Minimalnie inwazyjna Zmiana kolostomii w celu złagodzenia dużego wypadania jamy ustnej i przylegającej przesuwnej przepukliny Perystomalnej | Jiotower

piętnaście procent wszystkich pacjentów, którzy przechodzą operację raka jelita grubego, wymaga paliacji w przypadku niedrożności lub perforacji, co zwykle wiąże się z kolostomią pętli odwracającej kał.1 ryzyko wystąpienia przepukliny perystomalnej u wszystkich pacjentów z kolostomią wynosi od 5 do 50%, a wypadanie od 2 do 22%.1 Postępowanie z tymi powikłaniami w Warunkach paliatywnych musi uwzględniać zmniejszoną długość życia pacjenta z zaawansowaną chorobą z przerzutami, wpływ chorobowego powrotu do zdrowia w warunkach zmniejszonej długowieczności oraz stopień, w jakim operacja może obniżyć już ograniczoną jakość życia.2 pacjenci z zaawansowanym rakiem jelita grubego mają zaawansowaną chorobę otrzewnej, niedożywienie, upośledzenie odporności, przewlekły ból i podwyższone ciśnienie w jamie brzusznej i/lub wrotnej, a zatem są narażeni na zwiększone ryzyko zachorowalności, nawrotu i powikłań pooperacyjnych. W związku z tym leczenie wypadania stomii i przepuklin perystomalnych w tej populacji pacjentów zwykle koncentruje się na paliatywnym leczeniu objawów medycznych, a nie na operacji, z wyjątkiem sytuacji niedrożności lub uduszenia.1 niniejszy raport opisuje technikę, której użyliśmy do przeprowadzenia rewizji kolostomii przy użyciu małoinwazyjnego podejścia u pacjenta z dużym wypadnięciem i współistniejącą przepukliną perystomalną, która obejmowała jelita cienkiego. Miało to miejsce u pacjenta z zaawansowanym rakiem odbytnicy i zapewniło znaczną ulgę w objawach bez zachorowalności po laparotomii.

pacjentem była 56-letnia kobieta, u której wcześniej wykonano kolostomię z pętlą odwracającą, wykonaną jako zabieg paliatywny w zaawansowanym niedrożnościowym i perforowanym gruczolakoraku. Oprócz 20-centymetrowego wypadnięcia bliższego końca kolostomii pętlowej, miała raka otrzewnej, a tomografia komputerowa wykazała trwałe przerzuty do wątroby, podejrzane guzki płucne, wysięk osierdziowy i zakrzepicę żyły wrotnej, krezki górnej i śledziony z żylakami i wodobrzuszem. Duże wypadanie jamy ustnej zawierało przylegającą przesuwną przepuklinę perystomalną pętli jelita czczego, która nie wydawała się być zablokowana lub uduszona. Nie miała żadnych objawów otrzewnej na badaniu fizykalnym i nie miała leukocytozy. Wymagała przyjęcia do szpitala w celu opanowania bólu i skonsultowano się z nami w celu rozważenia rewizji kolostomii. Z powodu zaawansowanej choroby i wysokiego ryzyka zachorowalności po otwartej operacji, podjęliśmy małoinwazyjne podejście do łagodzenia jej objawów.

po wywołaniu znieczulenia ogólnego przygotowano i udrapowano wypadającą kolostomię, a dystalny otwór zamknięto tymczasowo bieżącym jedwabnym szwem, aby ograniczyć zanieczyszczenie kału podczas zabiegu. Powierzchnię błony śluzowej wypadającej kończyny kolostomii pętlowej nacinano przy użyciu kauterii, aby odsłonić zawartość wypadania w punkcie przeciwnym do przepukliny pętli jelitowej, jak pokazano na fig. 1. To nacięcie o pełnej grubości zapewniło ekspozycję zawartości przepukliny bez laparotomii, w tym krezki, ścian jelita grubego, jelita cienkiego i taśm samoprzylepnych. Tępe i ostre rozwarstwienie zostało użyte do bezpiecznego usunięcia zrostów i uwolnienia jelita cienkiego, które następnie zostały łatwo zredukowane dzięki małoinwazyjnemu podejściu.

schematyczna demonstracja odsłaniania zawartości wypadania przez nacięcie o pełnej grubości wykonane w błonie śluzowej kontralateralnie do przepukliny przez serozę.

używając ośmiu zszywek z 63.8-mm zszywacz GIA, kolostomia została zmieniona w następujący sposób. Uzyskując dostęp do światła jamy ustnej przez wcześniej zamknięty otwór wypadającej kończyny, jednocześnie potwierdzając brak przepukliny w wypadaniu poprzez ekspozycję na nacięcia przez bezpośrednie widzenie i palpację, zszywacz został wysunięty wzdłużnie w dół długości wypadającej kończyny w kierunku podstawy do poziomu 2 cm powyżej ściany brzucha (rys. 2). Następnie Staples został wystrzelony w sposób poprzeczny na poziomie 2-cm podstawy wzdłuż obwodu wypadającej stomii, aby utrzymać tę nową 2-cm wysokość podstawy nad ścianą brzucha, jednocześnie potwierdzając pod bezpośrednim wzrokiem, że żadne struktury nie zostaną ranne. Następnie kolostomię dojrzewano w zwykły sposób. Stomia dwuwarstwowa była różowa, żywotna, patentowa i produktywna bez przeszkód, wypadania lub przepukliny. Pacjent miał nieskomplikowany przebieg pooperacyjny. Jej obecny objaw wyniszczającego bólu brzucha znacznie się poprawił. Została wypisana po pięciodniowym cyklu profilaktycznym antybiotyków z natychmiastowym wznowieniem diety przedoperacyjnej i osiągnęła wysokie zadowolenie Pacjenta. Pacjent zmarł pięć miesięcy później w wyniku progresji raka bez nawrotu wypadania.

zszywacz przyłożono w dół kończyny, a następnie w poprzek podstawy 2 cm nad ścianą brzucha z bezpośrednią wizualizacją zmniejszonej zawartości przepukliny.

doniesienia w literaturze o wypadaniu kolostomii paliatywnej bez laparotomii u pacjentów z rakiem terminalnym opisują ślepe zszywanie odcinka wypadającego.1-4 autorzy ci wszyscy zgłaszali paliację bez powikłań, ale mieli ograniczoną obserwację w wyniku śmierci pacjentów z powodu choroby. Nasze podejście z pełną grubością błony śluzowej poprzez nacięcie serosalne w celu zapewnienia przeziernej ekspozycji zawartości wypadania przed zszywaniem zapewnia korzyść z łagodzenia bez chorobowości laparotomii, ale robi to poprzez zapewnienie większej ekspozycji i kontroli niż metody ślepego zszywania.

należy zauważyć, że istnieje kilka interesujących punktów do rozważenia. Po pierwsze, czy pięć dni pooperacyjnych antybiotyków w celu zapobiegania powikłaniom zakaźnym jest otwarte na pytanie z ważnym argumentem tylko przedoperacyjnej profilaktyki przeciwdrobnoustrojowej. Po drugie, zastosowanie szwu pursestring do kontroli zanieczyszczeń kału 4 zapewnia bardziej wydajny dostęp do światła niż opisywane przez nas zamknięcie robocze. Po trzecie, potencjalna krytyka, że takie podejście może spowodować wysoki wskaźnik nawrotów, jeśli pacjent przeżyje wystarczająco długo, jest ważna, ponieważ nie naprawiamy wady, chociaż łagodzi objawy pacjenta przy minimalnej chorobowości. Chociaż można rozważyć zastosowanie siatki w celu zapobiegania nawrotom, uważamy, że ryzyko infekcji jest zbyt wysokie dzięki podejściu transluminalnemu w tej grupie pacjentów wysokiego ryzyka. Istnieją prospektywne randomizowane badania w toku badające rolę siatki biologicznej w zapobieganiu i leczeniu przepuklin perystomalnych. Chociaż to małoinwazyjne podejście nie zastępuje laparotomii u pacjentów leczonych z zamiarem leczenia, odgrywa rolę w łagodzeniu objawów.