porównanie wpływu lidokainy na połączenie lidokainy z Bupiwakainą w Periprostatycznym bloku nerwowym poddawanym przezodbytniczej biopsji sterowanej ultradźwiękami: podwójnie ślepe randomizowane, kontrolowane badanie

Streszczenie

wprowadzenie: Aby ustalić, czy połączenie długo działającego znieczulenia miejscowego, bupiwakainy i lidokainy jest lepsze niż sama lidokaina w długotrwałej kontroli bólu, która jest krótko działającym środkiem znieczulającym. Materiały i metody: w grupie 1 periprostatyczny blok nerwowy zastosowano w obu obszarach nerwowo-naczyniowych 2% lidokainą (5 ml) w roztworze izotonicznym (5 ml). W grupie 2 do PPNB zastosowano połączenie 2% lidokainy (5 ml) i 5 mg/ml bupiwakainy (5 ml). Wyniki: w pierwszych 30 minutach Średnia ocena VAS w grupach 1 i 2 wynosiła odpowiednio 2,1 ± 0,2 i 1,2 ± 0,1 (p = 0,002). Wynik VAS w grupie II oznaczony po 1, 2, 4, 6 i 8 godzinach po biopsji był znacznie niższy, ponieważ był (wniosek P: podczas gdy periprostatyczny blok nerwów do kontroli bólu w późnej fazie, zastosowanie kombinacji długo działającego znieczulenia miejscowego, takiego jak bupiwakaina, jest skuteczne pod względem kontroli bólu i komfortu pacjenta.

© 2016 s. Karger AG, Bazylea

wprowadzenie

rak prostaty (PCA) jest najczęstszym rakiem u mężczyzn w krajach zachodnich . Biopsję prostaty wykonano po raz pierwszy w latach 30. pod kierunkiem palców; biopsje wykonano później metodą transperinealną, a na końcu metodą przezodbytniczą zdefiniowaną przez Astraldiego . Czynniki powodujące ból podczas biopsji prostaty obejmują: wejście sondy ultradźwiękowej przezodbytniczej (TRUS) do odbytnicy, ruchy wewnętrzne sondy TRUS, rozmiar i geometrię sondy, przejście igły przez ścianę odbytnicy i kapsułkę prostaty oraz bóle związane z pobieraniem biopsji rdzeniowych.

wierzchołek prostaty jest najbardziej bolesnym obszarem podczas biopsji. Powodem tego jest to, że unerwienie błony śluzowej odbytu pod linią zębową jest głównie somatyczną tkanką nerwową . Podczas biopsji prostaty, ponieważ igły biopsyjne przechodzą przez ścianę odbytnicy nad linią zębową, gdzie odczucia są zmniejszone, większość bólu jest związana z penetracją igły do kapsułki prostaty. Włókna nerwowe Pochodzące ze splotu przedtrzonowego i hipogastrycznego dzielą się na gałęzie splotu sterczowego i mają przebieg wraz z szypułkami naczyniowymi stercza. Uważa się, że tylno-boczne włókna nerwowe są głównym źródłem unerwienia prostaty . Bezpośredni kontakt igły z nerwami może również powodować ból .

biopsje gruczołu krokowego zostały wykonane przy użyciu różnych metod znieczulenia i analgezji. Znieczulenie miejscowe doodbytnicze, periprostatyczny blok nerwów, znieczulenie wewnątrzprostatyczne, blok splotu miednicy, blok ogona i blok nerwu pudendalnego to tylko niektóre z stosowanych metod. Dodatkowo do znieczulenia i znieczulenia stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne, tramadol, propofol, midazolam i tlenek azotu + tlen. Wśród nich najczęściej stosowanymi metodami są periprostatyczne bloki nerwowe i aplikacje w żelu lidokainy doodbytniczej . Obecne protokoły sugerują połączenie periprostatycznego bloku nerwów (PPNB) i znieczulenia miejscowego doodbytniczego przed biopsją prostaty, ponieważ zapewniają one bardzo skuteczną kontrolę bólu podczas biopsji.

materiały i metody

po uzyskaniu zatwierdzenia etycznego do badania włączono łącznie 200 pacjentów, którzy przeszli biopsję sterowaną TRUS. Wszyscy pacjenci zostali włączeni do programu z powodu nieprawidłowego badania przez odbytnicę i (lub) podwyższonego stężenia PSA (≥4 ng/ml). Pacjenci z zaburzeniami neurologicznymi powodującymi zmniejszenie odczuć okołoodbytniczych i / lub odbytniczych, osoby z alergią na lidokainę lub inne leki lub patologie, które mogą zwiększyć ból związany z biopsją, takie jak szczelina odbytu, zostały wyłączone z badania. Leki pacjentów przyjmujących aspirynę i leki przeciwzakrzepowe zostały przerwane na tydzień przed zabiegiem biopsji. Po ustaleniu konieczności wykonania biopsji gruczołu krokowego i otrzymaniu standardowych formularzy świadomej zgody pacjentów, pacjenci zostali poinformowani o szczegółach badania. Drugi formularz zgody został pobrany od pacjentów, którzy dobrowolnie zgodzili się na udział w badaniu. Jako metodę znieczulenia zastosowano periprostatyczny blok nerwowy, który zastosowano przez wstrzyknięcie w kąt między obustronną prostatą podstawową a pęcherzykami nasiennymi.

pacjentów losowo podzielono na 2 grupy. W grupie I blok peryprostatyczny zastosowano w obu obszarach nerwowo-naczyniowych 2% lidokainą (5 ml) w roztworze izotonicznym (5 ml). W grupie 2 do PPNB zastosowano połączenie 2% lidokainy (5 ml) i 5 mg/ml bupiwakainy (5 ml). Oba roztwory znieczulające stosowane w tym badaniu miały ten sam kolor i ilość 10 ml. Zawartość znieczulenia była nieznana zarówno pacjentom biorącym biopsję, jak i urologom. Biopsję i obserwację pacjentów wykonywał ten sam urolog (A. H. Y). Rozwiązania zostały przygotowane w osobnym środowisku przez pielęgniarkę. TRUS i biopsję wykonywano w pełni automatyczną igłą biopsyjną przy użyciu sondy endoprobe (użyliśmy sondy end fire) z urządzenia ultradźwiękowego marki General Electric LOGIQ P5 o częstotliwości 6,5 MHz, podczas gdy pacjent był w pozycji leżącej po lewej stronie z zgiętymi kolanami i biodrem. Pacjenci przyjmowali profilaktycznie 2 g cefazoliny 30 minut przed biopsją i stosowali 500 mg cyprofloksacyny i 500 mg metronidazolu przez 5 dni po biopsji. Komfort pacjenta jest ważnym czynnikiem w biopsji sterowanej przez TRUS. Wykonaliśmy przygotowanie pacjenta i pozycjonowanie jako wytyczne. Podczas umieszczania sondy stosowaliśmy smary do instrumentów. Stosowaliśmy również znieczulenie miejscowe kremem z prylokainą-lidokainą nakładanym na pierścień odbytu. PPNB wykonano 5 minut przed zabiegiem biopsji. Do znieczulenia użyto igły Chiba 22-gauge. Po umieszczeniu sondy monitorowano płaszczyznę poprzeczną i strzałkową prostaty oraz mierzono objętość gruczołu krokowego. Oznaczano asymetrię lub obszary hipoechoiczne. Zabieg biopsji wykonano przy użyciu w pełni automatycznej igły biopsyjnej TRU-Cut marki BARD o rozmiarze 18 g 25 cm. Pacjenci zostali poproszeni o zdefiniowanie bólu za pomocą 10-punktowej wizualnej skali analogowej (vas), która wcześniej została im szczegółowo wyjaśniona. Czas trwania procedury biopsji określono jako czas spędzony między umieszczeniem sondy a późniejszym wyjęciem sondy po zakończeniu ostatniej biopsji. Badanie bólu przeprowadzono podczas umieszczania sondy, wykonując biopsję, po 30 minutach, po 1 godzinie, 2 godzinach, 4 godzinach i po 8 godzinach po zabiegu przez punktację VAS. Po 8 godzinach pacjenci zostali zapytani, czy w razie potrzeby można wykonać kolejną biopsję.

po zabiegu biopsji zbadano powikłania po 8 godzinach i 48 godzinach (np. krwawienie z odbytu, krwiomocz, zakażenie). Ale w następnych dniach te powikłania były łatwo leczone. Analizy statystyczne przeprowadzono za pomocą oprogramowania SPSS Dla Windows 17. W analizach statystycznych wykorzystano chi-kwadrat Pearsona, chi-kwadrat Fishera oraz U Manna-Whitneya. Wartość p < 0, 05 została uznana za statystycznie istotną. Adekwatność liczby pacjentów oceniano za pomocą analizy mocy.

wyniki

w Grupie 1 (lidokaina) było łącznie 91 pacjentów ze średnim wiekiem 68, 8 ± 1, 1 roku. W grupie 2 (lidokaina + Bupiwakaina) było 109 pacjentów w średnim wieku 68,1 ± 0,9 lat. W grupie 1 biopsje z 14 rdzeniami wykonano od 87 pacjentów, a biopsje z 24 rdzeniami wykonano od 4 pacjentów, u których pierwszą biopsją była atypowa mała proliferacja acinarna (ASAP) lub śródnabłonkowa neoplazja stercza (pin). W grupie 2 wykonano 14-rdzeniowe biopsje rozszerzone od 102 pacjentów, a 24-rdzeniowe biopsje nasycenia od siedmiu pacjentów, u których pierwszą biopsję wykonano ASAP lub PIN. Ponadto średnia objętość gruczołu krokowego u pacjentów z grupy 1 i 2 wynosiła odpowiednio 90, 6 ± 5, 6 ml i 83, 8 ± 4, 2 ml. Średnie wartości PSA dla grupy 1 i 2 wynosiły odpowiednio 21,2 ± 3,5 ng/ml i 27,6 ± 3,9 ng/ml. Średni czas biopsji w obu grupach wynosił 4,2 min. Stwierdzono podobieństwa między grupami pod względem wartości PSA, objętości gruczołu krokowego, czasu biopsji i danych demograficznych. Wielkość gruczołu krokowego pacjentów według grup, PSA, czas trwania biopsji, wiek pacjenta, masa ciała pacjenta, średni wzrost pacjenta i odchylenia standardowe podsumowano w tabeli 1.

od pierwszego momentu umieszczenia sondy Średnia ocena VAS pacjentów w grupie 1 i 2 wynosiła odpowiednio 3,05 ± 0,2 i 2,7 ± 0,2. Podczas biopsji średnie wyniki w skali VAS wynosiły odpowiednio 2,6 ± 0,2 i 2,3 ± 0,3 w grupach 1 i 2. Nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy pomiędzy grupami pod względem punktacji VAS podczas biopsji lub podczas umieszczania sondy (p > 0,05). W ciągu pierwszych 30 minut po zabiegu biopsji Średnia ocena VAS w grupie I i 2 wynosiła odpowiednio 2,1 ± 0,2 i 1,2 ± 0,1; różnica ta była statystycznie istotna (p = 0,002). Punktacja VAS w grupie 2 oznaczona po 1, 2, 4, 6 i 8 godzinach po biopsji była znacząco niższa niż w Grupie 1 (odpowiednio p = 0, 001, P < 0, 001, P < 0, 001, P = 0, 001 I P = 0, 004). Porównanie wyników VAS mierzonych podczas umieszczania sondy, wykonywania biopsji oraz 30 minut, 1 godziny, 2 godziny, 4 godziny i 8 godzin po zabiegu według grup i wartości p przedstawiono w tabeli 2.

pacjentów porównywano również na podstawie czternastu biopsji rdzeniowych i 24-rdzeniowych biopsji nasycających; nie stwierdzono istotnej różnicy między grupami pod względem liczby biopsji i stanów bólowych (p > 0, 05). Pacjenci byli badani po 8 i 48 godzinach pod względem powikłań, w tym krwawienia z odbytu, krwiomoczu i infekcji; następnie porównywano ich pod względem współczynników powikłań. Niektóre z tych powikłań u jednego pacjenta; wysoka gorączka u 12 pacjentów (13%); krwawienie z odbytu i krwiomocz U 17 (18%) pacjentów; tylko krwiomocz U 4 pacjentów (4%) obserwowano tylko krwawienie z odbytu. Nie stwierdzono powikłań u 57 (62%) pacjentów z grupy 1. W grupie 2 nie zaobserwowano gorączki u żadnego z pacjentów. Krwawienie z odbytu i krwiomocz obserwowano u 11(10%) pacjentów, krwiomocz U 21 (19%) pacjentów, a krwawienie z odbytu stwierdzono tylko u 5 (4%) pacjentów. U pozostałych 72 pacjentów (66%) nie stwierdzono powikłań. Nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic pomiędzy grupami pod względem rozwoju powikłań (p > 0, 05).

pacjenci z grupy 1 zostali zapytani, czy zaakceptują ponowną biopsję w przypadku konieczności medycznej; z tego powodu zostali sklasyfikowani na 3 grupy. W grupie 1 było 65 (71%) pacjentów, którzy zatwierdzili ponowną biopsję, w razie potrzeby; jednak 23 (25%) pacjentów nie zgodziło się na leczenie. Pozostałe 3 (3%) pacjentów nie podjęło decyzji. W grupie 2, 85 (78%) pacjentów zatwierdziło ponowną biopsję w razie potrzeby, a 21 (19%) pacjentów nie zatwierdziło. Pozostałe 3 (3%) pacjentów nie podjęło decyzji. Nie stwierdzono statycznie istotnej różnicy pomiędzy grupą 1 i 2 pod względem liczby pacjentów, którzy zaakceptowali lub nie zaakceptowali ponownej biopsji(p > 0,05).

zgodnie z analizami statystycznymi, adekwatność liczby pacjentów do uzyskania tych danych oceniono za pomocą analizy mocy i stwierdzono, że jest ona wystarczająca w stosunku 96% do 99%.

dyskusja

podczas biopsji stercza z ultrasonografią przezodbytniczą pacjenci zdają sobie sprawę, że doświadczają urazów fizycznych i psychicznych. Zgodnie z doświadczeniami klinicznymi procedura ta jest niezwykle bolesna i wiele osób odmówiło poddania się tej procedurze . Ból doświadczany podczas biopsji prostaty prowadzi do skumulowanego wzrostu całkowitego bólu w stosunku do liczby pobranych rdzeni . Według wielu badań 65-90% pacjentów denerwuje się biopsją sekstantu prostaty bez znieczulenia, a 30% pacjentów odczuwa znacznie duże ilości bólu . Biopsja sekstantu wykonywana bez znieczulenia jest zabiegiem bardzo bolesnym i niewygodnym. Jednak Rozszerzona 12-rdzeniowa biopsja prostaty wykonywana bez znieczulenia prowadzi do bólu, który jest opisany jako podobny do tego spowodowanego torturami. W związku z tym nie można prawidłowo pobrać próbek, a pacjenci opuszczają procedurę przed zakończeniem procesu operacyjnego .

ból jest subiektywnym odczuciem i dlatego jest bardzo trudny do zmierzenia. Percepcja bólu i opór są subiektywne i różnią się od osoby do osoby. Ból związany z biopsją prostaty jest złożonym zjawiskiem o charakterze fizycznym i psychicznym . Dobra kontrola bólu po biopsji prostaty może zapobiec negatywnym skutkom, w tym tachykardii, nadciśnienia i niedokrwienia mięśnia sercowego. Podczas biopsji prostaty, ból może wynikać z następujących: umieszczenie sondy biopsyjnej, biorąc biopsję, i wstrzyknięcie do PPNB . W biopsji prostaty, jednym z głównych wyzwań dla badań dotyczących metod znieczulenia jest określenie bólu odczuwanego przez pacjentów. W tym celu najbardziej preferowanym systemem oceny bólu jest metoda VAS, którą wykorzystaliśmy w naszym badaniu .

pacjenci, którzy przeszli pierwszą biopsję bez znieczulenia i otrzymali PPNB w drugim zabiegu, stwierdzają, że nastąpiło znaczne zmniejszenie bólu po zastosowaniu PPNB . Ponadto zmniejszyła się również ich potrzeba znieczulenia po zabiegu. Leibovici et al. pokazał, że ta technika jest bezpieczna i łatwa do zastosowania. PPNB został zdefiniowany po raz pierwszy dla techniki basal injection przez Nasha w 1996 roku . W tej technice Nash opisuje PPNB stosowane do obszaru, w którym nerwy są blisko prostaty i nie są jeszcze rozgałęzione. Tkanka tłuszczowa znajdująca się między pęcherzykami nasiennymi a prostatą daje obraz hiperechoiczny za pomocą ultrasonografii. Są tacy, którzy nazywają ten obszar “mount Everest”. Walker et al. zbadali zastrzyki perykapsularne lidokainy do wierzchołka prostaty i wykazali jej skuteczność w zmniejszaniu bólu w biopsji sterowanej przez TRUS. Woleliĺ ” my zastosowaÄ ‡ zastrzyki do kÄ … ta pomiÄ ™ dzy obustronnÄ … podstawnä … prostatÄ … a pęcherzykami nasiennymi, zgodnie z opisem podanym przez Nasha . Jednak, zgodnie z wytycznymi Europejskiego Stowarzyszenia Urologii, nie ma różnicy między wykonaniem zastrzyku w prostacie podstawowej lub wierzchołku prostaty .

wstrzyknięcie w celu całkowitego zablokowania nerwu powinno być wykonane symetrycznie po obu stronach, tak jak to zrobiliśmy w naszym badaniu . Są jednak autorzy, którzy zasugerowali jednostronne zastrzyki. W niektórych ośrodkach wdrożenie wewnątrzodbytniczego żelu lidokainy podczas biopsji sterowanej TRUS stało się standardową procedurą. Ponieważ żel lidokainy został zastosowany u wszystkich pacjentów w naszym badaniu, nie było możliwe uzyskanie wyniku porównawczego w tej sprawie. Jednak na podstawie naszego doświadczenia sugerujemy, że żel lidokainy może mieć pozytywny wpływ na ból zarówno podczas umieszczania sondy, jak i podczas wstrzykiwania znieczulającego.

według badania z udziałem 75 pacjentów przeprowadzonego przez Rabets i wsp. , pacjentów podzielono na 3 grupy: pierwsza grupa nie otrzymała znieczulenia, druga grupa otrzymała bupiwakainę tylko w przypadku bloku peryprostatycznego, a trzecia grupa otrzymała kombinację lidokainy i bupiwakainy. Nie było różnicy między drugą a trzecią grupą pod względem kontroli bólu. Jednak w grupie drugiej i trzeciej występowały znaczne różnice w porównaniu do grupy pierwszej pod względem kontroli bólu. Ponadto, w przeciwieństwie do naszego badania, badany był tylko ból podczas biopsji, a ból długoterminowy nie był badany. Można skrytykować, że nie podano znieczulenia pacjentom pierwszej grupy podczas takiej traumatycznej procedury. Liczbę pacjentów włączonych do badania można uznać za inną kwestię, którą można skrytykować. Należy również zauważyć, że lidokaina była skuteczna w pierwszym pół godziny i podczas biopsji w celu kontroli bólu. Jeśli długotrwały ból został zbadany, gdy zastosowano długo działający środek znieczulający (bupiwakainę), badanie to byłoby bardziej znaczące. Bupiwakaina jest długo działającym miejscowym środkiem znieczulającym; jednak jego działanie rozpoczyna się później w porównaniu z działaniem lidokainy . W drugiej grupie kontrola bólu podczas biopsji podobna do trzeciej grupy jest kolejnym dyskusyjnym wynikiem badania. W badaniu przeprowadzonym przez Lee-Elliot et al. porównano lidokainę i połączenie lidokainy z bupiwakainą. Grupa ta zgłosiła, że wyniki VAS były badane przez badanie podczas biopsji, w pierwszej godzinie i w ciągu następnych 7 dni. Donieśli, że połączenie lidokainy z bupiwakainą daje lepsze wyniki kontroli bólu w okresach długoterminowych. Badanie to ma szczególne znaczenie, ponieważ pokazuje, że ból może trwać przez tydzień po biopsji prostaty . Jednak po pierwszej godzinie biopsji nie było żadnych obserwacji, a badania kontrolne między pierwszym a siódmym dniem były wykonywane korespondencyjnie. Najbardziej intensywny ból związany z biopsją gruczołu krokowego jest odczuwany podczas procedury biopsji, a następnie poziomy te zmniejszają się. Dlatego monitorowaliśmy naszych pacjentów przez 8 godzin po zabiegu i nagrywaliśmy ich wyniki VAS w celu oceny późnych efektów znieczulenia miejscowego. W naszym badaniu, podobnie jak w badaniu Lee-Elliot et al., stwierdziliśmy, że nie ma znaczącej różnicy między długo działającą grupą skojarzonego znieczulenia miejscowego a grupą lidokainy pod względem punktów VAS podczas biopsji. Jednak kiedy badaliśmy długotrwały ból, połączenie lidokainy i bupiwakainy było znacznie lepsze niż tylko lidokaina. Większość badań koncentruje się na doświadczeniu bólu podczas zabiegu. Jednak znaczna część pacjentów odczuwa również ból po zabiegu. Liczba badań związanych z badaniem bólu po zabiegu jest niewystarczająca, aby omówić nasze długotrwałe objawy bólowe. W tym sensie uważamy, że nasze badania stanowią ważny wkład w literaturę. W tym badaniu wykazaliśmy, że połączenie długo działającego środka znieczulającego, takiego jak bupiwakaina, jest skuteczne w późnej fazie kontroli bólu.

ponowne biopsje to problemy, które powodują niepokój zarówno dla pacjenta, jak i urologa w obecności ASAP, PIN i aktywnie monitorowanych pacjentów z rozpoznaniem raka prostaty. Sukces znieczulenia jest ważny w zmniejszaniu lęku podczas pierwszej biopsji. W naszym badaniu 65 (71%) pacjentów z grupy 1 i 85 (78%) z grupy 2 zatwierdziło ponowną biopsję; nie stwierdzono statystycznej różnicy pomiędzy grupami pod względem zatwierdzania ponownej biopsji. Chociaż wykazano efekt długo działającego znieczulenia miejscowego w długotrwałej kontroli bólu, ból podczas zabiegu wpływa bardziej na zachowanie pacjenta w zakresie ponownej biopsji.

wniosek

PPNB to łatwa i niezawodna technika, która stała się niemal standardem w biopsjach prostaty. Metoda ta jest niezwykle korzystna pod względem kontroli bólu i komfortu pacjenta w szczególności dla pacjentów ambulatoryjnych. W PPNB najczęściej stosowanym miejscowym środkiem znieczulającym jest lidokaina. Jednak podczas gdy periprostatyczne bloki nerwowe służą do kontroli bólu w późnej fazie, zastosowanie kombinacji długo działającego znieczulenia miejscowego, takiego jak bupiwakaina, jest skuteczne pod względem kontroli bólu i komfortu pacjenta. Bupiwakaina jest łatwo dostępnym i niedrogim miejscowym środkiem znieczulającym, który jest również niezawodny pod względem skutków ubocznych. Przygotowanie i zastosowanie kombinacji środków znieczulających miejscowo w biopsji gruczołu krokowego nie zmienia czasu trwania zabiegu i nie utrudnia procedury technicznie, mają jednak znaczący pozytywny wpływ na kontrolę bólu. Na podstawie danych, które otrzymaliśmy z tego badania, uważamy, że możemy zalecić połączenie lidokainy i bupiwakainy do rutynowego stosowania w PPNB.

zatwierdzenie etyczne

wszystkie procedury wykonywane w badaniach z udziałem ludzi były zgodne ze standardami etycznymi.

zatwierdzenie Komisji Etyki

23.01.2014/2/14.

kontakt z autorem

Szczegóły artykułu / publikacji

Copyright / dawkowanie leku / Disclaimer

Copyright: All rights reserved. Żadna część niniejszej publikacji nie może być tłumaczona na inne języki, powielana lub wykorzystywana w jakiejkolwiek formie lub za pomocą jakichkolwiek środków, elektronicznych lub mechanicznych, w tym kserowania, nagrywania, kopiowania lub za pomocą jakiegokolwiek systemu przechowywania i wyszukiwania informacji, bez pisemnej zgody Wydawcy.
dawkowanie leku: autorzy i wydawca dołożyli wszelkich starań, aby dobór leku i dawkowanie określone w niniejszym tekście były zgodne z aktualnymi zaleceniami i praktyką w momencie publikacji. Jednak w związku z trwającymi badaniami, zmianami w przepisach rządowych i stałym przepływem informacji dotyczących terapii lekowej i reakcji na lek, czytelnik jest proszony o sprawdzenie ulotki dla każdego leku pod kątem jakichkolwiek zmian we wskazaniach i dawkowaniu oraz o dodatkowe ostrzeżenia i środki ostrożności. Jest to szczególnie ważne, gdy zalecanym środkiem jest nowy i/lub rzadko stosowany lek.
Zastrzeżenie: Oświadczenia, opinie i dane zawarte w niniejszej publikacji są wyłącznie oświadczeniami poszczególnych autorów i współpracowników, a nie wydawców i redaktorów. Wyświetlanie reklam lub / i odniesień do produktów w publikacji nie stanowi gwarancji, poparcia lub zatwierdzenia reklamowanych produktów lub Usług ani ich skuteczności, jakości lub bezpieczeństwa. Wydawca i redaktor zrzekają się odpowiedzialności za jakiekolwiek szkody wyrządzone osobom lub mieniu wynikające z pomysłów, metod, instrukcji lub produktów, o których mowa w treści lub reklamach.