Przetoka skórna komplikująca zapalenie uchyłków esicy | Jiotower
3. Dyskusja
choroba okrężnicy jest częstym podmiotem klinicznym. Około 60% populacji społeczeństw zachodnich w wieku powyżej 60 lat rozwinie uchyłki jelita grubego.1 częstość występowania choroby uchyłkowej wzrasta wraz z wiekiem. W konsekwencji, w miarę starzenia się populacji danego społeczeństwa, wzrasta ogólne ryzyko powikłań. W rzeczywistości 4-25% pacjentów z uchyłkowatością rozwinie powikłanie wymagające hospitalizacji, a 30-50% z nich wymaga interwencji chirurgicznej.2
ewolucja choroby uchyłkowej może być podzielona na dwa etapy: (i) tworzenie uchyłków i (ii) zapalenie uchyłków z zapaleniem perykolitycznym (mikroabscencja), flegmą lub ropniem perikolicznym, ropieniem w obrębie jamy brzusznej lub miednicy oraz perforacją prowadzącą do niedrożności jelit lub bakteriemii i posocznicy.2 ponadto, rozszerzenie lub pęknięcie flegmy uchyłkowej lub ropnia do sąsiedniego narządu może prowadzić do przetok, najczęściej jelita grubego. Zidentyfikowano inne niezbyt częste przetoki z uchyłków, takie jak kolouteryna, kolosalpingeal, kolosaminalne i moczowodowe.3
obecne systemy klasyfikacji rozróżniają kliniczne stadia choroby uchyłkowej. Klasyfikacja Hincheya, która jest używana do opisania stadiów choroby uchyłkowej, była używana przez wielu autorów. Klasyfikacja kliniczna Hensena i Stocka jest prawdopodobnie jeszcze bardziej odpowiednia, ze względu na opis stanu spoczynku, a także ostrych stadiów choroby. W układzie tym zapalenie uchyłków z powstawaniem przetoki zaliczane jest do grupy IIb.4
przetoki skórne występują w około 1% przypadków,1,2, a większość z nich powstaje prawie wyłącznie jako powikłanie wcześniejszej resekcji jelita w przypadku zapalenia uchyłków.5 częstość występowania przetoki jest wyższa u pacjentów, u których operacja jest wykonywana w obecności ostrej perforacji lub ropnia. W takich przypadkach przetoka okrężnicy może współistnieć z przetoką okrężnicy lub okrężnicy.5 stwierdzono, że dystalna niedrożność spowodowana zapalnym zwężeniem esicy lub poprzedzającym ją zespoleniem wąskiego kalibru z esicą jest odpowiedzialna za uporczywe przetoki.5 nawracające ataki uchyłków tworzą zrosty wewnątrzbrzuszne predysponujące do tworzenia przetoki.1 ponadto przetoki skórne mogą być wynikiem przezskórnego drenażu ropni uchyłkowych bez późniejszej resekcji.Jednak samoistne przetoki skórne, podobnie jak w obecnym przypadku, występują bardzo rzadko.
drenaż sterowany tomografią komputerową jest początkowym leczeniem z wyboru u pacjentów z samoistnym lub pooperacyjnym ropniem w jamie brzusznej.Może to opóźnić wczesną reinterwencję pooperacyjną. Jeśli przetoka rozwija się po drenażu, jak miało to miejsce w naszym przypadku, ostateczny zabieg można odroczyć na kilka tygodni, z odpływem pozostawionym w jamie ropnia.6 całkowite żywienie pozajelitowe można podawać w przetokach o wysokiej wydajności w celu zmniejszenia produkcji i utrzymania stanu odżywienia.
we wczesnym okresie po powstaniu ropnia operacja jest podejmowana tylko wtedy, gdy wystąpi krwawienie, zgorzel lub zapalenie otrzewnej i w takim przypadku powinna być ograniczona do kontroli sepsy i tworzenia się stomii proksymalnej. Ostateczny zabieg chirurgiczny jest zazwyczaj opóźniony o kilka tygodni lub miesięcy, do czasu przywrócenia deficytów fizjologicznych i poprawy stanu jamy brzusznej.4 udana operacja polega na wycięciu przetoki jelitowo-skórnej i związanego z nią chorego jelita do obszaru wolnego od zapalenia i obrzęku. Jednoetapowa resekcja jelita i przetoki jest możliwa u większości pacjentów.2,3 ponadto zespolenie powinno być wolne od miejsca przetoki i jamy ropnej. Udane zamknięcie przetoki zwykle uzyskuje się po takim podejściu.6 wytycznych wydanych przez American Society of Colon and Rectal Surgeons zaleca teraz kolektomię w trybie planowym po pojedynczym ataku ostrego zapalenia uchyłków lub po nieoperacyjnym leczeniu skomplikowanego zapalenia uchyłków.Wcześniej zalecano planową resekcję po dwóch epizodach niepowikłanego zapalenia uchyłków. Opierało się to na danych historycznych sugerujących, że nawracające ataki były mniej prawdopodobne w odpowiedzi na leczenie nieoperacyjne.Jednakże ostatnie badania nie wykazały żadnych dowodów na to, że pacjenci, u których wystąpiły kolejne niepowikłane napady, rzadziej reagują na leczenie nieoperacyjne.9 to zmniejszyło wsparcie dla rutynowej resekcji planowej. Postępy w intensywnej terapii, antybiotyki i stosowanie CT-sterowane drenaż procedury mogą stanowić skuteczne leczenie większości pacjentów w ostatnich latach. W przeglądzie 10 badań nad historią naturalną choroby uchyłkowej, Janes et al. stwierdził, że prawdopodobieństwo readmisji przy każdym kolejnym ataku maleje i że istnieją ograniczone dowody sugerujące, że pacjenci są bardziej narażeni na powikłania.Po wyleczeniu epizodu zapalenia uchyłków ryzyko wystąpienia u pacjenta wymagającego pilnego zabiegu Hartmanna wynosi 1 Na 2000 pacjento-lat obserwacji.10 najnowsze dowody wykazały również, że profilaktyczne resekcje są niewielkie korzyści w zapobieganiu kolejnych powikłań.10 w ciągu ostatnich kilku lat w naszej placówce nie stosujemy się do starego “dogmatu” dwóch epizodów zapalenia uchyłków potrzebnych do wykonania planowej sigmoidektomii i decyzja o leczeniu chirurgicznym jest zindywidualizowana. Obecnie istnieje tendencja do niechirurgicznego leczenia.
jednocześnie, zwłaszcza w ostatniej dekadzie, istnieje tendencja do laparoskopowej sigmoidektomii w leczeniu zarówno niepowikłanego, jak i skomplikowanego zapalenia uchyłków. W literaturze wiele doniesień opisuje serię kolektomii laparoskopowych. Większość z tych badań na ogół wykluczała skomplikowane przypadki, takie jak ropień lub przetoka. Dzisiaj Chirurgia laparoskopowa w przypadku choroby uchyłkowej jest Bezpieczna, wykonalna i skuteczna, ale dane dotyczące skomplikowanych przypadków są małe w literaturze anglojęzycznej i na pewno operacja w tych przypadkach wymaga bardziej doświadczonych rąk.11 kolektomia laparoskopowa zastąpiła otwartą resekcję jako standardową operację nawracającego i skomplikowanego zapalenia uchyłków w wielu instytucjach.11 w naszej placówce nie rozpoczęliśmy wykonywania esicy laparoskopowej u chorych z zapaleniem uchyłków i przetokami, dlatego ze względu na brak doświadczenia w tych przypadkach i niechęć pacjenta do czasochłonnej operacji wybraliśmy podejście otwarte. Nasz przypadek to samoistna przetoka skórna, bardzo rzadki incydent po tomografii komputerowej drenażu ropnia podskórno-okołobiegunowego spowodowanego zapaleniem uchyłków esicy. Interwencja chirurgiczna obejmowała wycięcie chorej esicy okrężnicy, drenaż ropnia i wycięcie przetoki i zaoferowała pacjentowi lekarstwo.
