jego przyczyna jest nieznana, ale występuje częściej w:

• kobiety noszące pierwsze dziecko
• ciąże mnogie
• ciąże z nadmiernym płynem owodniowym (wielowodnikowym)
• młodsze (<17) i starsze (>35) kobiety
• kobiety z cukrzycą przedobjawową
• otyłe kobiety
• kobiety z istniejącym wcześniej nadciśnieniem, chorobą nerek i zespołem fosfolipidowym
• kobiety z osobistym lub rodzinnym wywiadem przedrzucawkowym

pamiętają, że ciśnienie krwi zwykle zmniejsza się w środkowym trymestrze, a następnie powraca do poziomu sprzed ciąży. Czasami ciśnienie krwi staje się podwyższone. Długotrwałe ciśnienie krwi powyżej 140/90 uważa się za nieprawidłowe.

jeśli po dokładnym poszukiwaniu innych czynników jedyną nieprawidłowością, która rozwinęła się w czasie ciąży, jest łagodne nadciśnienie tętnicze, nazywa się to “nadciśnieniem ciążowym” i uważa się je za mniej groźne niż stan przedrzucawkowy.

co ważne, u osób z nadciśnieniem ciążowym ciśnienie tętnicze krwi musi być mniejsze niż 160/110, nie ma istotnego białkomoczu ani innych objawów, oznak i wyników badań laboratoryjnych. Oczywiście, ci pacjenci muszą być uważnie obserwowani, ponieważ niektórzy z nich będą dalej rozwijać inne odkrycia, które kojarzymy z bardziej niebezpiecznym stanem przedrzucawkowym.

w przypadku kobiet z nadciśnieniem sprzed ciąży, utrzymujące się pogorszenie ich nadciśnienia w stosunku do poziomu sprzed ciąży o 30 skurczowych i 15 rozkurczowych jest często używane do wskazania możliwej obecności super-nałożonego stanu przedrzucawkowego.

rozważmy diagnozę

nadciśnienie tętnicze i białko w moczu to dwa zasadnicze ustalenia stosowane w celu potwierdzenia diagnozy toksemii ciąży.

normalne kobiety w ciąży mogą stracić do 200 mg białka w moczu w ciągu 24 godzin. Jeśli utrata białka przekracza 300 mg w ciągu 24 godzin, uważa się to za białkomocz. Analiza mocz dipstick dla białka mierzy tylko jeden punkt w czasie i niekoniecznie odzwierciedla utratę białka w ciągu 24 godzin. Niemniej jednak, przy założeniu średniej produkcji moczu około litra dziennie i konsekwentnej utraty przez cały okres 24 godzin, 1 + znalezienie na miejscu moczu jest równoważne 300 mg lub więcej w ciągu 24 godzin.

obrzęk jest częścią klasycznego opisu stanu przedrzucawkowego, wraz z nadciśnieniem, białkomoczem i zwiększonymi odruchami matki. Niektóre, ale nie wszystkie kobiety z rzucawką wykazują zatrzymanie płynów (o czym świadczy obrzęk lub nagły przyrost masy ciała przekraczający 2 funty tygodniowo). Pewna ilość obrzęku zależnego jest tak powszechna wśród kobiet w ciąży, że jej obecność sama w sobie nie jest szczególnie niepokojąca. Podobnie brak obrzęku u kobiety w ciąży z uporczywie podwyższonym ciśnieniem krwi i znacznym białkomoczem nie powinien zniechęcać do postawienia diagnozy stanu przedrzucawkowego. Diagnoza zależy od obecności uporczywego nadciśnienia tętniczego i znacznego białkomoczu.

niektóre, ale nie wszystkie kobiety z toksemią wykazują zwiększone odruchy. Jednak każdy jest inny, a stres może również zwiększyć odruchy, więc generalnie nie polegam na obecności lub braku klonu, aby pomóc mi postawić diagnozę stanu przedrzucawkowego. Uważam, że najbardziej użyteczne zastosowanie testu odruchowego jest u kobiety, u której zdiagnozowano już stan przedrzucawkowy. U tej pacjentki nasilenie jej odruchów (3-4+, a nawet klon) pomoże mi ocenić, jak blisko może być napad padaczkowy. Im bardziej szybki refleks, tym większe niebezpieczeństwo napadu.

większość kobiet z rzucawką nie ma objawów. Wielu czuje się całkiem dobrze i są zdezorientowani, dlaczego wszyscy wokół nich działają tak zaniepokojeni. Wśród osób z objawami są takie odkrycia jak:

• ból głowy, zwykle czołowy, ale czasami potyliczny, przeciwbólowo-oporny.
• zaburzenia widzenia, w tym rozmycie i scotomata
• ból w prawym górnym kwadrancie, spowodowany rozciąganiem kapsułki wątroby.

przyczyny stanu przedrzucawkowego

przyczyna lub przyczyny nie są znane. Niektóre wspólne skojarzenia są pierwsze ciąże, wcześniej istniejące nadciśnienie, hydatidiform mol, i te warunki, które prowadzą do overdistension macicy, takich jak wielowodzian i ciąży mnogiej.

fizjologicznie kobiety z tym schorzeniem wykazują skurcz naczyń obwodowych, co prowadzi do uszkodzenia ścian naczyń włosowatych i wycieku płynów wewnątrznaczyniowych do przestrzeni zewnątrzkomórkowych. Ze względu na nieco zaburzoną czynność nerek, towarzyszącą temu schorzeniu, stężenie kreatyniny w surowicy jest zwykle umiarkowanie zwiększone (>1, 0 mg%). Hemokoncentracja powoduje niewielki wzrost hemoglobiny i hematokrytu. Oba przyczyniają się do wzrostu BUN, Zwykle >12 mg%. Kwas moczowy jest zazwyczaj > 5.5 mg % ze względu na zwiększoną produkcję w połączeniu z ospałością naczyń obwodowych.

rozważmy konsekwencje

stan przedrzucawkowy, rzucawka i zespół HEELP są bardzo niebezpieczne, z potencjalnie poważnymi konsekwencjami zarówno dla matki, jak i płodu. Wśród nich są:

• poród przedwczesny
• odkrztuszanie łożyska
• gwałtowny poród
• drgawki matki
• zmniejszona perfuzja macicy i jamy ustnej
• ograniczenie wzrostu płodu
• zwiększona śmiertelność okołoporodowa
• niewydolność nerek matki
• rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe matki (DIC) i krwotok
• niewydolność wątroby
• obrzęk płuc
• udar matki

na szczęście większość przypadków zatrucia ciąży jest łagodna, a większość cięższych postaci jest skutecznie leczona zanim poważne konsekwencje mogą się rozwinąć. W niektórych ciężkich przypadkach nawet wczesna diagnoza i leczenie okażą się nieskuteczne w unikaniu poważniejszych konsekwencji.

stan przedrzucawkowy

toksyczność ciąży dzieli się na dwie kategorie: stan przedrzucawkowy i stan rzucawki. Różnica polega na obecności napadów u kobiet z rzucawką.

przebieg kliniczny stanu przedrzucawkowego jest zmienny. Niektóre kobiety wykazują łagodny, stabilny przebieg choroby, z umiarkowanym podwyższeniem ciśnienia krwi i brakiem innych objawów (łagodny stan przedrzucawkowy). Inne wykazują bardziej agresywną chorobę, z pogorszeniem zarówno stanu matki, jak i płodu (ciężki stan przedrzucawkowy). Zauważ, że nie ma “umiarkowanego” stanu przedrzucawkowego, tylko łagodnego i ciężkiego.

przy łagodnym stanie przedrzucawkowym pacjent ma lekko podwyższone ciśnienie krwi, co najmniej 140/90, ale nie tak wysokie jak 160/110. Na spocie moczu będzie miała 1+ białka, które reprezentują 24-godzinną produkcję między 300 a 1000 mg. Może, ale nie musi, mieć obrzęk i zwiększone odruchy.

w przypadku ciężkiego stanu przedrzucawkowego, będzie miała co najmniej jedno dodatkowe odkrycie wykraczające poza oczekiwane wyniki w przypadku stanu przedrzucawkowego. Te dodatkowe objawy obejmują objawy bólu w górnej części brzucha, silne bóle głowy i zaburzenia widzenia. Dodatkowe wyniki obejmują badania laboratoryjne wykazujące zmniejszenie wydalania moczu (poniżej 500 ml w ciągu 24 godzin), zmniejszenie liczby płytek krwi (poniżej 100 000 na ml) zwiększenie stężenia kreatyniny, zwiększenie stężenia kwasu moczowego oraz zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych AlAT i AspAT.

ostateczne leczenie stanu przedrzucawkowego polega na porodzie.

pilność porodu zależy od wieku ciążowego płodu, stanu płodu i ciężkości choroby matki.

ciężki stan przedrzucawkowy zwykle wymaga pilnego porodu (w ciągu kilku godzin) mniej więcej niezależnie od wieku ciążowego. W tej sytuacji ryzyko poważnych powikłań (zerwanie łożyska, ograniczenie wzrostu, niewydolność wątroby, niewydolność nerek, krwotok, koagulopatia, drgawki, śmierć) na ogół ma pierwszeństwo przed korzyścią dla płodu z przedłużenia ciąży. Indukcja porodu jest preferowana, chyba że stan matki jest tak wątły, a szyjka macicy tak niekorzystna, że uzasadnione jest cięcie cesarskie.

w łagodniejszych przypadkach, szczególnie jeśli są oddalone od terminu lub z niekorzystną szyjką macicy, leczenie może obejmować hospitalizację z bliską obserwacją do początkowej stabilizacji, a następnie indukcję porodu po przygotowaniu szyjki macicy w ciągu kilku dni. W najbardziej łagodnych, wybranych przypadkach, leczenie ambulatoryjne można rozważyć z dokładnym monitorowaniem stanu matki i płodu.

siarczan magnezu

tradycyjnie siarczan magnezu(MgSO4) był stosowany w leczeniu stanu przedrzucawkowego. Siarczan magnezu, w odpowiednio wysokich dawkach, jest dość skutecznym środkiem przeciwdrgawkowym, łagodnym przeciwnadciśnieniowym i łagodnym moczopędnym. Podczas gdy inne środki mogą być silniejsze w każdym z tych obszarów, żaden nie łączy wszystkich trzech z tych cech w jeden lek. Światowe doświadczenie z siarczanem magnezu w leczeniu stanu przedrzucawkowego jest rozległe, a te unikalne cechy zapewniają znaczną pewność w stosowaniu go w tych warunkach klinicznych. Siarczan magnezu podaje się IM, IV lub oba. Wszystkie są w miarę skuteczne w zapobieganiu napadom drgawkowym. Ponieważ ryzyko rzucawki utrzymuje się po porodzie, MgSO4 jest często kontynuowane przez 24 do 48 godzin po porodzie.

• siarczan magnezu 10 gm w 50% roztworze, Pół (5 gm) IM, wstrzyknięty głęboko do każdego górnego zewnętrznego kwadrantu pośladka. Następnie co 4 godziny siarczan magnezu 5 GM IM wstrzykuje się do naprzemiennych pośladków. Powtarzające się zastrzyki są odkładane, jeśli nie ma odruchów rzepki. Ponieważ te zastrzyki są bolesne, do magnezu dodaje się czasami 1 ml 2% lidokainy. Ten harmonogram daje poziomy terapeutyczne magnezu (4-7 meq/L)
• ponieważ siarczan magnezu im początkowo nie osiąga swoich poziomów terapeutycznych przez 30 do 45 minut, w przypadkach ciężkiego stanu przedrzucawkowego można dodać dożylny bolus siarczanu magnezu. 4 gm siarczan magnezu jako 20% roztwór można podawać powoli przez co najmniej 5 minut, a następnie wstrzyknąć IM opisane powyżej.
• siarczan magnezu 4 gm IV, powoli, przez co najmniej 5 minut, a następnie 2 GM IV / godzinę. Niektórzy wolą wyższą dawkę nasycającą 6 gm.

margines terapeutyczny (odległość między skuteczną dawką a toksycznością) jest stosunkowo cienki w przypadku siarczanu magnezu, dlatego należy podjąć pewne środki ostrożności. Jeśli poziom magnezu jest subterapeutyczny, pacjent nadal będzie podatny na drgawki. Jeśli poziom magnezu jest zbyt duży, najpoważniejszym problemem jest depresja oddechowa (występująca przy około 10 meq/L) i zatrzymanie oddechu (występujące przy >12 meq/L). Zapaść sercowo-naczyniowa występuje przy stężeniach przekraczających 25 meq/L. Poziom magnezu można mierzyć w warunkach szpitalnych, z docelowym zakresem od 5 do 8 meq / L. leczenie kliniczne działa również i jest nieinwazyjne.

odruchy rzepki (szarpnięcie kolana) znikają, gdy poziom magnezu wzrasta powyżej 10 meq/L. okresowe sprawdzanie odruchów rzepki i wstrzymywanie MgSO4, jeśli odruchy są nieobecne, Zwykle powstrzymuje pacjenta przed zatrzymaniem oddechu. Jest to szczególnie ważne, gdy czynność nerek jest zaburzona (ponieważ często występuje w ciężkim stanie przedrzucawkowym), ponieważ magnez jest całkowicie usuwany przez nerki.

podobnie, depresja oddechowa występuje przed zatrzymaniem oddechu, więc oddychanie można monitorować i wstrzymywać, jeśli oddech jest mniejszy niż 12 oddechów/minutę.

wreszcie, ponieważ magnez jest wydalany z moczem, w przypadku wystąpienia niewydolności nerek, niezmieniona dawka magnezu może spowodować hipermagnezemię. Dopóki wydalanie moczu przekracza 100 ml w ciągu 4 godzin, nie jest konieczna modyfikacja magnezu ze względu na zaburzoną czynność nerek.

w przypadku zatrzymania oddechu lub ciężkiej depresji oddechowej działanie MgSO4 można szybko odwrócić poprzez podanie wapnia. Preferowana dawka glukonianu wapnia (Ca++) wynosi 1 GM IV w ciągu 5 minut. Należy to podawać tylko w przypadku depresji zagrażającej życiu, ponieważ łagodniejsze formy hipermagnezemii można skutecznie kontrolować poprzez zmniejszenie dawki magnezu. Zrozum, że gdy nagle odwrócić skutki magnezu, są również usuwanie halo ochronne przed napadami.

jeśli ciśnienie utrzymuje się powyżej 160/110, zwykle podaje się lek przeciwnadciśnieniowy w celu obniżenia ciśnienia tętniczego do poziomu bliższego 140/90. Istnieje wiele powszechnie stosowanych środków stosowanych w tym celu:

• Labetalol 20 mg dożylnie z kolejną dawką 20 mg co 10 minut do maksymalnej dawki 300 mg. Kolejne dawki mogą być zwiększane do 80 mg na raz.
• Nifedypina 30 mg (przedłużone uwalnianie) doustnie raz na dobę. Może być zwiększona do 60 mg raz na dobę.
• hydralazyna 5-10 mg IV co 15-20 minut.

niezależnie od leku, staraj się nie obniżać ciśnienia zbyt daleko (poniżej rozkurczu 90), ponieważ perfuzja macicy może być zagrożona.

porozmawiajmy przez chwilę o Rzucawce

rzucawka oznacza, że pacjent wcześniej przedrzucawkowy doświadcza napadów macierzyńskich.

te epizody toniczno-kloniczne trwają kilka minut i mogą spowodować ukąszenie języka. Podczas drgawek, matki oddechów zatrzymać i pacjent staje się niebieski z powodu niedosyconej hemoglobiny w jej krwiobiegu. Gdy atak się kończy, stopniowo wznawia oddychanie, a jej kolor powraca. Zazwyczaj pozostanie w śpiączce przez różny czas. Jeśli drgawki są częste, pozostanie w śpiączce przez cały czas. Jeśli nieczęsta, może stać się podniecająca między atakami. Nieleczone drgawki mogą stać się częstsze, a następnie śmierć matki. W bardziej sprzyjających okolicznościach dochodzi do powrotu do zdrowia.

rzucawka powinna być agresywnie leczona siarczanem magnezu, a następnie szybka dostawa, często wymagająca cięcia cesarskiego. Jeśli drgawki utrzymują się pomimo MgSO4, należy rozważyć podanie dożylne Valium 10 mg.

ważne jest, aby pamiętać, że mogą istnieć inne przyczyny napadów u kobiet w ciąży, wśród nich udary, niedotlenienie, krwotok, nielegalne zażywanie narkotyków, guzy mózgu, infekcje i różne zaburzenia metaboliczne.

podczas napadu padaczkowego tętno płodu zazwyczaj reaguje na bradykardię, trwającą od 3 do 5 minut, po której następuje reaktywny tachykardia ze zmniejszoną zmiennością i sporadycznymi spowolnieniami. Podczas gdy niepokojące jest obserwowanie, zmiany te zwykle ustępują wraz z powrotem dotlenienia matki i perfuzji łożyska. Od czasu do czasu, odklejenie łożyska występuje w związku z napadem padaczkowym, aw tych przypadkach zaburzenia rytmu serca płodu nie ustępują, co skłania do rozważenia natychmiastowego porodu.

istnieje również zespół HELLPA, H-E-L-L-P

zespół HELLPA charakteryzuje się:

• hemoliza (H)
• zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych (EL)
• )

to poważne schorzenie wiąże się z ciężkim stanem przedrzucawkowym, a leczenie jest podobne … dostawa z profilaktyką przeciw napadom padaczkowym u matek.

ponadto u tych pacjentów może być konieczne przetoczenie płytek krwi, szczególnie przy liczbie płytek znacznie mniejszej niż 50 000. Pomimo tego, sączenie jest często trwającym problemem, dopóki zespół HELLP stopniowo się nie ochłodzi.

w przeciwieństwie do stanu przedrzucawkowego, pacjenci z zespołem HELLP mogą nadal doświadczać problemów klinicznych przez kilka dni, tygodni lub nawet miesięcy.

jeśli zespół HELLP jest łagodny, może stopniowo ustępować samoistnie, ale cięższe postacie często wymagają intensywnej, długotrwałej opieki, aby osiągnąć korzystny wynik.