Diagnostyka i leczenie zwężającego się zapalenia oskrzelików | Jiotower
ostatnie postępy
kilka ostatnich badań badających różne aspekty zwężającego się zapalenia oskrzelików zostały opublikowane w ciągu ostatnich dwóch lat i są przedstawione tutaj. W szczególności nadal publikowane są okresowe doniesienia o toksycznym zwężającym dymy zapaleniu oskrzelików; na przykład, jak wspomniano powyżej, niedawno zgłoszono ekspozycję na gaz musztardowy jako przyczynę .
ujawniono również, że związane z reumatoidalnym zapaleniem stawów zwężające się zapalenie oskrzelików nie jest tak rzadkie, jak wcześniej sądzono, ale nadal słabo reaguje na leczenie i ma złe rokowanie. W raporcie z 2009 r. z Francji 25 osób z reumatoidalnym zapaleniem stawów i obliteracyjnym zapaleniem oskrzelików, większość miała ciężką niedrożność przepływu powietrza, często z FEV1 mniejszym niż jeden litr i nie poprawiła się po leczeniu kortykosteroidami . Rokowanie było słabe: przewlekła niewydolność oddechowa wystąpiła u 40% pacjentów, a cztery zmarły.
W 2009 raport z Kliniki Mayo, trzech dodatkowych pacjentów z paraneoplastycznym autoimmunologicznym zespołem wielonarządowym rozwinęło zwężające się zapalenie oskrzelików . Trzy osoby miały bardzo ciężką niedrożność przepływu powietrza, z wartościami FEV1 znacznie mniej niż jeden litr, a rokowanie było słabe. Dwóch z nich zmarło, a trzeci ma stabilną przewlekłą niewydolność oddechową.
zespół Swyera-Jamesa-MacLeoda z jednostronnym zwężającym się zapaleniem oskrzelików zawsze był uważany za rzadki, a teraz nie jest już uważany za wrodzony, ale spowodowany infekcją układu oddechowego występującą w okresie niemowlęcym i diagnozowaną w latach nastoletnich lub później . Infekcje dróg oddechowych w okresie niemowlęcym obejmują odrę, koklusz, gruźlicę, mykoplazmowe zapalenie płuc, grypę a i adenowirusy typu 3, 7 i 21 .
skany HRCT nadal są ważne i cenne w ustalaniu diagnozy zwężającego się zapalenia oskrzelików we wszystkich warunkach klinicznych. W raporcie z 2008 roku z Kliniki Mayo opisującym 29 pacjentów, perfuzję mozaiki i pułapki powietrza zaobserwowano w skanach HRCT wszystkich pacjentów, podczas gdy zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej były normalne u jednej trzeciej i wykazywały hiperinflację u nieco ponad połowy . Ważne jest, aby uzyskać zarówno wdechowe i wydechowe obrazy HRCT w celu wizualizacji tych charakterystycznych nieprawidłowości. W tej grupie 29 pacjentów duszność wystąpiła u wszystkich pacjentów, a kaszel u mniej niż 20%. Rokowania były słabe: jeden pacjent poprawił się, kilku ustabilizowało się, a czterech zmarło.
raporty dotyczące zwężającego się zapalenia oskrzelików po przeszczepieniu hematopoetycznych komórek macierzystych są nadal publikowane . Przewlekła GVHD, która występuje u 30-70% biorców allogenicznych przeszczepów, jest głównym czynnikiem ryzyka. Rokowanie jest bardzo słabe po rozwoju tej stałej zmiany dróg oddechowych, ze wskaźnikiem przeżycia 13% po pięciu latach . Leczenie zwężającego się zapalenia oskrzelików jest podobne do leczenia przewlekłym GvHD-kortykosteroidami w dużych dawkach oraz leczenia immunosupresyjnego, Zwykle obejmującego cyklosporynę lub takrolimus. Stosowano również azatioprynę. Leczenie kontynuuje się przez 3-12 miesięcy, chociaż prawdopodobnie wystarczy 9 miesięcy . Środki przeciwnowotworowe czynnik martwicy nie zostały jeszcze udowodnione skuteczne. Makrolidy w postaci azytromycyny (250 mg trzy razy w tygodniu) mogą być pomocne w leczeniu zapalenia oskrzeli. Leczenie kortykosteroidami wziewnymi w dużych dawkach może być pomocne; jednak środek jest blokowany przez zatarte oskrzeliki, a wymagana wysoka dawka może powodować ogólnoustrojowe działania niepożądane. Nie przeprowadzono jeszcze randomizowanego badania. Terapia fotoferezą pozaustrojową w leczeniu GVHD i zwężającego się zapalenia oskrzelików może być pomocna u tych pacjentów . Rokowanie nadal jest słabe, ponieważ mniej niż 20% pacjentów poprawia się, a 65% umiera w ciągu trzech lat od rozpoznania zwężającego się zapalenia oskrzelików, niezależnie od zastosowanej terapii, chociaż przeszczep płuc można rozważyć u wybranych pacjentów .
zwężające się zapalenie oskrzelików u biorców przeszczepów płuc nadal plaga chirurgów i pacjentów, i jest główną przeszkodą dla długoterminowego przeżycia. Raporty są publikowane co miesiąc, z których większość potwierdza wcześniejsze ustalenia i wyniki leczenia. Refluks żołądkowo-przełykowy jest częstym stwierdzeniem wśród biorców przeszczepów płuc. Wśród 59 biorców płuca, 53 (90%) miało refluks, z czego 65% miało nieprawidłowy refluks kwaśny, a 27% miało refluks bezkwasowy . Stosując impedancję przełyku stwierdzono, że refluks bez kwasu może być przyczyną zwężającego się zapalenia oskrzelików . Jeśli refluks bezkwasowy odgrywa rolę u biorców przeszczepu płuc, może się zdarzyć, że refluks prowadzi do odpowiedzi alloimmunologicznej, która powoduje zespół.
sześciominutowy test chodzenia może być użytecznym narzędziem do oceny rokowania u biorców przeszczepów płuc, u których rozwinął się zespół obliteransa zapalenia oskrzelików. W badaniu z 2009 r. mediana przeżycia pacjentów, którzy przeszli dalej niż 330 metrów wynosiła 1178 dni w porównaniu do 263 dni u pacjentów, którzy przeszli mniej.
takrolimus jest ważnym lekiem immunosupresyjnym u biorców przeszczepów płuc. W porównaniu z cyklosporyną, u pacjentów leczonych takrolimusem wydaje się, że przeżywalność jest podobna i występuje mniej epizodów ostrego odrzucania przeszczepu . Badanie to wykazało również, że pacjenci leczeni takrolimusem mogą mieć mniejsze ryzyko zwężającego się zapalenia oskrzelików, ponieważ lek ten może zmniejszać występowanie przewlekłego odrzucenia przeszczepu . Jednak niektóre dane dotyczące takrolimusu i cyklosporyny są sprzeczne i nie ma konsensusu co do tego, które z nich jest lepsze. W badaniach wykazujących niższość cyklosporyny nie stosowano preferowanej metody monitorowania najmniejszych stężeń. Ponadto niektóre doniesienia sugerują, że stosowanie takrolimusu wydaje się być lepsze niż stosowanie cyklosporyny. Zarówno takrolimus, jak i cyklosporyna wykazują istotną toksyczność i wiążą się ze zwiększonym ryzykiem zakażeń oportunistycznych, nadciśnienia i niewydolności nerek. Wydaje się, że u biorców przeszczepów płuc leczonych takrolimusem częściej pojawia się nowa cukrzyca po przeszczepieniu.
w badaniu supresji immunologicznej u 120 pacjentów po przeszczepieniu płuc, skojarzenie takrolimusu i azatiopryny było podobne do cyklosporyny i mykofenolanu mofetylu pod względem skuteczności i częstości występowania działań niepożądanych. . Przeżywalność i częstość występowania zarostowego zapalenia oskrzelików nie różniły się między tymi dwoma schematami leczenia skojarzonego z leczeniem indukcyjnym interleukiną-2. Ogólnie rzecz biorąc, badania u biorców płuc nie wykazały, aby jeden schemat immunosupresji był lepszy od drugiego i nie jest jasne, czy jakikolwiek z nich ma znaczący wpływ na długotrwały rozwój zwężającego się zapalenia oskrzelików.
fotofereza pozaustrojowa polega na usunięciu krwi pacjenta i jej rozdzieleniu na składniki krwi wzbogacone leukocytami i pozbawione leukocytów. Otoczka leukocytów jest wystawiona na działanie światła ultrafioletowego w obecności 8-metoksyporalenu w komorze fotoaktywacyjnej. W komorze zachodzi kilka zdarzeń, w tym apoptoza leukocytów, zmiany w populacjach komórek dendrytycznych, produkcja cytokin i indukcja limfocytów T regulatorowych . Fotofereza pozaustrojowa jest przyjętą terapią do profilaktyki i leczenia ostrego odrzucenia komórkowego w przeszczepie serca. Badanie przeprowadzone w 2009 r .wśród 60 pacjentów po przeszczepieniu płuc wykazało, że leczenie fotoferezą pozaustrojową zmniejszyło częstość spadku FEV1, a FEV1 poprawiło się u 25% pacjentów. Fotofereza pozaustrojowa była związana ze znacznym zmniejszeniem tempa pogorszenia czynności płuc, które utrzymywało się przez okres 6 i 12 miesięcy . Duże, randomizowane badania kliniczne są potrzebne, aby potwierdzić te wyniki.
antybiotyki makrolidowe, takie jak azytromycyna (250 mg, trzy razy w tygodniu), mogą być skutecznym leczeniem przewlekłych zapalnych chorób płuc, takich jak rozstrzenie oskrzeli, mukowiscydoza i BOOP. Badanie BOS związane z przeszczepem płuc wykazało, że pacjenci mogą być klasyfikowani jako jeden z dwóch fenotypów: jeden wykazujący wczesne płukanie neutrofilów i reagujący na azytromycynę, a drugi bez zapalenia neutrofilów, który nie reaguje . Jest to zgodne z wiedzą, że zwężające się zapalenie oskrzelików jest procesem włóknienia, który nie reaguje na makrolidy, podczas gdy zapalne zmiany oskrzelikowe reagują na makrolidy. Ponieważ było to badanie z udziałem BOS, a nie diagnoza histologiczna, pacjenci reagujący na makrolid mogli mieć zapalne zapalenie oskrzelików, podczas gdy pacjenci nie reagujący na leczenie mogli mieć włókniste zwężające się zapalenie oskrzelików. Dodatkowym ważnym odkryciem dotyczącym azytromycyny jest to, że może ona zmniejszać refluks żołądkowo-przełykowy u biorców przeszczepów płuc, dodatkowo zmniejszając ryzyko zwężenia oskrzelików .
