Opis przypadku: kamica żółciowa jelita krętego: The rolling stones | Jiotower

dyskusja

GSI jest niezwykłą jednostką, która występuje u 0,3–0,5% wszystkich pacjentów z kamieniem żółciowym3 i jest odpowiedzialna za 1-4% wszystkich przypadków niedrożności jelit.1 zderzenie okrężnicy z kamieniem żółciowym jest jeszcze rzadsze i występuje tylko w 4% wszystkich przypadków GSI.2 najczęstszym miejscem uderzenia jest końcowa krtań jelitowa i zastawka jelitowo-kątowa z powodu zwężenia światła w tym miejscu.2 kamienie żółciowe, które utrudniają okrężnicę, mają tendencję do tego na poziomie esicy, najczęściej z powodu patologicznego zwężenia, takiego jak na przykład zapalenie uchyłków.4

przetoki żółciowo-jelitowe występują w stanach zapalnych, zazwyczaj epizodzie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego i są wynikiem tworzenia zrostów między pęcherzykiem żółciowym a pobliską częścią jelita. Kamienie powodują efekt ciśnienia i erozji przez ścianę pęcherzyka żółciowego, wchodząc do przylegającego przewodu pokarmowego.Chociaż udokumentowano przetoki obejmujące okrężnicę i żołądek, większość przypadków GSI dotyczy przetok jelita cienkiego i głównie dwunastnicy (60% przypadków).125 kamień żółciowy powinien mieć co najmniej 2-2, 5 cm średnicy, aby spowodować niedrożność.1278 większość GSI jelita grubego występuje w obecności przetoki żółciowo-kolkowej i rzadko przetoki żółciowo-dwunastniczej, jako że żółć żółciowa, która swobodnie przechodzi przez końcową krtań krtaniową, jest mało prawdopodobne, aby zatkała odbytnicę.9

prezentacja GSI wydaje się być mdła z objawami niedrożności jelit, w tym bólem brzucha i wzdęciem, wymiotami i zaparciami, dominującymi i występującymi sporadycznie, gdy kamień żółciowy się rozkłada i przemieszcza, gdy przechodzi przez światło jelita. Jest to znane jako “zjawisko przewracania się” i często prowadzi do opóźnionej lub nieodebranej diagnozy.2 poprzedni epizod choroby dróg żółciowych jest identyfikowany w mniej niż 50% przypadków, a obecność objawów bezpośrednio przed diagnozą jest nietypowa.1 Klasyczna Triada radiologiczna opisana przez Riglera i wsp. 10 pneumobilii, rozszerzonego jelita cienkiego i kamicy żółciowej zwykle znajdującej się w prawym dole biodrowym, jest widoczna na gładkiej folii brzucha w mniej niż 50% przypadków.11 czułość zwykłych filmów i samych ultradźwięków wynosi odpowiednio 40-70% i 74%, co zwiększa się do 78-90% przy połączeniu tych dwóch podejść.3 CT brzucha i miednicy pozostaje złotym standardem o wskaźnikach czułości i swoistości odpowiednio 93% i 100%.Pomimo tych postępów w radiologii, diagnoza jest często dokonywana po odkryciu kamicy żółciowej podczas laparotomii w przypadku niedrożności jelit o nieznanej etiologii.

zarządzanie GSI pozostaje kontrowersyjne. Zwykle nie zaleca się konserwatywnego podejścia, ponieważ spontaniczna ewakuacja kamienia jest rzadka i występuje w około 7% przypadków.8 jednak rozsądne może być przyjęcie takiego podejścia, przynajmniej początkowo, jeśli kamień żółciowy jest mniejszy niż 2 cm na CT.1213 endoskopowe odzyskiwanie kamienia jest zwykle podejmowane, ale rzadko udaje się. Jest to technicznie trudne, ponieważ istnieje niewielka różnica między rozmiarem kamienia a światłem, w którym jest on uderzany, co praktycznie uniemożliwia przejście zakresu poza kamień lub skuteczne zainstalowanie kosza.1415 znalezienie kosza na tyle dużego, by przenieść kamień jest kolejną przeszkodą.16 w naszym przypadku dwie oddzielne próby kolonoskopii przez dwóch różnych endoskopistów nie udało się wyodrębnić kamienia. Połączenie endoskopii z litotrypsją zakończyło się sukcesem w kilku przypadkach. Bourke i wsp.8 cm kamienia w 130 min za pomocą litotrypsji elektrohydraulicznej i zaleca jej stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku, którzy z powodu współistniejącej choroby mogą być niezdolni do znieczulenia ogólnego. Biorąc pod uwagę wielkość kamienia i czas trwania terapii udokumentowanej tutaj, ta modalność leczenia nie była realizowana w naszym przypadku.

operacja pozostaje ostoją leczenia. Kontrowersje wzbudzają różne podejścia, które obejmują enterolitomię, cholecystektomię i naprawę przetoki jako procedurę jednoetapową lub enterolitomię samą z cholecystektomią interwałową lub bez niej. W przeglądzie 1001 przypadków Reisner i wsp. 2 odnotowali śmiertelność 16,9% w przypadku procedury jednoetapowej w porównaniu z 11,7% w przypadku samej entelitotomii, z jedynie marginalną różnicą w nawracającym GSI; odpowiednio 5,3% w porównaniu z 6%. W Chorwackiej serii, Doko i wsp. 17 udokumentowali wskaźniki zachorowalności na poziomie 61,1% i 27,3% dla procedury jednoetapowej i enterolitomii, odpowiednio, przy czym procedura jednoetapowa miała minimalny 1,5% wyższy wskaźnik śmiertelności. Ogólna opinia jest taka, że sama enterolitotomia jest leczeniem z wyboru, z wyjątkiem przypadków ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, zgorzel pęcherzyka żółciowego lub dla tych, którzy są kandydatami chirurgicznymi niskiego ryzyka. Enterolitotomia wspomagana laparoskopowo wiąże się z mniejszym urazem chirurgicznym, wcześniejszym wypisaniem ze szpitala oraz zmniejszeniem zachorowalności i śmiertelności pooperacyjnej.1819 w naszym przypadku, gdyby przetoka została zidentyfikowana śródoperacyjnie lub jeśli okrężnica esicy nie byłaby podatna na mobilizację laparoskopową, prawdopodobnie przyjęto by podejście otwarte. Niestety, biorąc pod uwagę jego rzadkie występowanie, trudności diagnostyczne i częstość występowania u osób starszych, a tym samym grupę pacjentów o wyższym ryzyku, jest mało prawdopodobne, aby wdrożyć randomizowane badanie porównujące różne podejścia chirurgiczne.