Szczepienie kompozytowe w przypadku urazów koniuszka palca u dzieci | Jiotower
dyskusja
urazy koniuszka palca są powszechne w populacji pediatrycznej. Celem leczenia jest zapewnienie trwałego, czuciowego pokrycia tkanek miękkich i zachowanie długości . Decyzja o przeprowadzeniu szczepienia kompozytowego zależy od wielu czynników, w tym poziomu i rodzaju urazu, a także jakości amputowanej części. W tym badaniu zaobserwowaliśmy niewielką żywotność przeszczepów złożonych w populacji pediatrycznej; tylko 7.7% pacjentów miało całkowite przeszczepienie, a ponad 1/3 wszczepionych przeszczepów złożonych zmarło.
szczepienie złożone wykazało ograniczony sukces u dorosłych , z doniesieniami wykazującymi około 50% przeżycia przeszczepu lub mniej, a stan palenia negatywnie skorelowany z pobraniem przeszczepu. Jednak u dzieci zwiększona zdolność do gojenia i brak palenia tytoniu i innych chorób współistniejących może prowadzić do lepszych wyników. Badanie moiemena i Elliotta wykazało 22% całkowitego przeszczepu i 52% częściowego przeszczepu . Ich badanie badało czas od urazu do szczepienia kompozytowego i wykazało, że przeszczepy miały większą żywotność po wymianie w ciągu 5 godzin. W badaniu nie wspomniano, czy u młodszych pacjentów lepiej przyjmowano przeszczep. Określając czas jako czynnik wpływający, badanie Moiemena i Elliotta nie kontrolowało innych czynników, takich jak wiek lub mechanizm urazu. W związku z tym ich wyniki statystyczne wymagałyby dodatkowego potwierdzenia.
nie posiadaliśmy dokładnych danych dotyczących czasu urazu do umieszczenia przeszczepu. Jednak 22 z 39 pacjentów leczonych przeszczepem złożonym (56 %) było początkowo widzianych w placówce zewnętrznej, a następnie przeniesionych do naszej placówki w celu dalszej opieki. W związku z tym opieka, którą otrzymywali ci pacjenci, była nieuchronnie opóźniona o co najmniej kilka godzin w porównaniu z pacjentami, którzy zgłaszali się bezpośrednio do naszego szpitala ED (44 %). Stosując porządkową regresję logistyczną, nie znaleźliśmy znaczącej różnicy w współczynniku przeżycia przeszczepów między tymi dwiema grupami pacjentów w naszym badaniu, co sugeruje, że czas do szczepienia złożonego nie korelował odwrotnie z pobraniem przeszczepu. Chociaż mięśnie doznają nieodwracalnych uszkodzeń po 6 godzinach niedokrwienia, skóra i tłuszcz (jak w złożonym przeszczepie koniuszka palca) mogą przetrwać znacznie dłużej; w ten sposób limit czasu 5 godzin sugerowany przez Moiemena i Elliotta wydaje się arbitralny, zwłaszcza że inne czynniki nie były kontrolowane w ich analizie. Być może mechanizm urazu w połączeniu z jakością złożonego przeszczepu i łożyska rany (po kontroli klinicznej) byłby lepszym wskaźnikiem przeżycia przeszczepu.
wiek nie wpływał na przeżywalność przeszczepów złożonych w tym badaniu. Rzeczywiście, u pacjentów w wieku 6 lat lub młodszych nie stwierdzono poprawy przeżycia po przeszczepach-nawet w przypadku kontroli pod kątem potencjalnych czynników zakłócających, które mogłyby mieć wpływ na wynik. To odkrycie podważa powszechnie panujące przekonanie, że złożone przeszczepy lepiej przetrwają u młodszych dzieci. Chociaż liczba pacjentów mogła być zbyt mała, aby wykryć różnicę w tym badaniu, nie udało się znaleźć innego badania, w którym porównywano przeżycie przeszczepu złożonego w różnych grupach wiekowych. Sugeruje to, że wiek pacjenta nie powinien być jedynym czynnikiem decydującym o zastosowaniu tego podejścia.
pomimo ograniczonej liczby kompletnych przeszczepów złożonych, tylko 10% pacjentów zostało poddanych procedurom rewizyjnym w czasie tego przeglądu. Chociaż nie jest to bezpośrednio zmierzone w tym badaniu, z naszego doświadczenia wynika również, że większość pacjentów ma zadowalającą funkcję i wygląd, nawet jeśli przeszczep nie ma zastosowania. Przyczyny tego są niejasne; jedna z hipotez mówi, że sam przeszczep może działać jako opatrunek biologiczny i promować gojenie rodzimej, bliższej tkanki. Dzieci mają tendencję do szybkiego gojenia się nawet przez wtórną intencję w tym dobrze unaczynionym obszarze. Dodatkowo, sama tkanka złoża paznokcia może zawierać składniki regeneracyjne i może przyczynić się do rozwoju tkanki miękkiej luzem w czasie .
opisano wiele strategii optymalizacji pobierania złożonych przeszczepów w różnych częściach ciała, w tym między innymi chłodzenie pooperacyjne , tlenoterapia hiperbaryczna , środki farmakologiczne i zakopywanie części w podskórnej kieszeni. Inni autorzy zaproponowali użycie złożonego przeszczepu z regionu hipotenarnego do rekonstrukcji urazów koniuszka palca, a inni zalecali wilgotny opatrunek narażony na zmaksymalizowanie złożonego przeszczepu . Te specyficzne techniki nie zostały wykorzystane podczas tego badania. Ogólnie dobre wyniki i szybka rekonwalescencja byłyby również argumentem przeciwko potrzebie dodatkowych kosztów i zachorowalności na miejscu dawcy w związku z tymi procedurami uzupełniającymi.
: ma charakter retrospektywny i został specjalnie zaprojektowany w celu oceny żywotności złożonych przeszczepów bez badania wyników funkcjonalnych lub estetycznych. Ocena tych ostatnich parametrów u małych dzieci jest dość trudna, ponieważ obecnie dostępne miary stanu czynnościowego są ograniczone i mogą mieć wpływ na pułap. Ocena żywotności przeszczepu została określona podczas wizyt pooperacyjnych i odnotowana w dokumentacji medycznej, a zatem może podlegać tendencjom obserwatorów. Dodatkowe potencjalne czynniki prognostyczne pobrania przeszczepu, takie jak dokładny czas od urazu do przeszczepu i jakość przeszczepu (np. zmiażdżony, posiniaczony, skaleczony), również nie były dostępne i nie mogły być analizowane. Cięższe urazy mogły zostać poddane amputacji rewizyjnej lub replantacji; dlatego też próby szczepienia złożonego mogły prowadzić do większej liczby operacji rewizyjnych u tych pacjentów; nie zostało to szczegółowo omówione w tym badaniu. Wreszcie, nie przeprowadzono a priori analizy mocy w celu ustalenia, czy wielkość próby jest odpowiednia, aby zminimalizować prawdopodobieństwo błędu β. Pomimo tych niedociągnięć jest to jednak drugie co do wielkości badanie dotyczące przeszczepów złożonych u dzieci i pierwsze, które przeprowadza dokładną analizę statystyczną intersubject.
biorąc pod uwagę nasze doświadczenie w tym badaniu, nadal wykonujemy szczepienie kompozytowe w przypadku odpowiednich urazów koniuszka palca i zrobimy to u dziecka lub młodzieży z rozległą utratą tkanek miękkich w wyniku urazu dystalnego do dystalnego stawu międzypaliczkowego. Co gorsza, złożony przeszczep tworzy opatrunek biologiczny i zapobiega bolesnym zmianom opatrunku i dodatkowej chorobowości w miejscu dawcy u małego dziecka; inne opcje rekonstrukcyjne pozostają możliwe niezależnie od stopnia pobrania przeszczepu. Nasze wyniki pokazują, że obiektywne wskaźniki rentowności są niewielkie, ale większość pacjentów szybko się goji, a niewielu pacjentów przechodzi operację rewizyjną. Dalsze badania perspektywiczne, najlepiej te z udziałem wielu ośrodków, są potrzebne do określenia optymalnych wskazań i technik szczepienia kompozytowego w populacji dzieci i dorosłych; stanowi to praktyczne wyzwanie. Inne parametry, takie jak czas od urazu do leczenia, ilość uszkodzonej tkanki i dokładna technika chirurgiczna powinny być również badane.
