Konkurencja w Ochronie Zdrowia: dobra, zła czy brzydka? | Jiotower
organizacja opieki zdrowotnej jest przedmiotem debaty od bardzo dawna. Debata ma wiele aspektów, ale jednym z najintensywniejszych argumentów jest odpowiednia rola konkurencji na rynkach opieki zdrowotnej. Niektórzy uważają, że konkurencja nie ma miejsca w usługach mających na celu ochronę chorych1, a inni, że konkurencja jest antidotum na nadęte, nieefektywne usługi, a nawet “ratuje życie”.”2,3 biorąc pod uwagę zarówno różnorodność modeli funkcjonujących między krajami, jak i regularne zmiany zachodzące w krajach, w których siły konkurencyjne są czasami przychylne, a innym razem nie, może dziwić, że wydaje się, że nie mamy wystarczających dowodów na podstawie porównania różnych praktyk, aby rozstrzygnąć tę debatę. Istnieją co najmniej 2 powody tego: po pierwsze, “konkurencja w opiece zdrowotnej” jest szerokim terminem, który nie ujmuje odpowiednio wielu odmian i znaczeń tego terminu; po drugie, nawet jeśli zostanie dokładnie zdefiniowana, ocena wpływu konkurencji nie jest prosta. Rozważam te kwestie poniżej.
z prostego punktu widzenia ekonomicznego, konkurencyjny rynek to taki, na którym Kupujący i sprzedający spotykają się w relacji wymiany i gdyby był to “doskonały” rynek, wykazujący pewne cechy, teoria przewidywałaby, że przyniesie to najlepsze możliwe wyniki zarówno dla kupujących, jak i sprzedających. W rzeczywistości nawet najbardziej zagorzali zwolennicy konkurencji raczej nie będą twierdzić, że restrykcyjne warunki, w jakich takie wyniki zostaną osiągnięte, będą istniały na rynkach opieki zdrowotnej, które charakteryzują się poważnymi niedoskonałościami lub “niepowodzeniami” (takimi jak brak możliwości określenia jakości przez nabywców), a zatem od dawna utrzymywano4, że Opieka zdrowotna niemal wszędzie jest świadczona w kontekście rynków regulowanych, zwanych czasami “quasi-rynkami”.”W związku z tym debata dotyczy stopnia konkurencji, a także stopnia regulacji (ze strony władz centralnych, federalnych, regionalnych lub lokalnych), które przyniosą najlepsze wyniki, a nie między konkurencją a brakiem konkurencji.
zbyt często argumenty rozmywa tendencja do zrównywania konkurencji z sektorem prywatnym / prywatyzacją i brak konkurencji z sektorem publicznym. Sprawy stają się jeszcze bardziej niejasne, gdy finansowanie i świadczenie opieki zdrowotnej nie są rozpatrywane oddzielnie. Istnieje wiele sposobów analizowania roli konkurencji, ale począwszy od finansowania, podczas gdy wiele systemów ma ochronę ubezpieczeniową zapewnianą przez krajowego, lokalnego lub wspólnego ubezpieczyciela (system pojedynczego płatnika), niektóre systemy opieki zdrowotnej działają z wieloma i konkurencyjnymi ubezpieczycielami, nawet jeśli takie ubezpieczenie jest obowiązkowe. W niektórych przypadkach, na przykład w Holandii i Szwajcarii, stopień rzeczywistej konkurencji jest łagodzony przez regulacje rządowe; a w innych, chociaż działa wiele ubezpieczycieli, przynależność do jednego z nich nie jest kwestią indywidualnego wyboru, ale zależy od innych czynników, takich jak status zawodowy. Stany Zjednoczone są godne uwagi pod względem prowadzenia konkurencyjnego rynku ubezpieczeń (poza Medicare i Medicaid), ale istnieje również niewielka liczba innych krajów, które pozwalają ubezpieczycielom konkurować o interesy obywateli, a niektóre kraje mają więcej niż 5 opcji, z których obywatele mogą wybierać. Niektóre kraje (np. Irlandia) mogą zmierzać w kierunku wielu systemów płatników.5 w krajach o niskim i średnim dochodzie (LMIC) debata po stronie finansowania koncentruje się bardziej na ochronie finansowej, a w dążeniu do powszechnego zasięgu istnieje wiele możliwych konfiguracji, które wiążą się z konkurencją w takim lub innym stopniu.6
potencjalne korzyści z posiadania konkurujących ubezpieczycieli zależą od kluczowych cech rynku opieki zdrowotnej, w tym od stopnia, w jakim ubezpieczyciele konkurują o klientów – co z zasady może prowadzić do obniżenia składek; a także stopień, w jakim mogą one wpływać na podaż po stronie rynku, co może obniżyć ceny i poprawić jakość, jeśli struktura rynku zachęca do presji nabywców na dostawców. Jednak nawet na mniej regulowanych rynkach istnieje zasadniczo pewien stopień kontroli i regulacji w zakresie: A) poziomu premii, która może być pobierana (lub czynników regulujących opłaty różnicowe pobierane od określonych grup); oraz b) zawartości pakietu świadczeń (zwykle w kategoriach minimalnego zestawu świadczeń).7 rozporządzenie ma na celu ochronę przed nieprawidłowościami w funkcjonowaniu rynku, a na rynku ubezpieczycieli szczególnie istotne są czynniki związane z niedoskonałością informacji, pokusą nadużycia i niekorzystną selekcją.
konkurencja w świadczeniu usług opieki zdrowotnej ma znaczenie dla znacznie szerszego zakresu systemów opieki zdrowotnej na całym świecie, ale nie zawsze jest jasne, co to oznacza. Po pierwsze, nie jest to równoznaczne z zapewnieniem sektora prywatnego, ponieważ możliwe jest stworzenie warunków konkurencyjnych wśród dostawców sektora publicznego, stąd “rynek wewnętrzny” utworzony w Angielskiej Narodowej służbie zdrowia (NHS).8 w takich systemach niektóre potencjalne korzyści płynące z konkurencji (np. większy nacisk na koszty i jakość) miały wynikać z faktu, że dostawcy konkurowali o zamówienia od nabywców/komisarzy. Po drugie, dostawcy będący własnością prywatną mogą być finansowani publicznie i mogą działać w konkurencji z dostawcami będącymi własnością publiczną. Po trzecie, konkurencja nie zawsze jest uzależniona wyłącznie od ceny; na przykład wprowadzenie stałych taryf / cen w NHS nadal umożliwiło konkurencję w zakresie pozacenowych aspektów opieki, jak również nadanie większej roli konsumentom w stymulowaniu konkurencji poprzez wybór dostawcy usług opieki. Po czwarte, charakterystyka wielu systemów opieki zdrowotnej często hamuje stopień, w jakim może istnieć konkurencja na rynku, tj.; i zamiast tego jest często bardziej o dostawców konkurujących o rynek (lub czyniąc rynki konkurencyjne) tj. próbuje wygrać działalność komisarza, gdzie jest to możliwe, aby tylko jeden lub bardzo niewielu dostawców usług, działa. Na wszystkich takich rynkach będzie istniała Regulacja dostawców w jakiejś formie lub innej, a na rynku dostawców szczególnie istotne są kwestie związane z ochroną obywateli (np. przed wzrostem cen lub obniżeniem jakości), a także ochrona przed kosztowną nadwyżką mocy produkcyjnych lub dublowaniem dostaw.
prosta dychotomia między konkurencyjnymi i niekonkurencyjnymi rynkami przeszkadza w zrozumieniu niuansów rzeczywistości większości systemów opieki zdrowotnej, które zwykle nie znajdują się na żadnym końcu tych skrajności. Złożoność i różnorodność konkurencyjnych rynków może być jednym z powodów, dla których dowody na ich wpływ, choć liczne, są często sprzeczne i nie można ich uogólnić poza szczególnym kontekstem, w którym dokonano oceny, wyjaśniając być może, dlaczego istnieją tak zróżnicowane poglądy na temat roli konkurencji. Ponadto gromadzenie wiarygodnych dowodów na temat wpływu konkurencji jest utrudnione przez brak solidnych ram oceny przy wdrażaniu polityk. W związku z tym dowody odnoszące się do Angielskiej NHS, w której w różnych okresach wprowadzono głównie elementy konkurencji po stronie podaży, są mieszane, kwestionowane i prawdopodobnie mają zastosowanie tylko w krajach o podobnych systemach opieki zdrowotnej. Na przykład dowody odnoszące się do późniejszych etapów reform (po 2000 r.) są istotne dla rynków, na których ceny są ustalane przez organ regulacyjny, a główny nacisk położono na to, czy konkurencja w tych okolicznościach przyczyniła się do poprawy jakości. Badania, które mają silne projekty metodologiczne pokazują, że obszary o większej konkurencji miały mniej zgonów z powodu zawału mięśnia sercowego, a zatem są interpretowane jako sygnał poprawy jakości.9,10 przeglądy dowodów z okresu, w którym istniała zarówno konkurencja cenowa, jak i jakościowa w NHS, sugerują, że istnieją istotne dowody na to, że wpływ na jakość był niewielki, lub nawet, że chociaż obserwowalna jakość mierzona wskaźnikami takimi jak czas oczekiwania, niekorzystnie wpłynęły ulepszone, niewykrywalne środki, takie jak wskaźniki śmiertelności w szpitalach.11 znaczna część dowodów dotyczących konkurencji cenowej pochodzi ze Stanów Zjednoczonych i chociaż istnieją dowody sugerujące, że jakość może rzeczywiście ucierpieć w takim systemie, stąd często utrzymywany pogląd, że konkurencja jest “zła”, szczegółowe przeglądy literatury ponownie ujawniają dość mieszany obraz.12,13 szczególnie trudno jest uogólnić LMIC na podstawie doświadczeń konkurencyjnych rynków opieki zdrowotnej w Europie i Stanach Zjednoczonych, właśnie dlatego, że wdrożenie jest tak specyficzne dla systemów opieki zdrowotnej. W LMIC debata często koncentrowała się na roli prywatnej własności dostawców, a nie konkurencji jako takiej, ponieważ prywatne zaopatrzenie jest bardzo powszechne w wielu częściach Afryki i Azji.14 ponownie, dowody na korzyści – pod względem szeregu czynników odzwierciedlających wyniki-dostawców prywatnych i publicznych są raczej mieszane, bez jednoznacznych wniosków15, 16; oraz z dowodami sugerującymi, że w Lmic istnieją plusy i minusy systemów, w których przeważają systemy publiczne i prywatne.17 jednakże, chociaż własność prywatna często idzie w parze z bardziej rynkowym i konkurencyjnym otoczeniem, nie jest ona równoznaczna z konkurencją, ponieważ takie rynki mogą być silnie regulowane. W szczególności w wielu Lmik regulacje są często niejednoznaczne w praktyce i doprowadziły niektórych komentatorów do wniosku, że wiele niedoskonałości rynku, które mogą ograniczać rolę konkurencji w opiece zdrowotnej – w szczególności brak dostępności informacji na temat jakości i brak wymaganych umiejętności kierowniczych – jest często szczególnie widoczne w LMIC.18 inni są bardziej optymistyczni i dostrzegają większą potencjalną rolę mechanizmów rynkowych w poprawie efektywności gospodarek rozwiniętych i wschodzących, w tym konkurencji między ubezpieczycielami i dostawcami.19
rodzi to kolejną ważną kwestię w debacie, którą jest mechanizm, dzięki któremu konkurencja może przynieść korzyści w kontekście opieki zdrowotnej. W dużej mierze skupiono się na roli pacjentów dokonujących wyboru miejsca, w którym otrzymują opiekę, stąd argument jest taki, że tam, gdzie nie płacą bezpośredniej ceny, reagują na sygnały dotyczące pozacenowych aspektów oferowanych usług, a zatem ich zachowanie może podnieść ogólną jakość.20 może to mieć zastosowanie tylko wtedy, gdy pacjenci mają bezpośredni wybór dostawcy i gdy istnieje konkurencja na rynku – na przykład, opieka planowa w systemie NHS. Chociaż niektórzy argumentowali, że podniesienie jakości jednego aspektu opieki świadczonej przez Usługodawcę może również mieć pozytywny wpływ na jakość świadczeniodawcy w skali ogólnej21, a inni badali poprawę “jakości zarządzania” wynikającą z presji konkurencyjnej,która potencjalnie może mieć wpływ na całą działalność szpitali.W przeciwnym razie mechanizm działa za pośrednictwem agentów pacjentów (komisarzy, ubezpieczycieli) dokonujących wyboru w ich imieniu i kierujących działalność (na rynku lub na rynek) tylko do tych, którzy oferują usługę, która jest korzystna cenowo (w przypadku gdy ceny nie są stałe) i/lub jakościowo.
zauważalne jest, że większość dyskusji i dowodów na temat konkurencji w zakresie opieki zdrowotnej po stronie podaży dotyczy sektora szpitali.13 chociaż taka opieka jest oczywiście głównym elementem świadczenia opieki zdrowotnej, może się zdarzyć, że Warunki najbardziej sprzyjające konkurencyjnym rynkom występują częściej w innych sektorach, takich jak opieka społeczna, gdzie potencjalnie istnieje mniej obaw dotyczących takich kwestii, jak korzyści skali i wysokie koszty wejścia na rynek. W istocie uwypukla to kluczową kwestię w rozważaniu roli konkurencji – debata powinna nie polegać na ciągłym omawianiu tego, czy jest ona “dobra”, czy “zła”, a raczej na określeniu okoliczności, w których może ona działać dobrze i charakteru barier, które pojawiają się w innych kontekstach. Czynniki wpływające są złożone i zróżnicowane, w tym kwestie związane ze stroną popytową, takie jak to, czy pacjenci są gotowi podróżować w celu otrzymania usługi; kwestie techniczne związane z kosztami świadczenia usług, takie jak istnienie korzyści skali i zakresu oraz stopień wolnych mocy produkcyjnych, które mogą być tolerowane, a także łatwość uzyskiwania i interpretowania informacji o usługach i jakości (przez pacjentów lub ich przedstawicieli). Niektóre badania skupiły się na określeniu “RAM wykonalności konkurencji”, na podstawie których można przetestować potencjał konkurencji w odniesieniu do konkretnej usługi.23 W związku z tym usługa, taka jak społeczna opieka psychiatryczna, może wykazywać cechy, które sprawiają, że jest znacznie bardziej podatna na czerpanie korzyści w konkurencyjnym środowisku niż na przykład świadczenie usług związanych z poważnymi urazami.
stanowisko w sprawie adekwatności konkurencji w opiece zdrowotnej jest również kwestią polityczną i kulturową, która jest powiązana z wartościami nieodłącznymi w systemach opieki zdrowotnej różnych krajów. W niektórych kontekstach wszelka konkurencja może być postrzegana jako ” zbyt duża “i jako sygnał pełzającej” prywatyzacji ” i demontażu drogich systemów publicznych. W innych przypadkach z zadowoleniem przyjmuje się wprowadzenie konkurencji jako potencjalny mechanizm poprawy wydajności i produktywności oraz poprawy zdrowia ludności. Fakt, że konkurencję można postrzegać zarówno jako “problem”, jak i “rozwiązanie”, świadczy o kluczowej roli kontekstu w zrozumieniu potencjału sił rynkowych do poprawy systemu opieki zdrowotnej.
