powikłania medyczne po udarze

powikłania medyczne są uważane za ważny problem po ostrym udarze i stanowią potencjalne bariery dla optymalnej regeneracji. Kilka wcześniejszych badań sugerowało, że powikłania nie tylko są powszechne,z szacunkami częstości wahającymi się od 40% do 96% pacjentów, 123456, ale także są związane z słabym wynikiem.6 wiele opisanych powikłań można potencjalnie zapobiec lub wyleczyć, jeśli zostanie rozpoznane.

chociaż w wielu badaniach odnotowano częstość występowania powikłań po udarze mózgu, wszystkie one podlegały istotnym ograniczeniom metodologicznym. Większość z nich została poddana serii retrospektywnej i do tej pory żadne z nich nie spełniło podstawowych kryteriów wiarygodnego badania kohortowego.7 w szczególności nie badano określonej reprezentatywnej próby (kohorty Incepcji) pacjentów zgromadzonych na wczesnym etapie choroby, z regularną i pełną obserwacją z wykorzystaniem wcześniej określonych obiektywnych kryteriów wyników. Wcześniejsze badania uwzględniały retrospektywny projekt ustalenia przypadków12345 lub analizę prospektywną pacjentów wybranych do badania ostrej interwencji.6 przeprowadziliśmy prospektywne wieloośrodkowe badanie odzysku wśród hospitalizowanych pacjentów po udarze mózgu zarządzanych w rutynowych warunkach klinicznych. Obejmowało to identyfikację potencjalnych barier w rekonwalescencji (powikłania po udarze mózgu), które zostały tutaj opisane.

tematy i metody

rekrutowaliśmy pacjentów z udarem mózgu przyjętych w ciągu 7 miesięcy do 3 szpitali w zachodniej Szkocji (Glasgow Royal Infirmary, Drumchapel Hospital i Stirling Royal Infirmary). Dwa szpitale (Glasgow Royal Infirmary i Stirling Royal Infirmary) zapewniały opiekę nad pacjentami po ostrym udarze mózgu (koordynowaną przez mobilny zespół ds. udarów) na oddziałach medycyny ogólnej, a następnie rehabilitację na oddziale rehabilitacji po udarze mózgu. Trzecia placówka (Drumchapel Hospital) jest placówką rehabilitacyjną przyjmującą pacjentów z oddziału ostrego udaru mózgu w 1 tydzień po udarze.

rekrutowaliśmy kolejnych przyjęć, którzy spełniali kliniczną definicję udaru mózgu Światowej Organizacji Zdrowia, z wyjątkiem Glasgow Royal Infirmary, gdzie z powodu większej liczby pacjentów rekrutowano ostrych przyjęć udarowych w naprzemienne dni przyjęcia. We wszystkich trzech placówkach zastosowano filozofię rehabilitacji w celu optymalizacji funkcji pacjenta; opieka była zapewniana przez kilka tygodni, jeśli to konieczne, aż do wypisu do domu lub odpowiedniego umieszczenia w placówce, a pacjenci nie byli przenoszeni do innych środowisk rehabilitacyjnych. Średnia długość pobytu wynosiła ≈5 tygodni.

pacjentów rekrutowano w ciągu 7 dni od wystąpienia udaru, a ich postępy oceniano co tydzień, aż do wypisu ze szpitala. Wstępna ocena obejmowała dane demograficzne, upośledzenie udaru mózgu i zależność funkcjonalną (wskaźnik Barthela i środek niezależności funkcjonalnej 8 ). Cotygodniowe oceny stanu czynnościowego i występowania wcześniej określonych powikłań były wykonywane przez 3 pielęgniarki badawcze (po 1 na placówkę) we współpracy z lokalnym personelem klinicznym. Pielęgniarki badawcze odbywały regularne spotkania w celu zapewnienia porównywalności gromadzenia danych, metod oceny i definicji powikłań. Po wypisie ze szpitala, 1 z pielęgniarek naukowych obserwowała wszystkich pacjentów w wieku 6, 18 i 30 miesięcy po udarze. Oceny te zostały przeprowadzone w najbardziej dogodnej lokalizacji (np. w domu, domu opieki lub szpitalu dziennym) i zawierały kwestionariusz dotyczący powikłań udaru mózgu.

definicja powikłań

ponieważ naszym głównym zainteresowaniem była częstość występowania wszystkich powikłań w kohorcie pacjentów po udarze, nie rozróżnialiśmy powikłań związanych z przeżyciem lub śmiercią. Do obserwacji szpitalnych wykorzystaliśmy proste definicje kliniczne powikłań (Tabela 1), które zostały zmodyfikowane z tych Davenport et al.1 kontrola społeczna wymagała dalszych modyfikacji pytań, które mogą być zadawane pacjentom i (lub) opiekunom (Tabela 1).

wyniki

łącznie 311 kolejnych pacjentów po udarze zostało przyjętych do 3 szpitali: Glasgow Royal Infirmary, 129 pacjentów; Drumchapel Hospital, 111 pacjentów; i Stirling Royal Infirmary, 71 pacjentów. Mediana opóźnienia pomiędzy wystąpieniem objawów a włączeniem do badania wynosiła 4 dni (zakres międzykwartylowy od 2 do 7 dni), a mediana obserwacji wynosiła 7 tygodni. Z 2383 tygodniowych ocen w szpitalu wykonano 2280 (96%), co stanowi ≈15 960 szpitalnych dni obserwacji. Z możliwych 554 wizyt kontrolnych społeczności ocalałych, łącznie 546 (99%) zostało ukończonych, z czego 478 (88%) było wywiadem, a 68 (12%) telefonicznie.

Kohorta pacjentów

średnia wieku 311 pacjentów wynosiła 76 lat (Przedział międzykwartylowy 70 do 82 lat); 161 (52%) stanowili mężczyźni, 229 (74%) było niezależnych (zmodyfikowana ocena Rankina od 0 do 2) przed udarem, a 248 (80%) zostało poddanych wczesnej tomografii komputerowej.; spośród nich 220 (89%) wykazało zawał lub brak widocznej zmiany, a 28 (11%) wykazało pierwotny krwotok wewnątrzmózgowy. Kliniczne podtypy udaru były następujące: całkowity udar krążenia przedniego, 108 (35%); częściowy udar krążenia przedniego, 105 (34%); udar lakunarny, 56 (18%); udar krążenia tylnego, 9 (3%); i krwotok lub niesklasyfikowany, 32 (10%). Łącznie 60 pacjentów (19%) zmarło w szpitalu, 91 (29%) w okresie 6 miesięcy obserwacji, 130 (42%) w okresie 18 miesięcy i 156 (50%) w okresie 30 miesięcy. W związku z tym wydaje się, że zatrudniliśmy stosunkowo starszą, niepełnosprawną kohortę pacjentów, z wyłączeniem tych, którzy szybko wyzdrowieli w ciągu pierwszych kilku dni.

powikłania w szpitalu

w sumie u 265 pacjentów (85%) wystąpiły co najmniej 1 wcześniej określone powikłania podczas pobytu w szpitalu. Wyniki dla poszczególnych miejsc wahały się od 76% do 91%. Siedmiu (2%) pacjentów miało wczesną readmisję szpitalną, a ich powikłania związane z readmisją zostały uwzględnione w danych szpitalnych. Główne powikłania przedstawiono w tabeli 2 (wraz z podsumowaniem wyników wcześniejszych badań retrospektywnych i selektywnych badań prospektywnych u pacjentów z ostrym udarem mózgu). Oczywiste jest, że częstość występowania wielu powikłań zidentyfikowanych w niniejszym badaniu jest porównywalna z częstością występującą w poprzednich raportach. W szczególności nawracający udar, napad padaczkowy, zakażenia, odleżyny, upadki, choroba zakrzepowo-zatorowa i częstość występowania powikłań są porównywalne z wynikami poprzednich badań. Jednak w niniejszym badaniu wydaje się, że odnotowaliśmy wyższy poziom bólu i objawów psychologicznych niż wcześniej zgłaszane. Tabela 2 ilustruje, że zakres częstości występowania w poszczególnych miejscach był bardzo podobny, z wyjątkiem nawracającego udaru mózgu, upadków, lęku i różnych powikłań. Nie jest jasne, czy te drobne różnice są spowodowane różnicami w mieszance przypadków pacjentów, czy subtelnymi różnicami w definicji powikłań.

dane przedstawione w tabeli 2 są wyrażone w kategoriach częstości występowania w szpitalu, tj. liczby pacjentów, u których wystąpiły powikłania w szpitalu. W tych szacunkach konkretne powikłania mogą być rejestrowane tylko raz na pacjenta. Analiza ta może błędnie przedstawiać ciężar powikłań, ponieważ może nie uwzględniać czasu trwania obserwacji (czas pobytu w szpitalu) i może lekceważyć ciężar przewlekłych powikłań, które utrzymują się przez długi czas. W związku z tym ponownie obliczyliśmy powikłania pod względem całkowitej liczby obserwacji tygodniowych, w których odnotowano powikłania (tygodniowa częstość występowania punktów). Zgodnie z oczekiwaniami, te szacunki częstości występowania (Tabela 3) były na ogół mniejsze niż wyniki dotyczące częstości występowania w szpitalu, ale względna częstość występowania powikłań pozostała bardzo podobna.

powikłania po wypisie ze szpitala

powikłania zgłaszane przez pacjentów i (lub) opiekunów w różnych okresach w okresie obserwacji przedstawiono w tabeli 4. Wskaźniki powikłań w szpitalu przedstawiono dla porównania, chociaż zastosowano nieco inne metody. Pacjenci zgłaszali wysoką częstotliwość zakażeń, upadków, bólu oraz objawów depresji i lęku (chociaż mniejsza liczba pacjentów przyjmowała leki przeciwdepresyjne). Częste były również różne choroby, niewyjaśnione” zaciemnienia “i” Śmieszne zakręty ” oraz szpitalne readmisje.

związek z ciężkością udaru

badając związek między ciężkością udaru a powikłaniami, skupiliśmy się na danych z Glasgow Royal Infirmary, które obejmowały niezbadaną serię pacjentów po udarze, obserwowanych przez jednego obserwatora zarówno w fazie ostrej, jak i rehabilitacji ich choroby. Wyniki te są podsumowane w tabeli 5, która pokazuje odsetek pacjentów doświadczających powikłań w podziale na ich początkowy poziom zależności; zależność klasyfikowano według wyniku FIM przy pierwszej ocenie (mediana 3 dni, zakres międzykwartylowy od 1 do 4 dni po udarze). Wyniki te podzielono na 3 kategorie: (1) łagodny—początkowy FIM >100 punktów (n=14); (2) umiarkowany—początkowy fim 50 do 100 (n=42); oraz (3) ciężki—początkowy fim <50 (N=74). Zaobserwowano tendencje, w których pacjenci bardziej zależni mieli wyższe ryzyko zakażeń, upadków, odleżyn, bólu, lęku i depresji. Jednak w teście χ2 dotyczącym tendencji statystycznie istotne wyniki obserwowano tylko w przypadku zakażeń (P< 0, 05), odleżyn (P<0.01) i lęku (P<0, 05).

czas powikłań po udarze

chcieliśmy ustalić opóźnienie między udarem wskaźnikowym a początkiem poszczególnych powikłań. Analizowano to jako skumulowaną liczbę pacjentów, u których wystąpiły powikłania w kolejnych okresach po udarze wskaźnikowym (rysunek). Było jasne, że większość powikłań rozwinęła się w ciągu pierwszych 6 tygodni po udarze, z wczesnym początkiem widać szczególnie w przypadku odleżyn, bólu i infekcji. Upadki i depresja rozwijały się stopniowo, co mogło odzwierciedlać postęp w rehabilitacji (upadki) lub niechęć do wczesnej diagnozy depresji.

dyskusja

zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, jest to pierwsze badanie powikłań po udarze mózgu, które wykorzystało prospektywny projekt do obserwacji stosunkowo niezbadanej grupy pacjentów przez dłuższy czas z określonymi kryteriami klinicznymi powikłań. Staraliśmy się zmaksymalizować wiarygodność badania poprzez jasno zdefiniowaną kohortę początkową, predefiniowane definicje powikłań i standaryzowaną regularną obserwację wszystkich pacjentów.7 chociaż nasze wstępne działania następcze były prowadzone przez 3 obserwatorów, staraliśmy się zapewnić porównywalność zapisu danych poprzez standaryzację definicji komplikacji i regularne spotkania w celu zapewnienia porównywalności zapisu danych. Ponieważ większość pacjentów pozostała w szpitalu, dopóki nie byli wystarczająco niezależni, aby wrócić do domu lub nie byli w stanie skorzystać z dalszej rehabilitacji, uważamy, że osiągnęliśmy dobre rozpoznanie powikłań podczas głównego okresu rekonwalescencji po udarze mózgu. Wszelkie uprzedzenia w naszych szacunkach powikłań szpitalnych będą zmierzały do niedoszacowania częstotliwości powikłań. Szacunki powikłań w późniejszej obserwacji zależały od informacji od pacjentów i opiekunów, którzy mogli lekceważyć lub zawyżać wskaźniki powikłań.

ograniczenia naszego badania obejmują skupienie się na objawowych powikłaniach; dość prosty, pragmatyczny charakter niektórych definicji powikłań; i różny mix przypadków w 3 szpitalach. Użyliśmy prostych definicji klinicznych, ponieważ wierzyliśmy, że będzie to najbardziej praktyczne i dokładne przedstawienie objawów klinicznych doświadczanych przez pacjentów po udarze mózgu. Pomimo tego, że kombinacja przypadków pacjentów mogła być różna w zależności od szpitali, chcieliśmy uwzględnić tę kombinację, ponieważ jest ona reprezentatywna dla zakresu usług ostrych i rehabilitacyjnych dostępnych w Wielkiej Brytanii. Nasze definicje powikłań były raczej inkluzywne (np. ból ciśnienia zdefiniowany jako podejrzana zmiana skórna), co mogło spowodować wysoką częstość występowania niektórych powikłań. Uważamy jednak, że dane te są przydatne jako wskaźnik wszystkich potencjalnych powikłań objawowych.

nasze wyniki wydają się potwierdzać poprzednie badania123456101112131415161718192021222324252627, które wykazały, że istnieją stosunkowo niskie częstotliwości objawowych powikłań nawracającego udaru mózgu, napadów udarowych, klinicznej zakrzepicy żył głębokich i klinicznej zatorowości płucnej. Potwierdziliśmy również stosunkowo wysoką częstotliwość infekcji dróg moczowych, infekcji klatki piersiowej i innych rodzajów chorób gorączkowych. Jednak wiele komplikacji, które są trudniejsze do określenia, takich jak ból, depresja, lęk i dezorientacja, wydaje się być stosunkowo częste w naszym badaniu i częstsze niż w poprzednich seriach. Może to odzwierciedlać perspektywiczny charakter naszego gromadzenia danych, w którym pielęgniarki badawcze starały się zidentyfikować wszystkie potencjalne bariery w odzyskiwaniu pacjentów. Rozbieżność może być również spowodowana różnymi (i raczej subiektywnymi) definicjami stosowanymi w porównaniu z poprzednimi badaniami. Dotyczy to w szczególności objawów depresji lub lęku, które były częste (częstość występowania od 34% do 54%) W oparciu o pytanie przesiewowe, ale znacznie mniej powszechne w oparciu o recepty na leki. Alternatywnym wyjaśnieniem jest to, że depresja i lęk były wcześniej niedoceniane i warto zauważyć, że ostatnie badania z wykorzystaniem obserwacji psychiatrycznej27 odnotowały częstość występowania depresji 53% po 3 miesiącach i 42% po 12 miesiącach.

poprzedni autorzy6 zauważyli silny związek między powikłaniami po udarze mózgu a słabym wynikiem i zasugerowali, że powikłania mogą działać jako bariery w wyzdrowieniu. Podnosi to możliwość, że rygorystyczna dbałość o szczegóły w zapobieganiu i wczesnym leczeniu powikłań może poprawić wynik udaru mózgu. Rzeczywiście, dane z randomizowanych badań dotyczących leczenia w jednostce udaru28 wskazują, że przyczyny zgonów, którym najprawdopodobniej można zapobiec dzięki leczeniu w jednostce udaru, są klasyfikowane jako powikłania bezruchu (w szczególności choroba zakrzepowo-zatorowa i infekcja). W dłuższym okresie obserwacji wyraźnie widać, że ta grupa pacjentów ma znaczną zachorowalność i ryzyko readmisji do szpitala. Interwencje w celu wykrycia i leczenia bardziej typowych powikłań wydają się warte dalszych badań.

Przypisy