Czas przygotowania jelita przed kolonoskopią określa jakość oczyszczania i jest istotnym czynnikiem przyczyniającym się do wykrycia zmian płaskich: badanie randomizowane | Jiotower
dyskusja
udowodniono, że najwyższą jakość oczyszczania uzyskuje się, gdy PEG-ELS podaje się w całości lub częściowo tego samego dnia co kolonoskopia. W rzeczywistości w wielu japońskich instytucjach pacjenci przyjmują PEG-ELS w poczekalni endoskopowej i badanie rozpoczyna się, gdy wydaliny stają się płynne i przezroczyste. Podobnie, znacznie lepsze wyniki oczyszczania odnotowano w przypadku podania drugiej dawki NaP tego samego dnia co kolonoskopia. Mimo że w wielu badaniach porównywano skuteczność oczyszczania PEG-ELS i NaP, w badaniach tych stosowano PEG-ELS w dniu poprzedzającym kolonoskopię. Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą jest to pierwsze badanie, w którym porównano doustne PEG-ELS i NaP podawane zgodnie z ich najlepszymi harmonogramami, a nasze wyniki potwierdzają znaczenie pomiaru czasu. W obecnym badaniu, gdy środek podawano tego samego dnia co kolonoskopia (cały środek dla PEG-ELS lub częściowy dla NaP), jakość oczyszczania była znacznie lepsza globalnie i na segment, niż gdy cały preparat podawano dzień wcześniej. Ponadto znacznie poprawiono wykrywanie zmian płaskich u pacjentów z lepszą jakością oczyszczania, biorąc pod uwagę, że liczba zmian płaskich była znacznie większa u pacjentów otrzymujących środki oczyszczające jelita tego samego dnia niż u pacjentów przygotowanych dzień wcześniej.
w naszych badaniach grupy otrzymujące preparat tego samego dnia co kolonoskopia osiągnęły dobrą lub doskonałą jakość oczyszczania dla wszystkich segmentów jelita grubego. Ważne jest, aby pamiętać, że ponad 75% pacjentów przygotowanych tego samego dnia miało globalny wynik ≥ 4 (dobry-doskonały). Jednak w grupach przygotowanych dzień wcześniej, bliższe segmenty jelita były szczególnie słabo przygotowane. Oznaczałoby to, że po uzyskaniu czystej okrężnicy, materiał pochodzący później z jelita cienkiego może spowodować ponowne zabrudzenie okrężnicy, zaczynając od prawej okrężnicy. Istnieją co najmniej dwa możliwe wyjaśnienia tego faktu. Po pierwsze, wydzieliny żołądkowe, jelitowe i żółciowe mogą stanowić materiał barwiący okrężnicę. Po drugie, chociaż metody przygotowania jelit skutecznie oczyszczają okrężnicę, ich wpływ na jelita cienkiego może być skromniejszy. W obu przypadkach dłuższy odstęp czasu między podaniem środka przygotowującego jelita a kolonoskopią może stanowić brudną okrężnicę. Badania videokapsułek lub enteroskopii mogą być przydatne do określenia jakości oczyszczania jelita cienkiego i grubego przy różnym czasie podawania środków przygotowawczych.
w Hiszpanii zarówno PEG-ELS, jak i NaP są stosowane do kolonoskopii. NaP jest zwykle podawany w taki sam sposób, jak w naszym badaniu, jednak PEG-ELS jest podawany przez większość instytucji dzień przed kolonoskopią, prawdopodobnie z powodu obaw dotyczących czasu trwania biegunki po jej spożyciu. W obecnym badaniu kolonoskopia była zaplanowana od 09:00 do 14: 00 i jest to zasada dla większości szpitali publicznych w naszym kraju. Chociaż nie stwierdzono istotnych różnic między poszczególnymi grupami, okazało się, że 16,3% osób z grupy 1 (PEG-ELS tego samego dnia) miało wypróżnienia w drodze do szpitala. Dlatego rozsądne może być podanie PEG-ELS przynajmniej godzinę wcześniej niż w naszym badaniu. Chociaż tak wczesne podawanie będzie zakłócać sen pacjenta, uważamy, że wysiłek jest opłacalny, zapewniając dobrą jakość oczyszczania i wydajności diagnostycznej oraz zapobiegając powtarzaniu badań. Choć można argumentować, że z punktu widzenia pacjenta spożycie dużej objętości płynów na kilka godzin przed badaniem (tego samego dnia) może być trudniejsze niż dzień wcześniej, nie stwierdzono różnic w zmiennych tolerancji między grupami. Z drugiej strony, można powiedzieć, że picie Prep jelita kilka godzin przed badaniem, zamiast poprzedniego dnia, wpłynęłoby na aktywność pacjenta w krótszym okresie czasu. Ponadto w niniejszym badaniu bisakodyl został użyty w celu zmniejszenia całkowitej objętości PEG-ELS, ponieważ okazał się skuteczny w tym celu. Naszym zdaniem niezwykle znacząco wyższa jakość preparatu obserwowana u pacjentów przygotowanych tego samego dnia wydaje się uzasadniać ten wybór. Alternatywną strategią może być podanie preparatu jelita w oddziale endoskopii, co jest powszechną praktyką w wielu japońskich instytucjach.
jednym z potencjalnych ograniczeń niniejszego badania jest zastosowanie niezaliwidowanej skali do oceny adekwatności preparatu jelitowego. Nie ma znormalizowanego systemu opisywania preparatów jelitowych, a w rzeczywistości większość badań porównujących różne metody oczyszczania jelit używała niezatwierdzonych skal. Zastosowaliśmy skalę podobną do innych stosowanych w poprzednich raportach, ale zawierającą wartość liczbową (90%) do opisu średniej powierzchni błony śluzowej pokrytej płynem lub kałem. Ponadto oceny jakości dokonało dwóch egzaminatorów. Dlatego, chociaż zastosowanie zwalidowanej skali dostarczyłoby bardziej wiarygodnych danych, nie uważamy, że wpłynęło to znacząco na nasze badanie.
rak jelita grubego jest drugą główną przyczyną śmierci nowotworowej w większości krajów zachodnich, a wykrywanie i endoskopowe usuwanie polipów jelita grubego zmniejsza częstość występowania raka jelita grubego. Wskaźnik “miss” polipa wydaje się być szczególnie wysoki w przypadku zmian < 10 mm, co określono w badaniach kolonoskopii tandemowej. Płaskie zmiany stanowią około jednej czwartej wszystkich polipów okrężnicy i mogą być trudne do wykrycia w kolonoskopii. W niniejszym badaniu, płaskie zmiany były częściej wykrywane u pacjentów otrzymujących Peg-ELS lub doustną drzemkę tego samego dnia co kolonoskopia, u których uzyskano wyższe wskaźniki dobrego do doskonałego oczyszczania jelit. Wpływ oczyszczania jelita grubego na wykrywanie polipów oceniano tylko w dwóch poprzednich badaniach. Harewood i wsp., w retrospektywnym badaniu obejmującym ponad 90 000 procedur kolonoskopowych, stwierdzili, że odpowiedni preparat był związany z wykrywaniem małych (≤ 9 mm) polipów, ale nie większych polipów. W prospektywnym wieloośrodkowym badaniu europejskim wykrywanie polipów dowolnej wielkości, ale nie raka, było uzależnione od jakości oczyszczania. Niniejsze badanie stanowi pierwszy dowód na to, że wykrywanie zmian płaskich wiąże się z jakością oczyszczania. Chociaż zmiany płaskie występowały częściej u pacjentów przygotowanych tego samego dnia, nie stwierdzono istotnej różnicy w ocenie nowotworów płaskich; w rzeczywistości brak rozpoznania histologicznego U 17% polipów jest potencjalnym ograniczeniem naszego badania. Jednak 74% płaskich zmian z dostępną diagnozą histologiczną stanowiły zmiany nowotworowe, które są podobne do wcześniej zgłaszanych. Chociaż można się spodziewać zwiększonego wykrywania małych płaskich zmian hiperplastycznych przy wysokiej jakości oczyszczania, wiadomo, że drobne gruczolaki płaskie mogą znosić dysplazję wysokiego stopnia, a nawet raka inwazyjnego; doskonałe oczyszczanie wydaje się zatem pożądane, aby poprawić wykrywanie takich zmian.
częstsze stosowanie indygokarminy w grupach otrzymujących preparat tego samego dnia może być interpretowane jako kolejne ograniczenie naszych badań, ponieważ udowodniono, że pancoloniczne zastosowanie indygokarminy za pomocą cewnika natryskowego zwiększa szybkość wykrywania małych polipów. Jednak, jak wyjaśniono w sekcji Materiały i metody, indygokarmin stosowano tylko wtedy, gdy podejrzewano płaskie uszkodzenie i tylko w niewielkiej ilości na podejrzanym obszarze. Z drugiej strony częstsze stosowanie indygokarminy u dobrze przygotowanych pacjentów (w grupach 1 i 2) nie jest zaskakujące, ponieważ chromoendoskopię stosuje się tylko wtedy, gdy błona śluzowa okrężnicy jest wystarczająco czysta. Dlatego uważamy, że działanie indygokarminy nie odegrało znaczącej roli w zwiększonym wykrywaniu zmian płaskich w grupach 1 i 2 w naszym badaniu.
jednak prawdziwym zainteresowaniem byłoby wykrycie gruczolaków płaskich, a nie płaskich zmian w ogóle. Wpływ czasu przygotowania jelit i jakości oczyszczania jelita grubego na wykrywanie płaskich nowotworów powinien być oceniany w przyszłych randomizowanych badaniach na dużą skalę, odpowiednio zasilanych w tym celu. Należy ustalić znaczenie innych czynników prawdopodobnie związanych z wykrywaniem zmian płaskich, takich jak ekspertyza endoskopowa i zastosowanie chromoendoskopii.
oprócz doskonałego preparatu jelitowego, wykrywanie zmian płaskich wymaga wysokiego wskaźnika podejrzliwości przez endoskopistę, w tym specjalnego przeszkolenia w ich wykrywaniu. W rzeczywistości twierdzenie to zostało również udowodnione w naszym badaniu. Chociaż czterech uczestniczących endoskopistów dzieliło podobną liczbę badanych pacjentów w każdej grupie, endoskopista 1, który miał dodatkowe szkolenie w zakresie chromoendoskopii i wykrywania zmian płaskich, zidentyfikował znacznie więcej zmian płaskich niż inni. Podstawowe techniki wykrywania, interpretacji i leczenia zmian płaskich powinny stanowić część szkolenia z zakresu kolonoskopii. W niniejszym badaniu obie metody przygotowania były dobrze tolerowane i nie znaleźliśmy żadnej różnicy w tym zakresie, chociaż inne badania wykazały, że NaP jest lepiej tolerowany ze względu na mniejszą objętość. Jednak w ostatnich badaniach ilość płynów doustnych z NaP została zwiększona (do 3,8 litra), aby zapobiec zaburzeniom hydroelektrolitycznym.
podsumowując, niniejsze badanie pokazuje, że jakość oczyszczania jelita grubego jest znacznie poprawiona, gdy preparat (PEG-ELS lub NaP) podaje się kilka godzin przed kolonoskopią. Chociaż nie stwierdzono ogólnej różnicy w liczbie wykrytych polipów, zmiany płaskie występowały częściej u pacjentów otrzymujących preparat tego samego dnia. Szkolenie endoskopisty w wykrywaniu zmian płaskich wydaje się wpływać na ich wykrywanie. Konieczne są większe badania prospektywne w celu określenia wpływu jakości preparatu jelita grubego na wykrywanie płaskiej i wystającej nowotworu.
