Objawy poznawcze w schizofrenii rozpoznawanie i leczenie deficytów poznawczych w schizofrenii
• doceń, w jaki sposób prowadzą one do schematów, które zniekształcają globalną percepcję i ograniczają repertuar odpowiedzi
• kwestionuj i zmieniaj myśli i schematy, a tym samym osiągaj restrukturyzację poznawczą
powszechną metaforą udanej terapii poznawczo-behawioralnej jest to, że pacjent widzi szklankę jako “w połowie pustą” i pozostawia w stanie zobaczyć, że nawet “w połowie puste” okulary są jednocześnie “w połowie pełne.”
w przeciwieństwie do tego, kognitywna naprawa, opracowana przez neuropsychologów, którzy początkowo używali technik pomagania osobom z urazowym uszkodzeniem mózgu, wykorzystuje ćwiczenia-wiele opartych na komputerze-i inne techniki, aby pomóc pacjentom z deficytami w podstawowych procesach, które prowadzą do zakłóceń w myśleniu. Rekultywacja poznawcza nie koncentruje się na zniekształceniach globalnych schematów, ale na procesach neurokognitywnych, które muszą być wzmocnione lub pominięte przez pomocnicze ścieżki.
farmakoterapia objawów poznawczych wykorzystuje leki do korygowania dysfunkcji w procesach leżących u podstaw myślenia. Ostatecznie znajdziemy sposoby na połączenie remediacji poznawczej z interwencjami farmakologicznymi w leczeniu objawów poznawczych w schizofrenii i innych zaburzeniach neuropsychiatrycznych.
doskonałą operacyjną definicją poznania, jak konceptualizowaną w tym artykule, jest definicja Medalia i Revheim, 1 2 liderów w dziedzinie rekultywacji kognitywnej. “Poznanie odnosi się do umiejętności myślenia, umiejętności intelektualnych, które pozwalają postrzegać, nabywać, rozumieć i reagować na informacje. Obejmuje to umiejętność zwracania uwagi, zapamiętywania, przetwarzania informacji, rozwiązywania problemów, organizowania i reorganizacji informacji, komunikowania się i działania na Informacji.”1 (p5)
w latach 70.i 80. prace empiryczne doprowadziły badaczy do wniosku, że schizofrenia jest postrzegana jako zaburzenie obejmujące więcej niż jeden proces podstawowy.2-4 w 1990 roku, gdy firmy farmaceutyczne zaczęły wprowadzać do obrotu nietypowe leki przeciwpsychotyczne jako środki, które poprawiły negatywne, jak i pozytywne objawy, oprócz mniej negatywnych skutków ruchowych, koncepcja schizofrenii jako zaburzenia wielowymiarowego stała się powszechnie akceptowana.5
ocena funkcji poznawczych
badania firmy farmaceutycznej na dużą skalę, wraz z badaniami zainicjowanymi przez badaczy, które zainspirowały, często stosowały 1 lub więcej z następujących skal oceny nasilenia objawów:
• skala oceny objawów negatywnych (SANS)6
• skala oceny objawów pozytywnych (SAPS)7
• Skala zespołu pozytywnego i negatywnego (Panss)8
badania na dużą skalę dostarczyły danych dotyczących zespołu negatywnego i objawów ocenianych przez PANSS, które doprowadziły do zatwierdzenia rysperydonu, olanzapiny, kwetiapiny, rysperydonu i kwetiapiny.zyprazydonu i arypiprazolu oraz umożliwiły analizę czynnikową.
Analiza czynnikowa ocen SANS / SAPS ujawniła 3 czynniki: pozytywne, negatywne i niezorganizowane objawy. Analiza czynnikowa objawów ocenianych przez PANSS ujawniła 5 czynników: pozytywny, negatywny, dysforyczny nastrój, podniecenie/wrogość (czasami nazywana aktywacją) i objawy poznawcze (czasami nazywane autystycznym zaabsorbowaniem). Zarówno w przypadku SANS, jak i SAPS stwierdzono, że słabe wyniki w testach neuropsychologicznych korelują z negatywnymi i niezorganizowanymi czynnikami. Negatywne objawy były związane ze słabą wydajnością testów werbalnego uczenia się i pamięci, płynnością werbalną, pamięcią wzrokową i sekwencjonowaniem wzrokowo-motorycznym, podczas gdy niezorganizowane objawy były skorelowane z niższym IQ werbalnym i słabym osiągnięciem koncepcji.9
w przypadku PANSS stwierdzono, że słabe wyniki w testach neuropsychologicznych korelują z negatywnymi i poznawczymi/autystycznymi czynnikami zaabsorbowania, ale nie z nasileniem objawów pozytywnych. W badaniu przeprowadzonym przez Oplera i współpracowników stwierdzono, że 10 negatywnych objawów PANSS wiąże się z trudnościami w wykonywaniu testu sortowania kart w Wisconsin (WCST), miary funkcjonowania wykonawczego i integralności przedczołowej. Bell i kolegi11 stwierdzili, że czynnik poznawczy PANSS znacząco korelował z gorszymi wynikami we wszystkich testach neuropsychologicznych w kompleksowej baterii obejmującej WCST.
oczywiście ważne pytania pozostają do odpowiedzi na temat tego, czy deficyty neurokognitywne są najlepiej konceptualizowane jako korelaty negatywnych i niezorganizowanych objawów lub czy są one odrębną niezależną cechą. W zakresie, w jakim deficyty neurokognitywne korelują z negatywnymi i zdezorganizowanymi objawami, musimy również lepiej zrozumieć, w jaki sposób są one podstawowymi przyczynami tych wymiarów objawów.
inicjatywa NIMH, badania dotyczące pomiaru i leczenia mające na celu poprawę funkcji poznawczych w schizofrenii (MATRICS), zapoczątkowała proces leczenia deficytów poznawczych u pacjentów ze schizofrenią. Zgromadziło ekspertów i opracowało baterię konsensusu, która ma być używana przez FDA i prawdopodobnie inne agencje regulacyjne, do oceny skuteczności nowych leków w leczeniu objawów poznawczych w schizofrenii.12 Jak pokazano w tabeli, otrzymany Matrics Consensus Cognitive Battery składa się z 10 testów oceniających 7 domen poznawczych.
rola układów neurochemicznych
trzy układy neurochemiczne stały się potencjalnymi celami dla środków farmakologicznych: układu cholinergicznego, D1 dopaminy i glutaminianu N–metylu d–asparaginianu (NMDA). Chociaż nie tylko systemy sugerowane i godne zbadania, wydaje się, że konsensus jest, że te 3 oferują najbardziej obiecujące.
omawiając te systemy, zamiast katalogować trwające lub niedawno zakończone badania kliniczne, skupiam się na sposobach, w jakie praktykujący lekarze mogą zacząć kierować te systemy. Ponieważ nie istnieją zatwierdzone przez FDA leki do leczenia objawów poznawczych w schizofrenii, wszelkie sugerowane stosowanie obecnie dostępnych leków do leczenia objawów poznawczych w schizofrenii jest z definicji stosowanie poza etykietą. Stosowanie poza etykietą leków zatwierdzonych do innych celów jest właściwe, ale musi być oparte na dowodach, omówione z pacjentem i najlepszą alternatywą.
farmakoterapia powinna być stosowana z innymi interwencjami psychospołecznymi. W przypadku objawów poznawczych połączenie farmakoterapii z rekultywacją poznawczą, oprócz bardziej tradycyjnych podejść, może prowadzić do lepszej jakości życia i szybszej regeneracji.
układ cholinergiczny
w latach 70.stwierdzono, że choroba Alzheimera była spowodowana głównie degeneracją acetylocholiny (ACH) lub neuronów cholinergicznych, które emanują z jądra basalis Meynerta. To przełomowe odkrycie było z jednej strony zaskakujące, ponieważ uważano, że można znaleźć bardziej powszechne deficyty neurochemiczne. Z drugiej strony, było to zgodne z dziesięcioleciami prac, które wykazały, że leki antycholinergiczne zakłócają funkcje poznawcze,a w szczególności pamięć w populacjach nieleczonych. Jeśli chodzi o schizofrenię, mała, ale przekonująca Literatura wskazuje, że leki przeciwcholinergiczne przeciwdziałają terapeutycznemu działaniu neuroleptyków.Wyniki ostatnich badań klinicznych wskazują, że zarówno agoniści muskarynowi, jak i nikotynowi są obiecujący w leczeniu objawów poznawczych schizofrenii.15-16
oczekując na nowych agonistów cholinergicznych, możemy zacząć zajmować się deficytem cholinergicznym w schizofrenii. Po pierwsze, “nie szkodzić” poprzez unikanie stosowania wysoce antycholinergicznych schematów, które mogą nasilać deficyty poznawcze. Na przykład, jeśli zastosowanie leków przeciwcholinergicznych w leczeniu zespołu pozapiramidowego (EPS) wydaje się nasilać objawy poznawcze, należy rozważyć amantadynę, która leczy EPS, ale nie jest lekiem przeciwcholinergicznym. W podwójnie ślepym badaniu krzyżowym srebro i Geraisy17 wykazały, że biperyden (lek przeciwcholinergiczny), ale nie amantadyna, zakłóca pamięć, a w szczególności pamięć wzrokową.
niezwykle ważne jest, aby pomóc osobom ze schizofrenią rzucić palenie; pamiętaj jednak, że mogą palić, ponieważ nikotyna poprawia ich objawy poznawcze. Podczas gdy samo palenie powinno przestać, może być konieczne kontynuowanie nikotynowej terapii zastępczej w nieskończoność, aby zapobiec pogorszeniu funkcji poznawczych.
D1 procesy zależne od dopaminy
wykazano związek między dysfunkcją przedczołową a deficytami poznawanymi w schizofrenii.18,19 Goldman-Rakic20 zasugerował, że zaburzenie aktywności receptora dopaminowego D1 może przyczynić się do objawów poznawczych schizofrenii, podczas gdy stymulacja receptora dopaminowego D1 poprawia funkcje poznawcze.Stwierdzono, że Modafinil poprawia krótkotrwałą pamięć werbalną, pamięć wzrokową i planowanie przestrzenne u pacjentów z przewlekłą schizofrenią. Uzasadnione jest założenie, że robi to, przynajmniej częściowo, poprzez stymulowanie receptorów dopaminy D1.22
niedoczynność układu Nmdaglutaminianowego
w latach 80. Niektórzy ludzie zostali doprowadzeni do psychiatrycznych oddziałów ratunkowych z objawami podobnymi do schizofrenii, w tym objawami pozytywnymi, negatywnymi i poznawczymi. Hipoteza, że schizofrenia może być wynikiem niedoczynności układu glutaminianowego NMDA, pojawiła się, gdy stwierdzono, że PCP blokuje odpływ wapnia przez kanały kontrolowane przez receptory glutaminianowe NMDA.
w systemie glutaminianu NMDA Wiązanie glutaminianu z podzbiorem receptorów prowadzi do otwarcia kanału wapniowego, ale tylko wtedy, gdy drugie miejsce jest jednocześnie zajęte przez glicynę lub D–serynę, z których oba są uwalniane do synaps przez astrocyty. Działanie glicyny kończy się, gdy wiąże się z białkiem transportera glicyny i jest przenoszone z powrotem do astrocytów, gdzie jest utleniane. Wysokie dawki glicyny w diecie dodane do schematów przeciwpsychotycznych mogą prowadzić do klinicznej poprawy, ale w praktyce klinicznej nudności wywołane glicyną ograniczają jej użyteczność.23
ostatnio pojawiła się kolejna obiecująca strategia. Poziom glicyny w synapsach może być podwyższony przez inhibitory transportu glicyny, które uniemożliwiają glicynie przedostawanie się do otaczających ją komórek. W konsekwencji w synapsie pozostaje więcej glicyny.
kilka inhibitorów transportu glicyny jest obecnie w badaniach klinicznych lub wkracza do nich. Jednym z obiecujących kandydatów jest N-metyloglicyna lub sarkozyna.24 wstępne badania wskazują, że dodanie do leków przeciwpsychotycznych 1 do 2 g sarkozyny dziennie może prowadzić do znaczącej poprawy objawów pozytywnych, negatywnych i poznawczych.
podsumowanie
następna dekada powinna przynieść nowe leki, które będą leczyć objawy poznawcze w schizofrenii. Podczas praktykowania klinicystów czekać na te nowe środki, ten artykuł sugeruje środki farmakologiczne i strategie, które mogą poprawić objawy poznawcze u osób ze schizofrenią.
leki wymienione w tym artykule
amantadyna (Symetrel)
arypiprazol (Abilify)
Biperyden (Akineton)
Modafinil (Prowigil)
olanzapina (Zyprexa)
kwetiapina (Seroquel)
rysperydon (Risperdal)
Sarkozyna
ziprazydon (geodon)
Medalia A, Revheim N. Zajmująca Się Dysfunkcjami Poznawczymi Związanymi Z Niepełnosprawnością Psychiczną:Podręcznik dla rodzin i przyjaciół osób z zaburzeniami psychicznymi.Albany, NY: New York State Office of Mental Health; 2002.
2. Strauss JS, Carpenter WT, Bartko JJ. Diagnoza i zrozumienie schizofrenii, III: spekulacje na temat procesów leżących u podstaw objawów i objawów schizofrenii. Schizophr Bull.1974; 11:61â69.
3. Kruk TJ. Patologia molekularna schizofrenii: więcej niż jeden proces chorobowy? Br Med J. 1980; 280:66â68.
4. Andreasen NC, Olsen S. schizofrenia ujemna v dodatnia. Definicja i Walidacja. Arch Gen Psychiatry.1982; 39:789â794.
5. Opler LA, Hwang MY. Schizofrenia: zaburzenie wielowymiarowe. Psychiatr Ann.1994; 24:491â495.
6. Andreasen NC. Skala oceny objawów negatywnych (SANS).Iowa City: the University of Iowa; 1983.
7. Andreasen NC. Skala oceny objawów pozytywnych (SAPS).Iowa City: the University of Iowa; 1984.
8. Kay SR, Opler LA, Fiszbein A. The Positive andNegative Syndrome Scale (Panss) Manual.Toronto:MultiâHealth Systems Inc; 2006.
9. O ‘ Leary DS, Flaum m, Kesler ML, et al. Kognitywne korelacje negatywnych, zdezorganizowanych i psychotycznych objawów schizofrenii. J Neuropsychiatria Clin Neurosci.2000; 12:4â15.
10. Opler LA, Ramirez PM, Rosenkilde CE, Fiszbein A. Neurocognitive features of chronic schizophrenic inpatients. J Nerv Ment Dis.1991; 179:638â640.
11. Bell MD, Lysaker PH, Milstein RM, Beamâ ” Goulet JL. Równoczesna Ważność komponentu poznawczego schizofrenii: związek wyników PANSS z ocenami neuropsychologicznymi. Psychiatry Res. 1994; 54:51Â58.
12. Buchanan RW, Davis m, Goff D, et al. Podsumowanie warsztatów MATRICS FDA na temat projektowania badań klinicznych leków neurokognitywnych na schizofrenię. Schizophr Bull.2005; 31: 5â19.
13. Nuechterlein KH, Green MF, Kern RS, et al. Matrics Consensus Cognitive Battery, part 1: Test selection, reliability, and validity. Jestem Psychiatrą.2008; 165:203â213.
14. Singh MM, Kay SR. A comparative study of haloperidol and chlorpromazine in terms of clinical effects and therapeutic reversal with benztropine in schizophrenia. Teoretyczne implikacje dla różnic w sile działania neuroleptyków. Psychofarmakologia.1975; 43:103â113.
15. Shekhar a, Potter WZ, Lightfoot J i in. Selektywny agonista receptora muskarynowego ksanomelina jako nowe podejście do leczenia schizofrenii. Jestem Psychiatrą.2008; 165:1033â1039.
16. Freedman R, Olincy a, Buchanan RW, et al. Wstępne badanie fazy 2 agonisty nikotynowego w schizofrenii. Jestem Psychiatrą.2008; 165:1040â1047.
17. Silver H, Geraisy N. wpływ biperydenu i amantadyny na pamięć u pacjentów z przewlekłą schizofrenią leczniczą. PodwăłjnyĹ “Lepy krzyĺľ” nad naukÄ…. Br J Psychiatria.1995; 166:241â243.
18. Merriam e, Kay Senior, Opler la, weź mięso. Objawy neurologiczne i pozytywny wymiar negatywny w schizofrenii. Psychiatria biologiczna.1990; 28: 181a”192.
19. Volkin a, Angrist B, Wolf A, weź mięso. Wykorzystanie dolnej czołowej glukozy w przewlekłej schizophrenii: badanie replikacji. Am Jay Psychiatry.1998;145:251, 253.
20. Goldman ” Rakic ps. The relevance of dopaminead1 receptor in the cognitive symptoms of schizophrenia. Neuropsychofarmakologia.1999; 21: C170a ” C180.
21. Goldman ” Rakic PS, Kastner SA, Svensson y, potajemnie. Cel receptora dopaminy D1 w schizofrenii: spostrzeżenia dotyczące dysfunkcji poznawczych. Psychofarmakologia (Berl).2004; 174:3â16.
22. Turner DC, Clark L, Pomarolâ ” Clotet E, et al. Modafinil poprawia funkcje poznawcze i uważne przesunięcie zestawu u pacjentów z przewlekłą schizofrenią. Neuropsychofarmakologia.2004; 29:1363â1373.
23. Javitt DC, Zylberman I, Zukin SR, et al. Łagodzenie negatywnych objawów schizofrenii przez glicynę. Jestem Psychiatrą.1994; 151:1234â1236.
24. Tsai G, Lane HY, Yang P, et al. Inhibitor transportera glicyny i, nâ € ” metylogycyna (sarkozyna), dodany do leków przeciwpsychotycznych w leczeniu schizofrenii. Biol Psychiatria.2004; 55:452â456.
