Ciężkie powikłania ospy wietrznej u hospitalizowanych dzieci w Wielkiej Brytanii i Irlandii | Jiotower

dyskusja

to badanie potwierdza, że ciężkie powikłania ospy wietrznej, w tym śmierć, nadal występują w Wielkiej Brytanii i Irlandii.

korzystając z aktywnego nadzoru wśród wszystkich konsultantów pediatrów, powinniśmy byli uchwycić przeważającą większość przypadków ciężkiej ospy wietrznej spełniających definicję przypadku wśród hospitalizowanych dzieci. Zastosowanie kwestionariuszy kontrolnych pozwoliło nam lepiej sklasyfikować przypadki jako ciężkie i pozyskać więcej informacji niż dotychczas było dostępne w rutynowych rejestrach. Niemniej jednak Uzyskane dane są minimalnymi szacunkami, ponieważ w nieznanym stopniu nadal mogło dojść do niedostatecznego ustalenia, pomimo bardzo wysokiego wskaźnika odpowiedzi dla kart (92,3%) i kwestionariuszy (92,5%).

badanie to nie mogło zawierać danych dotyczących wszystkich hospitalizacji z powodu ospy wietrznej, ponieważ byłoby to niewykonalne przy zastosowaniu zastosowanej metodologii, dla której BPSU określa limit około 300 przypadków rocznie. W związku z tym konieczne było ograniczenie rozpoznawania do ciężkich przypadków. Początkowo rozważaliśmy osiągnięcie tego limitu poprzez ograniczenie badania do przyjęć na OIOM/HDU. Zdecydowano jednak, że ponieważ kryteria przyjęcia na OIOM/HDU różnią się w zależności od lokalizacji i dostępności łóżka, może to okazać się wskaźnikiem praktyki zarządzania, a nie dotkliwości, i uchwycić tylko niektóre przypadki. W rzeczywistości tylko 27 (24%) stwierdzonych przypadków zostało przyjętych do OIOM/HDU. Dlatego zdecydowaliśmy się określić, które prezentacje kliniczne zostaną uznane za ciężkie powikłania. Dało to jasne kryteria włączenia, ale mogło wykluczać inne postaci uznane za równie ciężkie. W rzeczywistości 28 z pierwszych zgłoszeń (15%), choć zgłaszało prawdziwe powikłania ospy wietrznej, nie spełniało definicji przypadku. Obejmowały one objawy zapalenia tkanki łącznej, ropnia lub zapalenia kości i szpiku bez obecności bakteriemii, zawału mózgu, ostrej niewydolności nerek, zapalenia jąder, idiopatycznej plamicy małopłytkowej, udaru mózgu i ataksji niewymagającej hospitalizacji. Warto podkreślić, że większość dzieci przyjętych do szpitala w Wielkiej Brytanii i Irlandii w wyniku ospy wietrznej nie będzie spełniała naszej definicji przypadku. Takie dzieci często wydają się mieć wtórną infekcję bakteryjną zmian skórnych, objawiającą się gorączką i zapaleniem tkanki łącznej, ale rzadko mają dodatnie posiewy krwi lub spełniają kryteria zespołu wstrząsu toksycznego lub martwiczego zapalenia powięzi.

było to pierwsze aktywne prospektywne badanie epidemiologiczne dotyczące ospy wietrznej w Wielkiej Brytanii lub Irlandii. Wcześniejsze badania w Wielkiej Brytanii wykorzystywały retrospektywną analizę rutynowych zapisów szpitalnych. W najnowszym badaniu stwierdzono ogólny odsetek hospitalizacji 16,17 na 100 000 dzieci w wieku 0-14 lat,przy czym najwyższy odsetek odnotowano wśród dzieci w wieku 0-4 lat (38.7/100 000), zmniejszając się prawie 10-krotnie u dzieci w wieku 5-14 lat (4,6/100 000). W porównaniu z ogólnym wskaźnikiem 0,82/100 000 w przypadku poważnych powikłań w naszym badaniu u dzieci w wieku 0-15 lat, podkreślając fakt, że większość hospitalizacji z powodu ospy wietrznej nie zostałaby uwzględniona w naszej definicji przypadku, głównie dlatego, że były one mniej dotkliwe. Zgony ospy wietrznej w Wielkiej Brytanii odnotowano wcześniej, z rutynowych statystyk, jako średnią 4 (1991-2000),3 4.7 (1995-97),6 lub 8,5 (1967-1985) 8 zgonów rocznie dla dzieci w wieku 0-14 lat. Liczba sześciu zgonów, w tym jedna wewnątrzmaciczna, mieści się w tym zakresie. Niższe wartości dotyczą ostatnich lat, co może odzwierciedlać szersze zastosowanie profilaktyki w kontaktach wysokiego ryzyka i / lub wcześniejsze leczenie przypadków wysokiego ryzyka. Immunosupresja była notowana dla 23% zgonów z dzieciństwa we wczesnym badaniu, 8 w porównaniu do jednego (20%) zgonów po porodzie.

na arenie międzynarodowej przeprowadzono dwa ostatnie aktywne, prospektywne badania przy użyciu metod podobnych do naszych. Badanie przeprowadzone przez niemiecki Oddział Nadzoru Pediatrycznego wykazało równoważny wskaźnik ciężkich powikłań (0.85/100 000 dzieci),9 chociaż definicja przypadku była inna, ponieważ uwzględniała jedynie nadkażenia neurologiczne, bakteryjne i powikłania hematologiczne powyżej określonych kryteriów progowych oraz wykluczała dzieci z upośledzoną odpornością. Co uderzające, badanie to nie odnotowało żadnych zgonów, pomimo trzech zgonów zgłoszonych w rutynowych statystykach w Niemczech w tym roku.9 zgony te mogły jednak nie spełniać definicji przypadku badania. Autorzy zgłaszali również znacznie niższy odsetek następstw po wyładowaniu (4%), ale znowu może to być spowodowane różnicami w definicjach. Podobne badanie zostało również przeprowadzone przez szwajcarską jednostkę nadzoru Pediatrycznego i oszacowało ogólną hospitalizację ospy wietrznej na 5,9/100 000 u dzieci w wieku 0-16 lat. Nie było jednak możliwe określenie częstości konkretnych powikłań i zgonów, ponieważ liczby dotyczące ospy wietrznej i półpaśca nie były rozdzielone.10

oprócz powyższych, istnieje wiele innych, głównie retrospektywnych, badań, które zgłaszają powikłania ospy wietrznej, głównie dla wszystkich hospitalizowanych przypadków, niezależnie od ciężkości. Wyniki naszych badań są zasadniczo zgodne z tymi raportami, chociaż, podobnie jak w przypadku powyższego, bezpośrednie porównanie jest często trudne ze względu na różne ustalenia przypadków, definicje przypadków, kryteria włączenia i wykluczenia, klasyfikację rodzajów komplikacji i brak wskaźników populacji. Jednak przegląd literatury pokazuje, że nasza mediana wieku wynosząca 3 lata mieści się w zakresie mediany 2,8–4,3 lat.11,12,13,14,15,16,17,18 trudno jest porównać częstość występowania czynników ryzyka u dzieci z powikłaniami, z wyżej wymienionych powodów, zwłaszcza że niektóre badania wykluczają dzieci z upośledzoną odpornością. Porównanie konkretnych wskaźników komplikacji jest również trudne, ponieważ prawie każde badanie przyjęło różne metody klasyfikacji. Na przykład zapalenie płuc może być klasyfikowane jako powikłanie zakaźne lub oddechowe. Dodatkowo, niektóre badania przedstawiały dane dotyczące bakteryjnego, wirusowego i specyficznego zapalenia płuc z ospy wietrznej oddzielnie, podczas gdy inne, takie jak my, nie odróżniały ich od siebie. Można było jednak porównać wskaźniki zapalenia mózgu bezpośrednio z wynikami amerykańskich retrospektywnych i niemieckich badań prospektywnych, dla których liczby były podobne.W 9,19 innych badaniach z Turcji i Szwajcarii odnotowano wyższe wskaźniki zapalenia mózgu (odpowiednio 0,6/100 000 (95% CI 0,37 do 0,97) i 0,54/100 000 (95% CI 0,29 do 1,0) u dzieci w wieku poniżej 16 lat).13,20 możemy również porównać wskaźniki ataksji, które były około pięć do siedmiu razy niższe w naszym badaniu w porównaniu do tych wcześniej zgłoszonych.13,19,20 być może dlatego, że wzięliśmy pod uwagę tylko przypadki hospitalizacji, a dokładna definicja przypadku ataksji nie została określona. Częstość występowania martwiczego zapalenia powięzi w naszym badaniu była około dwukrotnie wyższa niż w ostatnim niemieckim badaniu prospektywnym.9 mieliśmy zerowy wskaźnik dla zespołu Reye ‘ a, zgodny z czterema innymi ostatnimi badaniami.9,13,16,18,21 jest to w przeciwieństwie do wcześniejszych badań, dla których zgłaszano przypadki,8,19,20,22,23,24,25,26 i może dobrze odzwierciedlać sukces strategii zdrowia publicznego w zapobieganiu stosowaniu aspiryny u dzieci. W naszym badaniu zidentyfikowano trzy przypadki ospy wietrznej noworodków (0,40/100 000 żywych urodzeń; 95% CI 0,12 do 1,13). Liczba ta wydaje się bardzo niska w porównaniu z niedawnym badaniem przeprowadzonym przez Australian Paediatric Surveillance Unit (5,8/100 000; 95% CI 4,3 do 7,8). Jednak w badaniu tym uwzględniono wszystkie przypadki u niemowląt w wieku poniżej 1 miesiąca, podczas gdy w naszym badaniu określono infekcję okołoporodową. Jednak nawet wtedy, gdy tylko dzieci, których matki zostały zakażone w ciągu 1 tygodnia przed lub po urodzeniu były brane pod uwagę, wskaźnik Australijski pozostał znacznie wyższy (3,9/100 000; 95% CI 2,7 do 5,6).27 przyczyny naszych niższych wskaźników są niejasne, ale mogą obejmować różną epidemiologię i klimat, praktykę kliniczną i schematy sprawozdawczości.

jednym ze zgonów zgłoszonych w naszym badaniu było dziecko z HIV. Wysokie wskaźniki umieralności na ospę wietrzną u pacjentów zakażonych HIV nie są typowe, a w innych badaniach odnotowano niewiele zgonów.Jednak piorunująca ospa wietrzna z towarzyszącym wirusem cytomegalii jest związana z HIV u tej osoby.

nasze stwierdzenie wysokiego odsetka przypadków powikłań zakaźnych jest podobne do innych badań.9,10,11,12,13,16,18,19,20,21,22,23 w szczególności odnotowano niedawne obawy dotyczące stosunkowo dużej liczby inwazyjnych zakażeń paciorkowcami z grupy a, 30, jak stwierdzono w naszym badaniu.

dla większości dzieci w tym badaniu nie jest jasne, dlaczego ospa wietrzna przedstawiona tak poważnie. Zdecydowana większość nie miała podstawowych schorzeń. Możliwe, że zmienność szczepu mogła odegrać pewną rolę, ale mechanizm badawczy nie pozwolił na zbieranie materiału wirusowego do analizy genetycznej w celu przetestowania tej hipotezy. Badania w innych miejscach, w tym w Ameryce Północnej, Europie i Australii, pobrały lub mają na celu pobranie próbek wirusologicznych w celu rozwiązania kwestii zmienności wirusa i ucieczki szczepionki, związanych z nasileniem choroby.31,32

większości przypadków można było zapobiec poprzez szczepienie osób biorących udział w badaniu, to znaczy, że wystąpiły one u dzieci o dużej odporności w wieku powyżej 12 miesięcy. Ponadto badania w innych miejscach wykazały, że nawet przy tylko częściowym pobieraniu szczepionki przeciw ospie wietrznej w populacji można uzyskać znaczną odporność stada, rozszerzając ochronę na nieszczepione dzieci w wieku poniżej 1 roku.Nie zidentyfikowaliśmy żadnych dodatkowych grup wysokiego ryzyka, które mogłyby być kandydatami do szczepienia selektywnego. Szczepienia powszechne byłyby zatem jedyną realną opcją zapobiegania poważnym powikłaniom i zgonom, ponieważ niewiele, jeśli w ogóle, można by określić jako potencjalnie możliwe do uniknięcia w ramach obecnej polityki Zjednoczonego Królestwa. Jednak decyzje dotyczące powszechnego szczepienia przeciw ospie wietrznej są złożone, a w Wielkiej Brytanii wyrażono dwie szczególne obawy teoretyczne.Po pierwsze, istnieje obawa, że wprowadzenie powszechnego szczepienia przeciw ospie wietrznej może spowodować zmianę epidemiologiczną wraz ze wzrostem wieku zachorowań na ospę wietrzną, prowadząc do ogólnego zwiększenia częstości powikłań. Po drugie, ponieważ przenoszenie wirusa we Wspólnocie zmniejszyłoby się po wprowadzeniu szczepionki, mogłoby to spowodować wzrost półpaśca u osób starszych z powodu spadku poziomu odporności. Oczekuje się długoterminowych danych z krajów, które już rozpoczęły szczepienia powszechne, aby rozwiązać te problemy. Niektóre wstępne dane z jednego badania w USA wskazują na bardzo znaczący wzrost (90%) zachorowania na półpaśca w następstwie zmniejszenia ospy wietrznej związanego ze szczepionką,35, chociaż jest to sprzeczne z innym dużym badaniem w USA, które nie wskazuje na wzrost.Istnieją również pozytywne dane dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa stosowania szczepionki przeciw półpaścowi u osób w podeszłym wieku.Szczepionka na półpaśca może potencjalnie złagodzić powyższe obawy, jeśli wystąpią, oprócz zapewnienia ochrony przed ponownym aktywowaniem zakażenia wirusem ospy wietrznej półpaśca.