Zamknięcie kolostomii: jak uniknąć powikłań | Jiotower

dyskusja

zamknięcie kolostomii jest rutynowym zabiegiem wykonywanym często przez chirurgów dziecięcych na całym świecie. Jest to procedura planowa, która zakłada się, że jest łatwa, powtarzalna i z minimalną lub bez zachorowalności. Jednak Literatura wskazuje, że procedura ta nadal może być źródłem istotnych powikłań, w tym śmierci. W związku z tymi faktami, a także bardzo dobrymi wynikami uzyskanymi w naszej serii, postanowiliśmy podzielić się naszymi procedurami i techniką chirurgiczną, którą stosujemy podczas zabiegu zamknięcia kolostomii.

ze wszystkich procedur i kroków technicznych, które wykonujemy, nie wiemy, które z nich są fundamentalne, a które nie są tak istotne. Po prostu wiemy, że stosując się do tych procedur, nie mieliśmy ani jednego przypadku infekcji rany, ropień, krwiak, seroma, lub osuszenia rany lub zespolenia.

nawadnianie stomii proksymalnej dzień przed operacją, jak również podawanie wyłącznie czystych płynów ustnie, może lub nie przyczynić się do naszych wyników; czasami podczas operacji znajdujemy całkowicie czystą stomię proksymalną, podczas gdy innym razem znajdujemy stolec, ale wyniki były równie dobre w obu okolicznościach.

w ciągu pierwszych kilku lat podawaliśmy erytromycynę doustnie naszym pacjentom, jak opisano w literaturze jako uzupełnienie preparatów jelitowych . Wywoływał częste wymioty i dlatego przestaliśmy go używać.

coś podobnego stało się z zastosowaniem profilaktycznie antybiotyków. Na początku naszej serii podawaliśmy ampicylinę, gentamycynę i klindamycynę; następnie przeszliśmy na ampicylinę, gentamycynę i Flagyl; a ostatnio używamy cefalosporyny i Flagyl. Wszystkie te zmiany były wynikiem rekomendacji oddziału chorób zakaźnych szpitali, w których pracowaliśmy. Nie zauważyliśmy jednak różnicy w częstości infekcji.

z drugiej strony uważamy, że nasze procedury operacyjne są bardzo ważne, aby osiągnąć nasze wyniki.

przygotowujemy skórę betadyną i alkoholem, a stomię proksymalną pakujemy gazą impregnowaną betadyną. Pole operacyjne jest unieruchomione plastikową zasłoną. Uważamy, że ten ostatni manewr jest bardzo ważny. Byliśmy pod wrażeniem wysokiej częstotliwości poważnego skażenia pola operacyjnego, które występuje, gdy ręczniki otaczające obszar operacyjny nie są stałe. Widzieliśmy to wielokrotnie obserwując operacje wykonywane przez innych, a nawet na slajdach prezentowanych na spotkaniach. Skażenie jest łatwo widoczne, ale mimo to niektórzy chirurdzy je ignorują.

zdecydowanie zalecamy stosowanie koagulacji do koagulacji i prądu cięcia do cięcia, może wydawać się to niepotrzebne, ale wielu chirurgów używa prądu krzepnięcia lub mieszania przez cały czas. To, jak wierzymy, powoduje nadmierne spalanie, które może pozostawić uszkodzoną tkankę, co przyczynia się do proliferacji bakterii. Spędzamy dużo czasu wykonując skrupulatną selektywną hemostazę, co powoduje straty krwi trudne do oszacowania, ponieważ są one minimalne.

istnieje kilka artykułów wskazujących, że zespolenie jednowarstwowe jelita jest tak samo dobre jak dwuwarstwowe . Poczyniliśmy jednak ciekawe spostrzeżenia: podczas spotkań o chorobowości i umieralności, kiedy słyszymy o wycieku zespolenia lub osuszeniu, które miało miejsce u pacjentów po zespoleniu jednowarstwowym jelit; często przy opisywaniu operacji wtórnej stosowano zespolenie dwuwarstwowe.

obfite nawadnianie jamy otrzewnej, jak również każdej z warstw rany, uważamy, jest również ważne.

jednowarstwowe zamknięcie brzucha ze szwem do biegania jest modne, szybkie i łatwe. Czujemy jednak, że powoduje to większy ból; jest kosmetycznie niepożądany i bardziej podatny na wypatroszenie. Ponownie w sesjach chorobowości i śmiertelności, gdy występuje rozluźnienie rany, wydaje się, że podczas operacji wtórnej stosuje się przerwane szwy.

oprócz zamykania każdej z warstw ściany brzucha osobno, kładziemy szczególny nacisk na zacieranie wszystkich przestrzeni; zamykamy powięź Scarpa przerywanymi szwami i używamy innej warstwy szwów dla skóry właściwej, aby zmniejszyć napięcie między krawędziami skóry, umożliwiając bezpieczniejsze zamknięcie i osiągnięcie lepszej blizny kosmetycznej.

teraz jesteśmy przekonani i zgadzamy się z innymi, że rurka nosowo-żołądkowa jest niepotrzebna w większości przypadków, gdy wykonano czystą operację przy minimalnej manipulacji jelitami i bezkrwawym polu .

problem przepukliny nacięciowej został wykryty kilka miesięcy po operacji i stanowi brak zamknięcia jednej z warstw rany. Jest to powikłanie, któremu można zapobiec i wzmocniło nasze przekonanie o konieczności zwracania uwagi na wszystkie etapy i szczegóły operacji.

w większości przypadków, gdy zamykamy kolostomię, znajdujemy rozbieżność rozmiarów między bliższym i dalszym jelitem. Im większa rozbieżność, tym bardziej wymagająca technicznie procedura. W większości przypadków staramy się wykonać zespolenie od końca do końca, jednak gdy rozbieżność wielkości jest większa niż 4:1, wolimy wykonać zespolenie od końca do boku, które działa równie dobrze i jest technicznie łatwiejsze do wykonania (rys. 6).

powszechnie wiadomo, że rozbieżność wielkości jest bardziej dramatyczna, im dłuższy jest czas oczekiwania z otwartą kolostomią. Operowaliśmy pacjentów, którzy przez dziesięć lat mieli otwartą kolostomię. Rozbieżność wielkości w tego typu przypadku może wynosić nawet 10:1, z mikrokolonem dystalnym. W jednym z tych przypadków zespolenie zadziałało, ale otwarcie zajęło więcej czasu niż zwykle.

ostatnio, w obliczu tego rodzaju wyzwania technicznego, Stosujemy technikę, która okazała się przydatna w przypadkach atrezji okrężnicy, w których rozbieżność rozmiarów jest dramatyczna. Technika polega na wykonaniu zespolenia od końca do boku oraz stomii typu okiennego utworzonej około 5-10 cm bliżej zespolenia (rys. 6). W ciągu pierwszych kilku dni pooperacyjnych przez okno widać duży wypływ kału; ostatecznie wydajność maleje, a ilość stolca przechodzącego przez kolejne jelita wzrasta, aż do zamknięcia okna, zespolenie jest wydajne, a mikrokolon rośnie.