Otolaryngologia-badania laryngologiczne
atrezja Choanalna jest wrodzoną niedrożnością tylnej części nosa (tylnych choan), która uniemożliwia komunikację między nosem a nosogardłem. Częstość występowania wynosi około 1 na każde 5000-7000 urodzeń.1 wynika to z braku kanalizacji tylnych czopów i trwałości błon nosowo-gardłowych i Bukowo-gardłowych. Ta tylna niedrożność nosa u noworodków, jeśli jednostronne mogą przejść niezauważone. Po latach u dziecka może wystąpić jednostronna wydzielina z nosa lub niedrożność nosa. Gdy atrezja jest obustronna, przedstawia sytuację zagrażającą życiu, z którą należy się uporać w pierwszych dniach życia.2 a to dlatego, że noworodki są zobowiązani do oddychania nosem. Diagnozę obustronnej atrezji choanalnej najczęściej wykonuje się bezpośrednio po urodzeniu, gdyż widoczna jest sinica. Płacz przerywa sinicę. Gdy noworodek płacze, powietrze przechodzi do płuc i poprawia się nasycenie tlenem. Gdy przestanie płakać, sinica powraca. Jest to znane jako sinica cykliczna, która jest charakterystyczna dla niedrożności nosa u noworodków głównie z powodu atrezji choanalnej. Inne przyczyny może nosa pyriform przysłony zwężenie, zwężenie Środkowej nosa, przegrody odchylenie, lub masy nosa. Brak cewników ssących do nosa powyżej siedmiu centymetrów wzbudza podejrzenie atrezji choanalnej. Lustrzane zamglenie, a ostatnio naso-endoskopia potwierdza diagnozę. Tomografia komputerowa jamy nosowej jest niezbędna w identyfikacji napotkanych nieprawidłowości strukturalnych. Nieprawidłowości te są atretyczne płytki, które mogą być kościste lub błoniaste i kościste, grube kości vomer, uderzając przyśrodkowej ptyregoid płytki, i wąska jama nosowa. Identyfikacja specyficznych nieprawidłowości strukturalnych może pomóc w dostosowanej chirurgii.
po ustabilizowaniu się chorego poprzez intubację dotchawiczą lub brodawkę McGoverna w celu utrzymania otwartej jamy ustnej, w pierwszym tygodniu życia wykonuje się pilną operację. Tradycyjnie naprawa atrezji choanalnej była wykonywana początkowo ślepo za pomocą rozszerzaczy przebicia przez nos. Emmert po raz pierwszy opisał tę technikę w 1854 roku. Dźwięki cewki moczowej lub rozszerzacze Fearsona były używane do przebijania płytki atretycznej. Częstość nawrotów była wysoka i wymagała wielu operacji w celu uzyskania drożności. Ponadto powikłania związane z taką techniką były niebezpieczne. Uszkodzenie podstawy czaszki z potencjalnym wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego lub zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych jest drastyczne u noworodków. Również fałszywe przejście do podniebienia miękkiego może wystąpić dając fałszywe wrażenie udanego nakłucia atrezji. W atrezji kostnej technika ta jest kopulasta na niepowodzenie.
następnie w latach sześćdziesiątych dokonano naprawy za pomocą podejścia transpalatalnego.1,2 podejście to polega na nacięciu podniebienia miękkiego, aby dotrzeć do tylnych choanae. Błona śluzowa oparta na większych naczyniach podniebiennych jest uniesiona w celu odsłonięcia tylnych choanae. Ekspozycja jest szeroka i pozwala na wiercenie płyt atrytycznych, vomer, a nawet płyt skrzydłowych. Podejście to było skuteczne i wykazało niższe wskaźniki nawrotów, ale niestety miało więcej powikłań. Powikłania tego podejścia obejmują osuszanie rany, tworzenie przetoki, niewydolność krtani i przerwanie wzrostu podniebiennego. Przerwy te prowadzą do problemów z uzębieniem i deformacji zgryzu krzyżowego u dzieci. Chociaż wskaźnik sukcesu od pierwszej próby był wysoki, osiągając 84%, powikłania były znacznie wyższe niż w grupach kontrolnych.3 takie podejście ma znaczenie historyczne i jest obecnie rzadko stosowane.
wraz z pojawieniem się technik endoskopowych, chirurdzy używali małych endoskopów, aby dotrzeć do tylnych choanae transnasowo. Takie podejście “Transnasal” stało się bardziej popularne i prawie zastąpiło podejście transpalatalne.2,4 nawrót atrezji choanalnej po podejściu transnasalnym jest częstszy (30-40%) niż w przypadku starego podejścia transpalatalnego, ale z powodu mniejszej liczby powikłań chirurdzy trzymali się techniki najmniej inwazyjnej.Wykazano, że nawrót jest częstszy, jeśli zabieg endoskopowy wykonano w okresie noworodkowym (pierwsze 30 dni życia). Uważa się, że przyczyną nawrotu jest młody wiek noworodków i możliwe czynniki wewnętrzne, które doprowadziły do zwężenia, odgrywając w pierwszej kolejności rolę w restenozie.1
uważam, że nawrót w okresie noworodkowym jest spowodowany trudnym dostępem i niepełnym usunięciem płytki przedsionkowej (zwężeniem), a nie młodym wiekiem samych dzieci, wbrew obecnym poglądom.1,7 ponadto noworodki mają małe przewody nosowe i podejście przeznasowe może być trudne, zwłaszcza jeśli wymagane jest wykonanie golenia endoskopowego lub wiercenie bocznych płytek skrzydłowych. Związane z tym zaburzenia dotyczące nosa, takie jak zwężenie śródnasia, jeszcze bardziej utrudniają podejście transnasalne. Zastosowano wiele modyfikacji podejścia transnasalnego w celu poprawy wskaźnika sukcesu, w tym techniki flap i używania lub nieużywania stentów nosowych.4,8 inni sugerowali rutynową resekcję vomer jako część procedury.7 Te modyfikacje podejścia transnasalnego próbujące poprawić wskaźnik sukcesu sugerują, że nie jest to podejście doskonałe.
pomysł na wynalazek
dlatego przedstawiam nowe podejście “transoralne”, które umożliwi wystarczający dostęp do tylnych choan z mniejszym urazem jamy nosowej noworodka (ryc. 1). Transoralny widok nosogardzieli nie jest nowy. Chirurdzy używali teleskopu pod kątem 120 stopni, aby zapewnić prawidłowe umiejscowienie nakłucia transnasalnego podczas podejścia transnasalnego. Jednak naprawa atrezji choanalnej nigdy nie została opisana. Zaproponowany pomysł polega na przeprowadzeniu całej naprawy atrezji choanalnej drogą transoralną. Wymaga to specjalnie zaprojektowanych zakrzywionych instrumentów, aby dotrzeć do atrezji choanalnej, ale od strony nosowo-gardłowej zamiast od strony nosowej.
opis zabiegu
po intubacji dotchawiczej wkłada się retraktor gębowy dingmana w celu wycofania języka. Za podniebieniem miękkim w nosogardzieli umieszcza się teleskop pod kątem 120 stopni w celu zobrazowania tylnych choanae. Zakrzywione wiertło wkłada się przezporalnie (ryc. 1). Pod bezpośrednim widzeniem, wiercenie płytki atrygicznej odbywa się od vomera przyśrodkowo (tylna przegroda nosowa) do bocznej płytki skrzydłowej bocznie. Należy uważać, aby nie wiercić głęboko w jamie nosowej, aby uniknąć uszkodzenia tylnego końca dolnego małżowiny. Takie podejście może być bardzo pomocne w zagęszczonej kości vomer gdzie zmniejszenie rozmiaru jest niezbędna.
ryc. 1diagramatyczna perspektywa podejścia transoralnego do naprawy atrezji choanalnej.
zalety wynalazku
- bezpośredni dostęp do obszaru zwężenia
- lepsza i szersza przestrzeń do pracy u małych dzieci zamiast pracy przez wąskie przewody nosowe
- zmniejsza uraz nosowy i późniejsze zwężenie
- pozwala na lepszą resekcję patologii (płytka atretyczna i poszerzony vomer)
- zmniejsza potrzebę wielokrotnej rewizji operacje
rejestr patentowy
patent zatytułowany “transoral repair of choanal atresia” został wydany 29 listopada 2016 roku przez Urząd Patentowy Stanów Zjednoczonych (USA 9 504 454 B2). Obecnie pracujemy nad opracowaniem instrumentów, które pomogą nam w realizacji proponowanego przez nas nowego podejścia chirurgicznego.
