pachowe podejście do barku

– wskazania:
– najczęściej stosowane do rekonstrukcji przedniego ramienia

– Pozycjonowanie:
– Krzesło plażowe z pełnym dostępem do tylnego aspektu barku;
– trzymanie ramienia w zgięciu, rozluźni ramię & ułatwi ekspozycję;
– rozważ Pozycjoner barku Mcnel;
– referencje:
– zapobieganie urazom splotu ramiennego wtórnym do nieprawidłowego położenia pacjenta podczas operacji.
– nacięcie:
– nacięcie jest zaznaczone w / igłą w głównym fałdzie skóry pachowej w / przyłożonym ramieniu;
– w zależności od wielkości pacjenta, nacięcie przejdzie w kierunku procesu korakoidalnego;
– nacięcie skóry rozpoczyna się w pachach i jest wyśrodkowane nad głównym ścięgnem piersiowym;

– jeśli wymagane jest większe nacięcie, rozciągnij je w kierunku korakoidy;
– skóra musi zostać zmobilizowana przez podkopanie pełnej grubości warstwy tkanki subQ leżącej na powięzi;
– zidentyfikuj korakoid, który służy jako punkt orientacyjny dla splotu ramiennego(leżącego przyśrodkowo) i żyły głowowej
(leżącego niżej);

– przedział Naramienno – piersiowy:
– skóra i tkanka podskórna są osłabione do poziomu procesu korakoidowego;
– żyła głowowa: oznacza lokalizację przedziału naramienno – piersiowego;
– żyła głowowa przechodzi nad korakoidem w drodze do żyły podobojczykowej;
– jeśli żyła głowowa nie jest widoczna, poszukaj paska tłuszczu, który może przeciąć żyłę;
– w większości przypadków żyła jest cofnięta bocznie (wzdłuż mięśnia naramiennego), ponieważ jest zwykle bardziej przylegająca do
mięśnia naramiennego (zachowując drenaż żylny mięśnia naramiennego) i ponieważ gałąź mięśnia naramiennego tętnicy piersiowo – ramiennej
leży równolegle i bocznie do żyły głowowej i dostarcza krew do mięśnia naramiennego;
– najprostszym sposobem na rozwinięcie odstępu naramiennego jest rozcięcie w dół tylko przyśrodkowego do żyły głowowej;
– unikaj pokusy definiowania odstępu między powierzchownymi włóknami mięśniowymi;
– często prawdziwy odstęp leży bardziej bocznie niż się spodziewano;
– odstęp między naramienny może być rozwinięty aż do obojczyka, ale w większości przypadków nie ma potrzeby odłączania mięśnia naramiennego od obojczyka;
– w górnej 1/3 odstępu między naramiennego gałąź tętnicy piersiowo – ramiennej & nerw piersiowy boczny pęczek ten jest kauteryzowany i przecięty;
– przestrzenie podramienne i podramienne:
– przestrzenie te muszą być rozwinięte przez tępe rozwarstwienie do ich Muskularne wstawki;
– czasami medial krawędź mięśnia naramiennego pokryta klûčično-powięzi piersiowej, i w tym przypadku należy ją gwałtownie wnikliwie, aby zapewnić dostęp do sub-дельтовидное przestrzeń;
– w górnej 1/3 дельтопекторального okresie gałąź грудоакромиальной arterii & bocznej klatki piersiowej nerwów leje i pokroić;
– w tym momencie pod każdym mięśniem może być wstawiony самоподдерживающееся cofanie;
– środki rozciągania:
– zazwyczaj дельтопекторальный rynny otwiera się dystalnie, dopóki nie zostanie osiągnięty wprowadzenie mięśnie klatki piersiowej;
– mięsień naramienny:
– przednia 1/3 wkładania mięśnia naramiennego może być podwyższona w celu dalszej ekspozycji po stronie tylnej;
– czasami można wyciąć niewielką część mięśnia naramiennego z obojczyka, umożliwiając bardziej boczne odbicie klapy mięśnia piersiowego;
– mięsień piersiowy:
– przeciąć głownię 1-3 cm głównego ścięgna piersiowego, aby uzyskać lepszą ekspozycję dolnej części ścięgna podkapularowego
(i lepsza ochrona nerwu pachowego);
– jeśli ramię ma silny wewnętrzny przykurcz rotacyjny, rozważ uwolnienie całego ścięgna;
– zauważ, że pozostałe wewnętrzne rotatory są nienaruszone (najszerszy, teres major i subscapularis);
– użyj długiej głowy bicepsa, aby zlokalizować Wkładanie ścięgna. pectoralis (umieszczenie ramienia w Uprowadzeniu i rotacji wewnętrznej może również pomóc w ekspozycji);
– długa głowa bicepsa wyłania się z rowka bicepsowego w punkcie tuż nad wstawieniem mięśnia piersiowego i może zostać zraniona, gdy
wstawienie mięśnia piersiowego jest częściowo nacięte;

– nacięcie powięziowe Klavipectoral:
– po pełnym rozwinięciu interwału naramiennego odsłonięta jest powięź klavipectoral (która jest najbardziej widoczna bocznie dla mięśni korakoidalnych);
– powięź klavipectoral różni się od głębszych tkanek, ponieważ nie będzie poruszać się z rotacją wewnętrzną i zewnętrzną;
-zidentyfikowano wierzchołek korakoidy i ścięgna spojonego (krótka głowa bicepsa i coraco – brachialis);
– powięź klavipectoral jest następnie podzielona pionowo tylko bocznie do ścięgna spojonego, aż do więzadła korakoakromowego, odsłaniając ścięgno subscapularis & mniejszą guzowatość.
– powięź jest podzielona w punkcie po prostu bocznym do korakoidy;
– nacięcie jest przenoszone dystalnie do poziomu przedniego obwodu;
– naczynia te zaznaczają poziom ścięgna subscapularis;
– identyfikacja mięśniowo-skórnych:
– nerw mięśniowo – skórny może być Zwykle palpowany na głębokiej powierzchni coracobrachialis;
– nerw wchodzi do tylnej części coracobrachialis około 5 cm dystalnej do korakoidalnej końcówki, ale może być tak blisko 1 do 2 cm;
– retrakcja:
– często “Typ Charnleya” samozaciskowego zwijacza jest wstawiany pod mięsień naramienny przyśrodkowo i bocznie coracobrachialis;
-więzadło coraco – akromowe:
– u pacjentów z urazowym zapaleniem stawów lub DJD ramiona mogą być napięte, a zatem więzadło może być częściowo nacięte dla lepszego
ekspozycji górnej części subscapularis;
– u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów lub artropatią Rozdarcia mankietu wycięcie więzadła CA może destabilizować artroplastię barku;

– ścięgno piersiowe:
– w niektórych przypadkach konieczne jest odłączenie górnego 1-2 cm głównego ścięgna piersiowego, aby lepiej zobrazować kapsułkę;
– zapewnia to lepszą wizualizację gorszej kapsułki & nerwu pachowego, który przechodzi po prostu gorszy od kapsułki;
– zapewnia to lepszą wizualizację gorszej kapsułki & nerwu pachowego, który przechodzi po prostu gorszy od kapsułki;

-przestrzeń sub – detoidalna:
-podnieś głęboką powierzchnię Bursy naramiennej (sub – deltoid Bursa);
– bocznie wejdzie to w Bursę subakromową;
– ścięgno bicepsa powinno być teraz odsłonięte (ramię obracane wewnętrznie);
– czasami przyśrodkowa krawędź mięśnia naramiennego jest pokryta powięzią klawi-piersiową, w którym to przypadku powinna być Ostro przecięta, aby umożliwić wejście do przestrzeni naramiennej;

-ścięgno połączone:
– po pełnym rozwinięciu odcinka naramiennego powięź klawi – piersiowa jest odsłonięta (co jest najbardziej wydatne mięśnie boczne do korakoidalnych);
– zidentyfikowany końcówka клювовидной mięśnie i сросшегося ścięgna (krótka głowica mięsień dwugłowy i корако-mięśnie ramion) (krawędź powięzi często bardziej латеральный, niż często myślą);
– bocznej krawędzi klûčično-powięzi piersiowej różni się od głębszych tkanek, bo on nie będzie się przesuwać podczas wewnętrznym i zewnętrznym obrocie;
klûčično – piersiowy powięzi następnie podzielony pionowo tylko poprzecznie do сросшемуся сухожилию, do coracoacromial więzadła, odsłaniając подлопаточное ścięgno & mniejsza бугристость.

– Głęboka Retrakcja:
– zidentyfikuj więzadła coraco-akromialne i coraco-ramienne;
– więzadło coraco-ramienne jest najlepiej zidentyfikowane w/ ramieniu w rotacji zewnętrznej, gdy więzadło przechodzi do guzków;
– więzadło CA może zostać uwolnione, ale wielu chirurgów zachowa więzadło coracohumeral, dzięki czemu może służyć jako lepsza kotwica do pionowego przesunięcia torebki;
– przed umieszczeniem zwijaczy konieczne jest określenie nerw mięśniowo-skórny, który zwykle leży tylko przyśrodkowo do spojonego ścięgna i mięśnia;
– w raporcie EG McFarland i wsp. autorzy zbadali związek splotu ramiennego z glenoidem i mięśniem podkapularowym oraz ocenili bliskość zwijaczy stosowanych w zabiegach chirurgicznych przedniego ramienia do splotu ramiennego;
– 8 świeżo zamrożonych ramion zwłok odsłonięto metodą deltopektorową;
-mięsień podkapularowy rozszczepiono w środku i rozcięto, aby odsłonić pod nim kapsułkę;
– kapsuła została podzielona na linii środkowej, a Szpilka steinmanna została umieszczona w równiku obręczy glenoidu pod bezpośrednią wizualizacją;
– splot ramienny i tętnica pachowa znajdowały się w odległości 2 cm od obręczy glenoidu, przy czym splot ramienny w niektórych przypadkach był tak blisko 5 mm;
– nie stwierdzono statystycznie istotnej zmiany odległości od obręczy glenoidu do nerwu mięśniowo – skórnego,
tętnica pachowa, przewód przyśrodkowy lub przewód tylny z ramieniem w różnym stopniu uprowadzenia;
– zwijacze umieszczone powierzchownie na mięśniu podkapularowym lub stosowane wzdłuż szyi łopatki nawiązać kontakt ze splotem ramiennym we wszystkich badanych pozycjach;
– ref: Anatomiczny związek splotu ramiennego i tętnicy pachowej z Glenoidem w operacji barku przedniego

– następnie wkładane są zwijacze typu Balfour Charnley;
– ostrza są umieszczone głęboko na naramiennym i łącznym ścięgnie;
– wewnętrzna kończyna Balfoura powinna być tylko ogonowa do wierzchołka korakoidalnego;
– doskonała ekspozycja, jeśli ułatwiona w / Chandler-Spade w Przestrzeń subakromalową;
– alternatywnie rozważyć użycie zwijacza Mallon:

– Subscapularis Bursa:
– bursa subscapularis jest rozcięta ze ścięgna subscapularis, z zachowaniem ostrożności, aby nie uszkodzić leżącego przedniego obwodu kości ramiennej
tętnicy lub jej gałęzi;

– Identyfikacja nerwu mięśniowo – skórnego
– Identyfikacja nerwu pachowego
– przecięcie Podścięgna Subscapularis

– przecięcie Caspsular:

– rotacja zewnętrzna kości ramiennej zapewnia lepszą ekspozycję na otoczkę i rozluźnia nerw;
– włóż tępy zwijacz niżej, aby chronić nerw pachowy, włóż dwa pojedyncze haki ze skórą, aby podnieść kapsułkę wyżej i
umieść ją pod napięciem;
– pionowo przekrój kapsułkę w punkcie w połowie drogi między mniejszym krętarzem a krawędzią glenoida;
– przenieś pionowe nacięcie torebki wyżej w odstęp rotatora, który przekształca nacięcie torebki w t
(ponieważ interwał rotatora leży w kierunku poziomym);
– na końcu obudowy górne i dolne klapy torebki torebkowej są zamknięte (i skrócone) w celu przesunięcia
dolnej kapsułki w kierunku wyższym;
– pionowa część nacięcia jest zamknięta anatomicznie (tak, że nie będzie utraty rotacji zewnętrznej)