polipektomia kolonoskopowa wspomagana laparoskopowo: przegląd

wprowadzenie

gruczolaki jelita grubego są prekursorami inwazyjnego gruczolakoraka i są definiowane jako neoplazja śródnabłonkowa niskiego lub wysokiego stopnia. Kolonoskopia jest złotym standardem w wykrywaniu gruczolaka. Endoskopia ujawnia wielkość i morfologię polipów, takich jak płaskie, siedzące lub szypułkowe. Analiza mikroskopowa rozróżnia polipy rurkowate, kosmkowate, tubulowikowate lub ząbkowane. Wielkość zmiany, morfologia guza i wyniki histologiczne korelują z progresją do śródnabłonkowej neoplazji wysokiego stopnia lub raka inwazyjnego (1). Usunięcie polipów gruczolakowatych zapobiega transformacji gruczolaka w gruczolakoraka (2). Większość polipów jelita grubego spotykanych w endoskopii jest resekcjowana za pomocą diatermii, najczęściej wykonywanej interwencji terapeutycznej w kolonoskopii. Endoskopowa polipektomia może być uznana za niebezpieczną w przypadku tworzenia większych polipów lub w trudnych miejscach ze względu na wysokie ryzyko perforacji, trudności z uzyskaniem wyraźnych marginesów lub ryzyko fragmentarycznej resekcji przy niepełnym pobraniu próbek. Istnieje również zwiększone ryzyko nawrotu i błędnej diagnozy histologicznej. Gdy polipektomia za pomocą endoskopu nie jest technicznie lub bezpiecznie wykonalne, pacjenci ci mogą być skierowane do resekcji okrężnicy. Operacyjna resekcja okrężnicy naraża pacjenta na nieodłączne ryzyko poważnej resekcji okrężnicy.

laparoskopowa kolonoskopowa polipektomia (LACP) jest dobrze opisaną alternatywą dla częściowej kolektomii do resekcji trudnych polipów (3,4), ale formalna resekcja jelita grubego pozostaje standardem opieki. LACP jest hybrydową techniką, która wykorzystuje minimalne inwazyjne cechy endoskopii z doskonałą wizualizacją i plastycznością laparoskopii. Istnieje wiele zalet LACP. Laparoskopia zapewnia możliwość mobilizacji jelita grubego, co poprawia dostęp lub pozycjonowanie do resekcji kolonoskopowej. Laparoskopia umożliwia również pełną kontrolę ścian jelita grubego pod kątem perforacji, a także możliwość ich naprawy. LACP umożliwia konwersję do laparoskopowej resekcji jelita grubego w przypadku zmian, które są podejrzane o nowotwór złośliwy lub nie podlegają endoskopowej resekcji. Jest to przegląd literatury dotyczącej wskazań, techniki, korzyści i wad oraz opieki pooperacyjnej i powikłań LACP.

wskazanie

LACP jest wskazany w przypadku dużych, endoskopowo niedostępnych lub siedzących polipów, które nie są podatne na kolonoskopową resekcję poprzez gorący werbel lub endoskopową resekcję błony śluzowej (EMR). Cechy morfologii polipów trudnych obejmują: polipy siedzące > 2 cm lub polipy szypułkowe >3 cm; polipy zajmujące > 1/3 obwodu jelita grubego i polipy przekraczające 2 fałdy haustalne. Cechy trudnej lokalizacji polipów obejmują: polipy okołozębowe, polipy pokrywające lub przylegające do zastawki jelitowej lub otworu wyrostka robaczkowego, polipy odbytnicy blisko linii zębatej oraz polipy owinięte wokół fałdu (polipy muszli) (5). Technika laparoskopowa ułatwia polipektomię poprzez poprawę pozycjonowania endoskopowego poprzez mobilizację i manipulację okrężnicy. Te trudne zmiany tradycyjnie uzasadniają skierowanie chirurgiczne i częściową kolektomię.

Technika

biopsje wykonane w początkowej kolonoskopii przedoperacyjnej powinny wykazywać łagodną patologię w celu kontynuowania LACP. Pacjenci z polipami dysplastycznymi o wysokim stopniu nie są całkowicie wykluczeni. Pacjenci ze znanym rozpoznaniem złośliwym nie powinni poddawać się LACP. Rozbieżność w patologii powinna skłaniać do dodatkowego przeglądu slajdów przez patologa w celu zapewnienia konsensusu. Jeśli wstępna kolonoskopia przedoperacyjna została wykonana w instytucji zewnętrznej, pełny raport powinien zawierać zdjęcia polipa do przeglądu, aby upewnić się, że polip jest akceptowalny dla LACP (6) lub endoskopia może być powtórzona. Przedoperacyjna diagnostyka patologiczna inwazyjnego gruczolakoraka jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do LACP.

gruntowna przedoperacyjna dyskusja z pacjentem ma kluczowe znaczenie. Istnieje 15-35% ryzyko, że wycięty polip jest złośliwy, co wymagałoby dodatkowej operacji resekcji onkologicznej. Konieczna będzie dalsza obserwacja endoskopowa (7). Laparoskopowa naprawa ściany jelita może być wymagane dla każdego urazu endoskopowego. Jeżeli endoskopowe usunięcie polipów nie było możliwe, może być konieczna segmentowa resekcja jelita (7). LACP ma mniejsze ryzyko nawrotu w porównaniu z pierwotną endoskopową resekcją zmian o równoważnej wielkości z powodu niekompletnej resekcji (6,7).

przed zabiegiem pacjent powinien poddać się mechanicznemu i antybiotykowemu przygotowaniu (6,7). Pacjent powinien być umieszczony w pozycji litotomii w celu ułatwienia endoskopii. Przed wstawieniem portu należy wykonać kolonoskopię. Niektóre polipy początkowo uważane za nieoperacyjne mogą być podatne na resekcję tradycyjną polipektomią kolonoskopową z różnych powodów (6,7). Kolonoskopia przedoperacyjna pozwoli na lokalizację zmian za pomocą roztworu indygo-karminowego. Insuflacja CO2 jest preferowana w celu zminimalizowania nadmiernego rozdęcia jelit i poprawy wizualizacji podczas laparoskopii, ponieważ CO2 jest wchłaniany przez jelita 150 razy szybciej niż powietrze w pomieszczeniu (8).

po zlokalizowaniu zmiany, brzuch jest następnie przygotowywany i drapowany, aby umożliwić idealne umieszczenie portu laparoskopowego. Początkowo umieszczony jest port supraumbilical i brzuch jest insuflated. Porty asystenta są umieszczane na podstawie lokalizacji zmian. Mobilizację zmian prawostronnych ułatwiają porty umieszczone w lewym górnym I lewym dolnym kwadrancie, zmiany lewostronne są łatwiej mobilizowane za pomocą portów prawego górnego i prawego dolnego kwadrantu (6,7). Laparoskopowa mobilizacja jelita grubego z podziałem zaotrzewnowych załączników bocznych, owalnych lub zaotrzewnowych pozwala na odpowiednią wizualizację i zewnętrzną manipulację ścianą jelita. Gdy jelita zostały odpowiednio zmobilizowane, polipektomii endoskopowej mogą być wykonywane przy użyciu sidła polipektomii i soli fizjologicznej techniki lift. Badanie szczelności polega na inflacji jelita grubego CO2 za pomocą kolonoskopu i zanurzeniu segmentu jelita pod roztworem soli fizjologicznej (9). Badanie szczelności jest często wykonywane przed zakończeniem procedury w celu oceny urazu lub perforacji w miejscach biopsji i wymaga manipulacji laparoskopowej w celu wizualizacji serosalnej powierzchni ściany jelita grubego (6,7). Wykazano również, że zastosowanie laparoskopowego zacisku buldoga do zatkania końcowej krtani pomaga w łatwym wykonywaniu endoskopii. Biegłość w szyciu laparoskopowym jest kluczowa dla sukcesu LACP, ponieważ konieczne może być przeszycie serozy

stosowanie LACP jest ograniczone przez konieczność znieczulenia ogólnego i dostępność sal operacyjnych. Ponadto LACP wymaga udziału dwóch lekarzy do wykonywania endoskopii i laparoskopii jednocześnie (9).

opieka pooperacyjna i powikłania:

pacjenci są przyjmowani do szpitala na obserwację. Pooperacyjnie większość pacjentów umieszcza się na wzmocnionej ścieżce odzyskiwania po operacji, która obejmuje minimalizację narkotyków, wczesną mobilność i wczesny postęp diety (10). Pacjenci muszą spełniać określone kryteria przed wypisem, w tym: tolerowanie regularnej diety, ból kontrolowany za pomocą leków doustnych i powrót funkcji jelit (9-11). W tych małych badaniach mediana czasu pobytu w szpitalu wynosiła 2 dni (9,11). Obserwacja na podłodze Medyczno-Chirurgicznej jest ważna dla wczesnego wykrywania powikłań.

perforacja jest najpoważniejszym powikłaniem polipektomii. Czynniki ryzyka perforacji obejmują duże lub siedzące polipy, prawostronne położenie, dłuższy czas elektrokoagulacji, większe polipy i prawostronne położenie. Duże lub siedzące polipy są trudniejsze do wycięcia i mogą prowadzić do nieumyślnych biopsji o pełnej grubości (1,4,5). Wskaźniki perforacji są wyższe w polipach prawostronnych ze względu na cienkościenny charakter prawego okrężnicy. Biopsja gorąca nie jest zalecana w prawym okrężnicy ze względu na ryzyko opóźnionej perforacji (5). Preferowanym prądem do kauterii jest mieszane cięcie nad koagulacją (6). Inne czynniki, które przyczyniają się do ryzyka perforacji obejmują naprężenia mechaniczne z zakresu, barotrauma, i głębokość resekcji polipów (1). U pacjentów z perforacją często najpierw występuje tachykardia, a następnie ból brzucha prowadzący do zapalenia otrzewnej, gorączki, niezdolności do tolerowania diety, wzdęcia brzucha i innych objawów posocznicy (1,2). Monitorowanie telemetryczne może być przydatne do wczesnego wykrywania tachykardii zatokowej. Równoczesna laparoskopia zapewnia możliwość monitorowania serozy pod kątem urazów o pełnej grubości i wykonania natychmiastowej naprawy chirurgicznej w razie potrzeby. Jeśli istnieje wysokie podejrzenie nowotworu, segmentowe resekcji mogą być wykonywane w tym samym czasie (5,6,12).

ze względu na małe rozmiary próbek, stopień komplikacji w LACP nie jest spójny. Lee et al. (7) nie odnotowano żadnych powikłań w LACP, podczas gdy Wilhelm i wsp. (13) odnotowano stopień komplikacji 4,2%. Większość zgłaszanych powikłań była nieznaczna, opisywana jako: niedrożność pooperacyjna, zakażenie w miejscu operacji, zatrzymanie moczu, seroma, niedrożność, krwiak rany i krwawienie z odbytnicy wymagające ponownego otwarcia (6,7,11). Niewielkie ilości hematochezia mogą być postrzegane z polipektomii, ale pacjenci powinni być monitorowani dla trwającej utraty krwi lub objawowej niedokrwistości. Powikłania te można zaobserwować po kolektomii laparoskopowej.

dyskusja

LACP jest bezpieczną alternatywą dla tradycyjnych resekcji jelita grubego i niedostatecznie wykorzystywaną metodą polipektomii dla trudnych łagodnych polipów jelita grubego. Technika ta została po raz pierwszy opisana w 1993 roku przez Becka i współpracowników jako alternatywa dla kolektomii (3). W kilku małych badaniach oceniono skuteczność LACP (3,4,10,11). Polipektomia endoskopowa jest zależna od umiejętności technicznych i doświadczenia endoskopisty. Skierowanie pacjentów z trudnymi polipami do ośrodków specjalistycznych może zwiększyć wskaźnik sukcesu kolonoskopowej resekcji. Ze względu na większe ryzyko perforacji w cienkościennej prawej okrężnicy lub krwawienia ze zmian o szerokich podstawach, wielu endoskopistów może być mniej agresywnych z dużymi, siedzącymi polipami w jelicie ślepym lub prawym okrężnicy. Sama laparoskopia nie jest wystarczająca do zlokalizowania małych polipów lub zapewnienia dopochwowej weryfikacji całkowitego wycięcia. Tatuowanie polipa indygo karminem może pomóc w lokalizacji, ale ta technika nie zawsze jest dokładna lub wiarygodna (2). Nadmierne Tatuowanie może utrudnić wizualizację i identyfikację. Stwierdzono, że Współczynnik konwersji z LACP na resekcję jelita grubego wynosi od 3 do 26% z powodu podejrzanych zmian i trudności technicznych (7,12).

w literaturze opisano szeroki zakres częstości powikłań w przypadku próby LACP, prawdopodobnie z powodu małych próbek pacjentów. Lee et al. (7) nie odnotowano żadnych powikłań, podczas gdy Wilhelm i wsp. (13) odnotowano stopień komplikacji 4,2%. Większość zgłaszanych powikłań była nieznaczna. W badaniu porównującym kolektomię z łagodnymi i złośliwymi polipami ogólny wskaźnik powikłań standardowej kolektomii wykonanej w leczeniu łagodnych złożonych polipów wynosił 46% (1). Polipy trudne definiowano jako polipy siedzące i szypułkowe, które przekraczają 2 cm. Rozmiar większy niż 3 cm jest głównym czynnikiem ryzyka krwawienia lub perforacji podczas polipektomii i jest uważany za najtrudniejszy (14,15). Mediana wielkości polipów w serii LACP wynosi 2-4 cm (7,12). Ryzyko zachorowania na raka u polipa większego niż 2 cm wynosi od 35% do 50% (16). Literatura LACP podaje tylko 10-15% dużych polipów okrężnicy (17-20). Istnieje szeroki zakres zgłaszanego wskaźnika złośliwości zidentyfikowanego na ostatecznej patologii polipów uważanych za łagodne przedoperacyjnie, od 1,6% przez Lee i wsp. (7) do 11% przez Wilhelma i wsp. (13). Podkreśla to znaczenie właściwego doboru pacjentów, w tym pełnej oceny czynnika ryzyka raka jelita grubego, ma kluczowe znaczenie dla skutecznego przeprowadzenia LACP, ponieważ ryzyko wystąpienia nowotworu jest podwyższone w złożonych / trudnych polipach (Tabela 1).

Tabela 1 Porównanie poprzednich badań LACP
pełna tabela

obecnie istnieje tylko jedno randomizowane badanie kontrolne (11) porównujące laparoskopową prawą hemikolektomię z LACP. Lascarides et al. raport obie techniki mają podobne wskaźniki komplikacji, ale LOS był krótszy po LACP; jednak tylko prawostronne polipy zostały uwzględnione w badaniu. Chociaż było to dobrze zaprojektowane, było to małe badanie z udziałem 17 pacjentów w każdym ramieniu leczenia (11). Innym ograniczeniem jest to, że był on wykonywany w jednej instytucji. Większość badań opisujących lub badających tę technikę to studia przypadków lub serie przypadków, które wykazują doskonałe wyniki (3,4,7,9). Duże, prospektywne, randomizowane badania kontrolne będą konieczne do określenia wyższości tej techniki nad tradycyjną resekcją jelita grubego w trudnych polipów jelita grubego.

troska o nawrót po rutynowej polipektomii kolonoskopowej trudnych polipów doprowadziła do bardziej agresywnych metod, takich jak LACP lub EMR. Częstość nawrotów polipów dowolnej wielkości usuniętych samą kolonoskopią wynosi 33-40% (21,22). W szczególności Binmoeller et al. (17) odnotowano częstość nawrotów wynoszącą 16% W przypadku endoskopowego usuwania polipów większych niż 3 cm. W badaniach odnotowano odsetek nawrotów tak niski, jak 3,3% dla polipów usuniętych przez LACP (12).

LACP zapewnia bezpłatną technikę hybrydową, która łączy zalety laparoskopii i endoskopii w celu uzyskania małoinwazyjnej techniki chirurgicznej z dobrymi wynikami, która obniża szybkość resekcji prawdopodobnych łagodnych zmian. W przypadku podejrzenia nowotworu złośliwego należy wykonać onkologiczną resekcję segmentową. Podobnie jak w przypadku tradycyjnej polipektomii kolonoskopowej, należy wykonać częściową kolektomię, jeśli ostateczna patologia ujawni złośliwość. Technika ta jest niewykorzystana; jednak, duże, wieloośrodkowe, prospektywne randomizowane badania kontrolne będą potrzebne do wykazania wyższości lub przynajmniej nie niższości w porównaniu do standardu opieki.

Brak

przypis

konflikty interesów: autorzy nie mają konfliktu interesów do zadeklarowania.

oświadczenie etyczne: autorzy są odpowiedzialni za wszystkie aspekty pracy, zapewniając, że pytania związane z dokładnością lub integralnością jakiejkolwiek części pracy są odpowiednio badane i rozwiązywane.

1. Meier B, Caca K, Fischer A, et al. Endoskopowe leczenie gruczolaków jelita grubego. Ann Gastroenterol 2017; 30: 592-7.
2. Placek SB, Nelson J. Combined Endoscopic Laparoscopic Surgery Procedures for Colorectal Surgery. Clin Colon Rectal Surg 2017; 30: 145-50.
3. Beck DE, Karulf RE. Laparoskopowa-wspomagana endoskopowa polipektomia o pełnej grubości. Dis Colon Rectum 1993; 36: 693-5.
4. Polipektomia kolonoskopowa wspomagana metodą laparoskopową. Dis Colon Rectum 2000;43: 1246-9.
5. Tholoor S, Tsagkournis O, Basford P, et al. Zarządzanie trudnymi polipami: techniki i pułapki. Ann Gastroenterol 2013;26: 114-21.
6. Garrett KA, Lee SW. Połączona chirurgia endoskopowa i laparoskopowa. Clin Colon Rectal Surg 2015;28: 140-5.
7. Lee MK, Chen F, Esrailian E, et al. Skojarzona operacja endoskopowa i laparoskopowa może być alternatywą dla resekcji jelita w leczeniu polipów jelita grubego, które nie są usuwane za pomocą standardowej kolonoskopii. Surg Endosc 2013;27: 2082-6.
8. Solouki a, Khalaj a, Pazouki A. połączona endoskopowa operacja laparoskopowa (CELS): Mini Recenzja. J Minim Invasive Surg Sci 2017; 6: e57142.
9. Wood JJ, Lord AC, Wheeler JM, et al. Laparo-endoskopowa resekcja rozległych i niedostępnych polipów jelita grubego: wykonalna i bezpieczna procedura. Ann R Coll Surg Engl 2011; 93: 241-5.
10. Zwiększona regeneracja po operacji w jednym oddziale onkologii chirurgicznej O Dużej Objętości: szczegóły mają znaczenie. Surg Res Pract 2016; 2016: 6830260.
11. Lascarides C, Buscaglia JM, Denoya PI, et al. Laparoskopowa kolektomia prawa vs laparoskopowa kolonoskopowa polipektomia wspomagana dla endoskopowo nieoperacyjnych polipów: randomizowane, kontrolowane badanie. Colorectal Dis 2016;18: 1050-6.
12. Artykuł dynamiczny: łączona operacja endoskopowo-laparoskopowa złożonych polipów okrężnicy: wyniki pooperacyjne i wideo demonstracja 3 kluczowych technik operacyjnych. Dis Colon Rectum 2015;58: 363-9.
13. Wilhelm d, von Delius S, Weber L, et al. Łączone resekcje laparoskopowo-endoskopowe polipów jelita grubego: 10-letnie doświadczenie i obserwacja. Surg Endosc 2009;23:688-93.
14. Brigic a, Cahill RA, Bassett P, et al. Prospektywne, kontrolowane badanie przypadku krótkoterminowego wyniku po hemikolektomii w przypadku łagodnych w porównaniu ze złośliwymi polipami okrężnicy. Colorectal Dis 2014;16: 179-85.
15. Gallegos-Orozco JF, Gurudu SR. kompleksowa polipektomia jelita grubego. Gastroenterol Hepatol (N Y) 2010; 6: 375-82.
16. Bullard KM, Rothenberger DA. Okrężnicy, odbytnicy i odbytu. W: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, et al. Schwartz ‘ s Principles of Surgery. VIII edycja. 1055-117
17. Binmoeller KF, Bohnacker S, Seifert h, et al. Endoskopowe wycięcie werbla “gigantycznych” polipów jelita grubego. Endosc 1996;43: 183-8.
18. Ahlawat SK, Gupta N, Benjamin SB i in. Duże polipy jelita grubego: leczenie endoskopowe i wskaźnik złośliwości. J Clin Gastroenterol 2011; 45: 347-54.
19. Conio M, Repici a, Demarquay JF, et al. EMR dużych siedzących polipów jelita grubego. Endosc 2004;60: 234-41.
20. Stergiou N, Riphaus A, Lange P, et al. Endoskopowa resekcja werbla dużych polipów okrężnicy: jak daleko możemy się posunąć? Int J Colorectal Dis 2003;18: 131-5.
21. Viel JF, Studer JM, Ottignon Y, et al. Grupa Analityczna Ds. Nadzoru Polipów. Predictors of colorectal polip recurrence after the first polypectomy in private practice settings: a co – Hort study. PLoS One 2012; 7: e50990.
22. Laiyemo AO, Doubeni C, Pinsky PF, et al. Czynniki związane z ryzykiem nawrotu gruczolaka w dystalnej i proksymalnej okrężnicy. Trawienie 2013; 87: 141-6.