Clostridium tertium Peritonitis i jednoczesna bakteriemia u pacjenta z alkoholową marskością wątroby w wywiadzie | Jiotower

dyskusja

Clostridium tertium jest wszechobecnym gram-dodatnim bacillusem izolowanym w glebie i przewodzie pokarmowym. C tertium wyróżnia się wśród clostridia jako gatunek aerotolerujący nie wytwarzający toksyn.5 typowo C tertium nie ma potencjału patogennego, a jego rola jako ludzkiego patogenu jest niepewna.Po wstępnym opisie w 1917 r.infekcja organizmu była rzadka. Jednak C tertium ma udokumentowane przypadki SBP, infekcji śródbłonkowej, zapalenia jelita grubego, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, septycznego zapalenia stawów, zapalenia płuc i martwiczego zapalenia powięzi.W 5-13 opisach przypadków stwierdzono neutropenię, uszkodzenie błony śluzowej, antybiotyki β-laktamowe (cefalosporyny trzeciej generacji), chemioterapię cytotoksyczną i ciężką chorobę wątroby jako czynniki predysponujące do zakażenia C-tertium.5 podczas przerażenia, raporty przypadków dokumentują, że C tertium jest przyczyną SBP. Nasz opis przypadku pacjenta z alkoholową marskością wątroby uzupełnia literaturę dotyczącą C tertium SBP. Wcześniej opublikowane raporty przypadków obejmują następujące:

• Butler i Pitt zgłosili przypadek C tertium SBP u 42-letniej kobiety z marskością wątroby w wywiadzie.Pacjent został przyjęty do leczenia encefalopatii wątrobowej z późniejszym rozwojem zapalenia otrzewnej. Kliniczne i mikrobiologiczne wyleczenie uzyskano stosując cefamycynę antybiotyk cefoksytyna.

• Miller i wsp. odnotowali 32 przypadki bakteriemii C tertium w ciągu 7 lat.5 u wszystkich 32 pacjentów z gorączką, 59% miało jeden lub więcej objawów w jamie brzusznej, 9 miało biegunkę (w tym 5 z pozytywnym testem na obecność toksyny Clostridium difficile), 9 miało ból brzucha, 5 miało nudności, a 1 zaparcie. 29 Z 32 przypadków dotyczyło pacjentów z neutropenią, z których wszystkie były w stanie po chemioterapii w ciągu 9 do 21 dni przed wystąpieniem bakteriemii C-tertium. U 3 pacjentów nienieutropenowych stwierdzono podstawowe czynniki gospodarza przenoszące ich do zakażenia C tertium: (1) przewlekły alkoholizm i schyłkowa choroba wątroby, (2) toczeń rumieniowaty układowy otrzymujący Wysokie dawki kortykosteroidów i niedawne umieszczenie przezskórnej rurki gastrostomijnej oraz (3) choroba Crohna. Czterech pacjentów zmarło w ciągu 1 tygodnia po wyizolowaniu C tertium, w tym pacjent z SBP. Pacjentem z SBP był 43-letni pacjent ze schyłkową chorobą wątroby z równoczesną bakteremią.

• Victor i Opal zgłosili 43 pacjentów z SBP w okresie 5 lat.10 alkoholowa choroba wątroby była podstawową przyczyną w 72% przypadków, a Enterobacteriaceae stanowiły 66% przypadków. Stwierdzono 2 przypadki zakażeń beztlenowych (jeden pacjent miał C tertium SBP z równoczesną bakteriemią). Ogólny wskaźnik umieralności wynosił 65% (wskaźniki umieralności nie były omawiane w poszczególnych przypadkach).

te przypadki pokazują, że C tertium jest rzadką przyczyną SBP. Jednak C tertium jest często mylone z gatunkami Bacillus lub Lactobacillus ze względu na jego mikromorfologię i wzorzec wzrostu (ryc.14-16 dlatego dokładna identyfikacja tego gatunku jest krytyczna. Niestety tradycyjna identyfikacja beztlenowców jest czasochłonna i uciążliwa. Nowe metody oparte na spektrometrii masowej, takie jak spektrometria mas MALDI-TOF, które zostały opracowane do szybkiej identyfikacji szczepów bakterii, mogą zaoferować nowe możliwości identyfikacji.15,16 nasz opis przypadku jest wyjątkowy, ponieważ zidentyfikowaliśmy C tertium przez MALDI-TOF. Odpowiednia identyfikacja organizmu pozwoliła na wczesne rozpoznanie i wykonanie testów wrażliwości. Ostatecznie identyfikacja bakterii pozwoliła na celowaną antybiotykoterapię. Terapia celowana ma kluczowe znaczenie dla C tertium, ponieważ w przeciwieństwie do innych gatunków clostridial leczenie może być wyzwaniem.5,15,16 chociaż brakuje badań oceniających wystarczającą liczbę szczepów, C tertium wykazuje oporność na różne antybiotyki, w tym cefalosporyny trzeciej i czwartej generacji. Dodatkowo, nasz artykuł jest wyjątkowy, ponieważ przeprowadziliśmy e-testy w celu oceny wrażliwości C tertium na wybrane antybiotyki. Organizm był wrażliwy na wankomycynę, cyprofloksacynę, sulfametoksazol/trimetoprim, meropenem i klindamycynę (fig.2).

gramowa plama Clostridium tertium, która jest beztlenową, ruchliwą, gram-dodatnią bakterią. Łatwo ulega odbarwieniu w rozmazach barwionych gramami i można go pomylić z organizmem gram-ujemnym.

sporadyczna obecność Clostridium tertium jako zakaźnego patogenu w SBP może utrudniać decyzje dotyczące leczenia i prowadzić do niewłaściwych antybiotyków. Cztery cechy C tertium sprawiają, że jest to klinicznie ważna bakteria warta rozważenia w ocenie pacjentów z SBP: (1) oporność na antybiotyki, (2) aerotolerant charakter i trudności w identyfikacji, (3) komensal ludzki, oraz (4) możliwość powodowania śmiertelności. C tertium wykazuje oporność na kilka antybiotyków, w tym antybiotyki zalecane do empirycznej terapii SBP.Tert 5C jest często oporny na klindamycynę, metronidazol i cefalosporyny; jednak tert C zidentyfikowany w naszym opisie przypadku był podatny na klindamycynę. W przypadku pacjentów z SBP leczonych empirycznie antybiotykami zalecanymi przez wytyczne zaleca się monitorowanie kliniczne w celu podejrzewania alternatywnych organizmów etiologicznych.17 u naszego pacjenta dobierano antybiotyki w oparciu o oczekiwaną etiologię (np. Escherichia coli); jednak gdy nasz pacjent nie zareagował klinicznie, antybiotyki zostały dostosowane. Po drugie, C tertium jest aerotolerantem, dzięki czemu bakteria może przetrwać bogate w tlen środowisko płynu ascytycznego.5,10 zapewnia również C tertium zdolność do wzrostu morfologicznie odrębnych cech w warunkach tlenowych i beztlenowych.15,16 w przypadku hodowli w warunkach tlenowych, C tertium początkowo zidentyfikowano jako gatunek Lactobacillus w opisie przypadku, a tylko w ostrożnych warunkach beztlenowych zidentyfikowano właściwą bakterię.Często prowadzi to do fałszywej identyfikacji i opóźnienia w prawidłowym leczeniu antybiotykami. Wprowadzenie MALDI-TOF do szybkiej identyfikacji patogenów bakteryjnych może być szczególnie pomocne w tej grupie organizmów. Trzeci jest obecność C tertium jako normalnego komensal przewodu pokarmowego. To, w połączeniu z zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi lub immunosupresją, może ustawić etap potencjalnego przerostu i zakażenia.5 Wreszcie, C tertium jest związane ze śmiertelnością. Spośród 4 istniejących obecnie przypadków C tertium SBP, jeden pacjent zmarł, dwa odpowiedziały na leczenie, a jeden nie jest znany. C tertium powodujące inne rodzaje zakażeń wykazało również możliwość śmiertelności. Chociaż większość przypadków C-tertium wiąże się z pacjentami z neutropenią, istnieją przypadki wykazujące, że C-tertium jest ważną przyczyną u pacjentów bez neutropenii.5,8,10,13