Zagrażające życiu powikłania po pozaustrojowej fali uderzeniowej litotrypsja kamicy nerkowej :krwiak Podkapsułkowy wątroby | Jiotower
dyskusja
ESWL ma niski wskaźnik powikłań i niską śmiertelność. Większość powikłań obejmują przejściowe krwiomocz brutto, ból boku, i zakażenia dróg moczowych, które zwykle mogą być traktowane z konserwatywnego zarządzania. Jednak kilka przypadków powikłań, które wymagały transfuzji lub leczenia chirurgicznego zostały opublikowane w ciągu ostatnich lat. Powikłania te obejmują pęknięcie nerki, psoas ropień formacji, subcapsular krwiak śledziony, i krwotok. Uważa się, że powikłania te są wynikiem uszkodzenia komórek spowodowanego kawitacją i udziałem sił ścinających wytwarzanych przez fale uderzeniowe, gdy przechodzą przez masę komórki.
najczęstszym krwotokiem jest krwiak okołonerkowy, a częstość jego występowania wynosi od 0,28% do 4,1% . Subkapsularny krwiak wątroby jest rzadszym powikłaniem. Do tej pory odnotowano tylko siedem przypadków krwiaka podkapsułkowego wątroby po ESWL dla prawego kamienia nerkowego . Wynik jednego pacjenta nie jest znany, dwóch pacjentów leczono zachowawczo, jeden pacjent był leczony przezskórnym drenażem, ponieważ stan został błędnie zdiagnozowany jako ropień wątroby spowodowany przez amebę, dwóch pacjentów leczono embolizacją przezcząsteczkową, a jeden pacjent był leczony interwencją chirurgiczną (kapsulektomia) z powodu uporczywego bólu brzucha i wzrostu poziomu aminotransferaz wątrobowych. Nasz pacjent był traktowany zachowawczo.
mechanizm powstawania krwiaka podkapsułkowego jest związany z różnicą impedancji między kapsułką wątrobową a miąższem. Innym ważnym mechanizmem jest przenikający efekt płynnego mikrojet o prędkości uderzenia większej niż 200 m/s, który występuje poprzez interakcję małych pęcherzyków i fali uderzeniowej . Po wystąpieniu krwotoku masa skrzepu krwi przecina naczynie między miąższem wątroby a kapsułką. W ten sposób wzrasta krwiak.
nadciśnienie tętnicze, zaburzenia krzepnięcia, wcześniejszy Wywiad ESWL, zaawansowany wiek (> 60 lat), cukrzyca, uogólniona miażdżyca tętnic, choroby wieńcowe i otyłość zostały zaproponowane jako istotne czynniki ryzyka krwiaków okołonerkowych lub podkapsułkowych wątroby . Najbardziej rozpowszechnionym czynnikiem ryzyka jest nadciśnienie. Miażdżyca naczyń wywołana nadciśnieniem wiąże się z utratą wytrzymałości na rozciąganie ścian naczyń. To sprawia, że ściany naczyń są bardziej podatne na uraz fal uderzeniowych o wysokiej energii . Nasz pacjent nie miał jednak w przeszłości nadciśnienia tętniczego, znanej patologii wątroby ani koagulopatii. Zaprzeczyła stosowaniu jakichkolwiek leków przeciwzakrzepowych.
u pacjentów z krwiakiem często występują objawy kliniczne, takie jak ból, łagodna gorączka i omdlenia. Krwiak należy podejrzewać w przypadkach, gdy ból utrzymuje się pomimo podania leków przeciwbólowych lub w przypadkach, w których stwierdzono podejrzenie wstrząsu hipowolemicznego, takich jak omdlenia, niedociśnienie ortostatyczne i obniżony poziom hemoglobiny. Nasz pacjent cierpiał na ból brzucha, ale w miejscowej klinice ból ten był mylony z bólem kolki spowodowanym przez przejście fragmentu kamienia. W związku z tym przepisano jej tylko leki do kontroli bólu, ale na ból nie miały wpływu leki przeciwbólowe. Po skierowaniu jej na ostry dyżur, zaobserwowaliśmy, że miała poważnie obniżony poziom hemoglobiny i niskie ciśnienie krwi, więc podejrzewano u niej wstrząs hipowolemiczny.
aby zdiagnozować powikłania krwotoku, po ESWL należy wykonać tomografię komputerową, rezonans magnetyczny, angiografię lub ultrasonografię. W tym celu zaleca się ostatnio tomografię komputerową. Tomografia komputerowa brzucha powinna być wykonana, aby wykluczyć krwotok, gdy uporczywy, niewyjaśniony ból występuje po ESWL. W naszym przypadku badanie radiologiczne nie zostało szybko przeprowadzone w lokalnej klinice, ale po skierowaniu do naszego szpitala użyliśmy tomografii komputerowej jako narzędzia diagnostycznego i do badania kontrolnego.
leczenie wspomagające jest preferowaną metodą leczenia krwiaka po ESWL. Należy jednak natychmiast rozpocząć transfuzję w przypadkach, w których obserwuje się oznaki wstrząsu hipowolemicznego lub gdy poziom hemoglobiny jest poważnie zmniejszony. Embolizacja lub leczenie chirurgiczne należy rozważyć w przypadkach, które nie reagują na transfuzję i leczenie podtrzymujące, w tym uważne oczekiwanie lub przezskórny drenaż pobranej krwi. Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą w literaturze tylko dwa przypadki podkapsułkowego krwiaka wątroby były leczone interwencją chirurgiczną (embolizacja przezcząsteczkowa i kapsulektomia ).
w naszym przypadku uporczywy ból po ESWL był mylony z bólem kolkowym, więc pacjentowi przepisywano tylko leki do kontroli bólu bez badań radiologicznych lub laboratoryjnych w lokalnej klinice. Ale ból nie był kontrolowany przez leki przeciwbólowe.
podsumowując, gdy u pacjenta występuje ból boku i brzucha, który rozwija się po ESWL, lekarze powinni pamiętać o możliwości krwotoku oprócz kolki nerkowej, a także powinni uważnie obserwować pacjenta pod kątem objawów klinicznych, które sugerują wstrząs hipowolemiczny. Uważamy, że wszyscy lekarze zajmujący się ESWL powinni być świadomi tego niezwykłego powikłania, mimo że jest ono rzadkie.
