54-letnia kobieta z łechtaczką | Jiotower

dyskusja autora

ten przypadek prawdopodobnie wzbudziłby namiętną debatę wśród urologów, naukowców i nie-naukowców, z każdym pewnym wyższością preferowanego przez siebie wyboru kierownictwa. Ponadto, pomimo tego braku konsensusu, powyższy scenariusz dotyka ponad 30 000 mężczyzn rocznie,po 1 każdy z nich ma do czynienia z szeregiem wyborów, opinii i sprzecznych porad.

stężenie PSA w surowicy powinno szybko stać się niewykrywalne i pozostać takie po zabiegu. Rzeczywisty poziom, który określa” niewykrywalny ” poziom, prawdopodobnie zależy zarówno od zastosowanej techniki prostatektomii, jak i samego testu. Ponieważ jakość testów PSA stosowanych w laboratoriach klinicznych poprawiła się na przestrzeni lat, poziom wskazujący niewykrywalne PSA po zabiegu stale zmniejszał się z mniej niż 0,4 do mniej niż 0,2 do mniej niż 0,1 ng/mL, poziom powszechnie stosowany obecnie przez wiele ośrodków akademickich w celu wskazania niewykrywalnego PSA po zabiegu.

w Baylor Prostate Center (BPC) rutynowo stosujemy Test Immulite PSA trzeciej generacji (DPC) po operacji od ponad 4 lat. Wśród pacjentów, którzy przeszli operację w BPC, zdecydowana większość osiąga poziom PSA poniżej 0,03 ng / mL w ciągu 6 tygodni od zabiegu. Poziomy PSA mogą wahać się od wizyty do wizyty poniżej tego punktu przecięcia 0,03 ng / mL, ale większość pacjentów, którzy mają poziom PSA powyżej 0.03 ng / mL podczas 6-tygodniowej wizyty lub w którymkolwiek punkcie po niej wystąpi nieuchronny wzrost stężenia PSA, choć często ze zmienną szybkością, co wykazuje ten pacjent.

inni również wykazali przydatność pomiaru wartości ultradźwiękowego PSA (uPSA) u mężczyzn po radykalnej prostatektomii.2 Yu i kolegi 3 wykazały, że wzrost uPSA w zakresie 0,001 do 0,1 ng/mL korelował z czynnikami związanymi z gorszym rokowaniem, takimi jak wyższy stopień Gleasona, dodatnie marginesy, inwazja pęcherzyków nasiennych i podwyższony poziom PSA przedoperacyjnego. W osobnym badaniu Yu i kolegi4 wykazały, że zastosowanie podwojonych czasów poziomu uPSA w zakresie poniżej 0,1 ng/mL wykryło nawrót po radykalnej prostatektomii wcześniej. Haese i kolegi5 wykazali również wcześniejsze wykrywanie nawrotów, zapewniając prawie 300-dniową przewagę nad konwencjonalnymi testami PSA przy użyciu testów uPSA.

jednak obniżenie punktu odcięcia dla niewykrywalnego PSA do poziomu ultradźwiękowego 0.03 ng / mL bez uprzedniego przeprowadzenia analogicznej walidacji w innych ośrodkach może doprowadzić do tego, że znaczna liczba pacjentów bez nawrotu raka prostaty otrzyma fałszywą diagnozę nawrotu. Na przykład, jeden z ostatnich raportów z innej instytucji wykazał, że pojedyncze podwyższenie PSA poniżej 0,4 ng/mL po radykalnej prostatektomii jest związane z późniejszą stabilną, postępującą chorobą u nawet 50% pacjentów.6

jaka jest zaleta wykrycia wzrostu PSA po operacji tak wcześnie w przebiegu choroby? Powody stają się coraz bardziej przekonujące, ponieważ nasza wiedza na temat historii naturalnej rosnącego PSA po operacji i czynników, które determinują odpowiedź na ratującą radioterapię, stają się coraz wyraźniejsze. Szacuje się, że 65% mężczyzn z niewydolnością biochemiczną po radykalnej prostatektomii będzie miało przerzuty do kości w ciągu 10 lat w przypadku braku terapii ratunkowej.7 ponadto liczne badania wykazały, że wysoki poziom PSA przed leczeniem negatywnie wpływa na skuteczność radioterapii ratunkowej. Lepsze wyniki z ratowania radioterapii wystąpić, gdy jest podawany w najwcześniejszych dowodów nawrotu biochemicznego.

po ustaleniu nawrotu biochemicznego obliczanie czasu podwojenia PSA (PSADT) może pomóc w leczeniu nawrotowego raka prostaty. Krótszy PSADT okazał się złowieszczym objawem szybko agresywnego nawrotu choroby, co jest bardziej prawdopodobne, że doprowadzi do odległych przerzutów i śmierci z powodu raka prostaty. D ‘ Amico i kolegi8 wykazali, że po leczeniu PSADT jest istotnie związany z czasem do śmiertelności specyficznej dla raka gruczołu krokowego (P > .001) w badaniu ponad 8000 mężczyzn poddanych radykalnej prostatektomii lub radioterapii raka prostaty. W szczególności, PSADT po leczeniu trwający mniej niż 3 miesiące i rzeczywista wartość psadt po leczeniu, gdy wynosił 3 miesiące lub więcej, okazały się zastępczymi punktami końcowymi śmiertelności specyficznej dla raka prostaty po operacji lub radioterapii.

stężenie PSA u naszego pacjenta po prostatektomii wzrasta z 0,034 do 0.068 ng / mL wystąpiło w pięciomiesięcznym odstępie czasu, podczas którego obliczono wartość PSADT na 4,63 miesiąca. Pomimo tej agresywnej cechy, konwencjonalny test z dolną granicą wykrywalności 0,1 ng / mL spowodowałby “niewykrywalne” poziomy PSA.

co ciekawe, krótki czas do wykrywalnego poziomu PSA w ustalaniu ujemnych marginesów chirurgicznych tradycyjnie był związany z chorobą z przerzutami, a nie z miejscowym nawrotem. Mając to na uwadze, nasze kierownictwo często skupiało się na podejściu systemowym wykorzystującym terapię hormonalną. Partin i współpracowniki9 stwierdzili, że u 65% wszystkich pacjentów z przerzutami wystąpił nawrót PSA w ciągu 12 miesięcy od operacji. U pacjentów, u których wystąpiły nawroty miejscowe, biopsywne i brak dowodów na przerzuty w badaniu skan kości, zwykle nawrót nastąpił po 1 roku. Jednak testy ultradźwiękowe nie zostały wykorzystane w tym badaniu i nie jest jasne, czy te same wyniki miałyby zastosowanie do wykrywania wzrostu poziomu uPSA.

wydaje się, że dodatkowe badania obrazowe w tym otoczeniu mają niewielką wartość lub nie mają żadnej wartości, ponieważ przypuszczalna objętość nawracających lub uporczywych chorób jest zbyt niska i poniżej czułości tych metod. Raj i współpracownicy 10 badali zdolność ProstaScint do wykrywania biochemicznie nawracającego raka prostaty z niskim poziomem PSA w surowicy (średnio 1,1 ng/ mL; zakres 0,1–4 ng / mL). Prawie 75% pacjentów wykazywało wychwyt przeciwciała. Prawie jedna trzecia osób z wychwytem miała nawroty tylko w dole gruczołu krokowego. U pacjentów z nawrotem w ciągu 1 roku po radykalnej prostatektomii stwierdzono znamiennie niższe wskaźniki wychwytu miejscowego przeciwciała ProstaScint, co sugeruje, że wczesne nawroty są bardziej prawdopodobne z przerzutami.

jednak istnieją pewne ograniczenia ProstaScint. Interpretacja skanów jest w dużym stopniu zależna od operatora. Przeciwciało monoklonalne stosowane obecnie jest specyficzne dla wewnątrzkomórkowego antygenu błonowego specyficznego dla prostaty (PSMA) w komórkach raka prostaty, zmniejszając jego skuteczność. Badania wykazały, że ProstaScint skanuje obrazy przede wszystkim umierających komórek, co umożliwia wewnątrzkomórkowy dostęp przeciwciał obrazujących.11 innych badaczy zakwestionowało przydatność Prostascinta. Na przykład, Ponsky i kolegi12 badali zdolność ProstaScint do przewidywania przerzutowej choroby węzłów chłonnych przedoperacyjnie i znaleźli wysoki wskaźnik fałszywie dodatni i niską wartość prognostyczną. Chociaż Najnowsze dane dotyczące eksperymentalnego nowego zobrazowania przeciwciała skierowanego na zewnątrzkomórkową część przeciwciała PSMA wyglądają obiecująco, technika ta nie jest jeszcze klinicznie dostępna.13

zastosowanie markerów nowotworowych transformujących czynnik wzrostu ß (TGF-ß) i receptor rozpuszczalny interleukiny-6 (IL-6SR), mierzonych we krwi uzyskanej przedoperacyjnie, wykazało przydatność w obliczaniu ryzyka nawrotu po radykalnej prostatektomii oraz w rozróżnianiu choroby miejscowej lub przerzutowej.14-16 podwyższone poziomy IL-6sR były związane ze zwiększeniem lokalnej objętości guza i skali Gleasona, podczas gdy podwyższone poziomy TGF-ß były związane z chorobą inwazyjną i przerzutową. Ten pacjent miał podwyższony poziom IL-6sR, ale niski poziom TGF-ß przed zabiegiem, co sugeruje, że wzrost poziomu uPSA po zabiegu może być spowodowany utrzymującą się lub nawracającą chorobą miejscową.

Najnowsze dane sugerują, że pacjenci tacy jak ten mogą skorzystać z ratowanej radioterapii. Wieloośrodkowa ocena ponad 500 pacjentów otrzymujących leczenie w 5 ośrodkach akademickich zidentyfikowała predyktory odpowiedzi na ratowaną radioterapię. Na przykład u pacjentów otrzymujących wczesną radioterapię ratunkową (wstępne leczenie PSA ≤2.0 ng/mL), u pacjentów z chorobą o umiarkowanym stopniu nasilenia i szybkim PSADT prawdopodobieństwo progresji choroby (PFPs) wynosiło 4 lata 64% i 22%, gdy marginesy chirurgiczne były odpowiednio dodatnie i ujemne. U pacjentów z chorobą o wysokim stopniu zaawansowania z dodatnim marginesem, otrzymujących wczesną radioterapię ratunkową, 4-letni PFP wynosił 81%, gdy PSADT był dłuższy niż 10 miesięcy i 37%, gdy był dłuższy niż 10 miesięcy. U pacjentów, którzy otrzymali późną radioterapię ratunkową (PSA > 2, 0 ng/mL) całkowity 4-letni PFP wynosił 20%.17

w niedawno przedłożonym badaniu kontrolnym opracowano i zatwierdzono wewnętrznie nomogram przewidujący trwałą odpowiedź na ratowaną radioterapię (dane niepublikowane). Opierając się na tym nomogramie, aktualnemu pacjentowi powiedziano, że może oczekiwać 40% biochemicznego wskaźnika wolnego od progresji i 5-letniego wskaźnika przeżycia wolnego od przerzutów wynoszącego 85%. Po omówieniu tego i innych opcji z pacjentem, w tym natychmiastowej lub opóźnionej terapii hormonalnej, pacjent zdecydował się przystąpić do lokalnej radioterapii ratunkowej, która została rozpoczęta 7 miesięcy po jego początkowej operacji. Jego poziom uPSA spadł do 0,065 ng/mL po 2 miesiącach od zakończenia terapii, a ostatni poziom uPSA wynosił 0,072 ng / mL, 4 miesiące po radioterapii.

psadt po terapii ratunkowej promieniowaniem zewnętrznym obliczono na 15,81 miesiąca, co wskazuje na znaczne zmniejszenie tego ważnego markera zastępczego dla progresji raka prostaty i przyszłej zachorowalności i śmiertelności specyficznej dla raka prostaty. Chociaż to znaczne zmniejszenie PSADT może wskazywać na mniejsze ryzyko rozwoju przyszłych przerzutów, jest to niesprawdzone i pozostaje obszarem badań.

przedstawiamy pacjenta z wczesnym nawrotem wykrytym za pomocą testu ultradźwiękowego. Rekurencje wykryte już w tym przypadku, przy tak niskim poziomie PSA w surowicy, są trudne do zobrazowania pod kątem obecności choroby miejscowej lub przerzutowej. Tradycyjnie przyjmuje się, że wczesne nawroty mają charakter przerzutowy, zwłaszcza w obecności ujemnych marginesów chirurgicznych. Jednak leczenie przerzutów byłoby terapią hormonalną, która nie została udowodniona, aby zapewnić wyleczenie. Ratowanie radioterapia oferuje pacjentowi szansę na lokalną kontrolę choroby. Najnowsze badania pokazują, że pacjenci, których uważa się za przeznaczonych do rozwoju postępującej choroby przerzutowej może osiągnąć trwałą odpowiedź na ratowania radioterapii.