powikłania transfuzji krwi

system poważnych zagrożeń transfuzji (SHOT) od 1996 roku gromadzi dane na temat istotnych zdarzeń niepożądanych wynikających z transfuzji składników krwi od organizacji wolontariuszy. Jednak po wdrożeniu dyrektywy Unii Europejskiej w sprawie bezpieczeństwa i jakości krwi w 2005 r., jest obecnie wymóg, aby wszystkie zakłady Krwiodawstwa i szpitalne Banki krwi zgłaszały sekretarzowi stanu ds. zdrowia wszystkie poważne niepożądane reakcje związane z bezpieczeństwem lub jakością krwi.”1

w 2004 r.w Wielkiej Brytanii wydano 3,4 mln składników krwi, a 539 przypadków dobrowolnie zgłoszono do rozstrzelania. Oznacza to wzrost o 19% w stosunku do 2003 r. Dane zebrane w związku z obowiązkowym raportowaniem nie są jeszcze dostępne (Strona autora).1

ciężkie powikłania po przetoczeniu krwi przedstawiono w tabeli 1. Chociaż reakcje immunologiczne na produkty do transfuzji są potencjalnie poważne, anestezjolodzy najprawdopodobniej napotkają reakcje związane z masową transfuzją krwi i związanym z transfuzją ostrym uszkodzeniem płuc (TRALI). Te niekorzystne zdarzenia mają największe znaczenie dla naszego zawodu i zostaną omówione w pierwszej kolejności.

masywna transfuzja

masywna transfuzja krwi jest definiowana jako zastąpienie całkowitej objętości krwi pacjenta w <24 h. 2 nieprawidłowości, które wynikają, obejmują wpływ na stan krzepnięcia, biochemię surowicy, równowagę kwasowo-zasadową i homeostazę temperatury.

koagulacja

masywna transfuzja czerwonych krwinek (RBC) może prowadzić do rozcieńczenia koagulopatii, ponieważ RBC o zmniejszonym stężeniu osocza nie zawierają czynników krzepnięcia ani płytek krwi. Po drugie, krwotok, w wyniku opóźnionej lub nieodpowiedniej perfuzji, może prowadzić do rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. Powoduje to spożycie płytek krwi i czynników krzepnięcia i może powodować numeryczne zniekształcenia badań krzepnięcia, pojawiające się nieproporcjonalnie do objętości przetoczonej krwi. Aby zapobiec nasileniu się tej koagulopatii, konieczne jest zastąpienie czynników krzepnięcia świeżo mrożonym osoczem (FFP), płytek krwi i transfuzji krioprecypitatu.2

Biochemia

hipokalcemia

RBC w roztworze dodatku zawiera tylko śladowe ilości cytrynianu, jednak FFP i płytki krwi zawierają znacznie wyższe stężenia. Cytrynian wiąże wapń, obniżając w ten sposób stężenie jonizowanego wapnia w osoczu. Zwykle zapobiega temu szybki metabolizm wątrobowy, chyba że pacjent jest hipotermiczny.2 wapń jest ważnym czynnikiem, zwłaszcza w koagulacji, i odgrywa kluczową rolę w pośredniczeniu w kurczliwości mięśnia sercowego, mięśni szkieletowych i gładkich. Hipokalcemia powoduje niedociśnienie tętnicze, małe ciśnienie tętnicze, płaskie segmenty ST i wydłużone odstępy QT w EKG. Jeśli istnieją kliniczne, biochemiczne lub EKG dowody hipokalcemii, należy ją leczyć powolnym wstrzyknięciem dożylnym glukonianu wapnia 10% (5 ml).

hiperkaliemia

stężenie potasu we krwi wzrasta podczas przechowywania aż o 5−10 mmol u-1. Po transfuzji mechanizm pompowania membrany RBC Na+–K+ ATPazy zostaje przywrócony i komórkowy wychwyt zwrotny potasu zachodzi szybko. Hiperkaliemia rzadko występuje podczas masywnych transfuzji, chyba że pacjent jest również hipotermiczny i kwasowy.

nieprawidłowości kwasowo–zasadowe

każda jednostka RBC zawiera 1-2 mmol kwasu. Powstaje z kwasu cytrynowego antykoagulanta i z kwasu mlekowego wytwarzanego podczas przechowywania; metabolizm tego kwasu jest zwykle bardzo szybki. Cytrynian ulega metabolizmowi wątrobowemu do wodorowęglanów, a podczas masywnej transfuzji może wystąpić zasadowica metaboliczna. Stan kwasowo-zasadowy pacjenta zależy również od perfuzji tkanek, a kwasica często poprawia się po odpowiedniej resuscytacji płynów.2

hipotermia

RBC są przechowywane w temperaturze 4°C. szybka transfuzja w tej temperaturze szybko obniży temperaturę rdzenia biorcy i pogorszy hemostazę. Hipotermia zmniejsza metabolizm cytrynianów i mleczanów oraz zwiększa prawdopodobieństwo hipokalcemii, kwasicy metabolicznej i zaburzeń rytmu serca. Spadek temperatury rdzenia przesuwa krzywą dysocjacji oksyhemoglobiny w lewo, zmniejszając dostarczanie tlenu tkankowego w czasie, gdy należy go zoptymalizować. To obniżenie temperatury można zminimalizować przez ogrzanie wszystkich płynów i. v. oraz przez zastosowanie wymuszonej konwekcji powietrza, aby zmniejszyć straty ciepła.

związane z transfuzją ostre uszkodzenie płuc

TRALI jest najczęstszą przyczyną poważnych zachorowań i zgonów po transfuzji. Występuje jako zespół ostrej niewydolności oddechowej (Ards)w trakcie lub w ciągu 6 godzin od przetoczenia.

cechy kliniczne

hipoksemia, duszność, sinica, gorączka, tachykardia i niedociśnienie wynikają z niekardiogennego obrzęku płuc. W badaniu radiologicznym występuje obustronny naciek płucny, charakterystyczny dla obrzęku płuc. Ważne jest, aby odróżnić TRALI od innych przyczyn ARDS, takich jak przeciążenie układu krążenia lub choroby mięśnia sercowego lub zastawkowego serca. Inwazyjne monitorowanie w TRALI wykazuje prawidłowe ciśnienie wewnątrzsercowe.3

patogeneza

zidentyfikowano dwa różne mechanizmy patogenezy TRALI: immunologiczny (zależny od przeciwciał) i nieimmunologiczny. Odporność TRALI wynika z obecności przeciwciał leukocytów w osoczu krwi dawcy skierowanych przeciwko ludzkim antygenom leukocytów (HLA) i ludzkim alloantygenom neutrofili (HNA) u biorcy. Przeciwciała obecne u biorcy tylko rzadko powodują TRALI. U nawet 40% pacjentów przeciwciała leukocytów nie mogą być wykryte ani u dawcy, ani u biorcy. W takich przypadkach możliwe jest, że reaktywne produkty lipidowe uwalniane z błon komórek krwi dawcy działają jako wyzwalacz. Jest to znane jako non-immune TRALI.

komórką docelową w obu postaciach TRALI są granulocyty neutrofilów. Po aktywacji cyklu ostrej fazy komórki te migrują do płuc, gdzie zostają uwięzione w mikrowaskulaturze płucnej. Następnie uwalniane są wolne rodniki tlenowe i inne enzymy proteolityczne, które niszczą komórki śródbłonka naczyń włosowatych płuc. Zespół przesiąkania naczyń włosowatych w płucach rozwija się wraz z wysiękiem płynu i białka do pęcherzyków płucnych, co prowadzi do obrzęku płuc. Większość reakcji jest ciężka i często zagrażająca życiu; 70% wymaga wentylacji mechanicznej, a 6-9% jest śmiertelnych. Ostateczna diagnoza wymaga wykrycia przeciwciał. Śmiertelność w TRALI nieimmunologicznej jest niższa, a zespół występuje głównie u pacjentów w stanie krytycznym.3

częstość występowania

dokładna częstość występowania nie jest znana. Trali immunologiczny występuje z ogólną częstością 1 na 5000 przetoczonych jednostek, a trali immunologiczny z częstością 1 na 1100.3 raport z 2004 r. opisuje 13 reakcji w następujący sposób: 6 na FFP, 4 na płytki krwi, 2 na hematokrytu i 1 na krew pełną. Uważa się, że przewaga reakcji z FFP i płytkami krwi wynika z ich “wysokiego składnika osocza” w porównaniu z komórkami hematokrytu i krioprecypitatem, które mają “niski Składnik osocza”. Istnieje 10-krotna różnica w osoczu pomiędzy dwoma rodzajami produktu do transfuzji; 300 ml w porównaniu z 30 ml.1 środki podjęte w celu zmniejszenia ryzyka TRALI obejmują pozyskiwanie osocza dla FFP i zawiesiny płytek krwi wyłącznie od dawców płci męskiej; przeciwciała HLA są bardziej powszechne u kobiet wieloparowatych w wyniku przejścia przez łożysko w czasie ciąży. Częstość występowania trali immunologicznych została również znacznie zmniejszona przez leukodepełnienie transfuzji krwi (Strona autora).

reakcje transfuzji hemolitycznej

najpoważniejsze powikłania transfuzji krwi wynikają z interakcji między przeciwciałami w osoczu biorcy a antygenami powierzchniowymi na RBC dawcy. Chociaż opisano ponad 250 antygenów grupy RBC, różnią się one potencjałem powodowania immunizacji. Grupy ABO i Rh D stanowią większość reakcji o znaczeniu klinicznym.

przeciwciała z grupy krwi występują naturalnie lub są pochodzenia immunologicznego. Naturalnie występujące przeciwciała są obecne w osoczu osób, które nie mają odpowiednich antygenów. Najważniejsze są anty-A i anty-B, i są one zwykle z klasy IgM. Przeciwciała immunologiczne rozwijają się po ekspozycji podmiotu na RBC wyrażające antygeny, których im brakuje. Wynika to z wcześniejszych transfuzji krwi lub przejścia przez łożysko w czasie ciąży. Są one zwykle pochodzenia IgG.

reakcje hemolityczne mogą być natychmiastowe lub opóźnione.

natychmiastowe reakcje

niezgodność między antygenami RBC dawcy a przeciwciałami osocza biorcy powoduje powstanie kompleksu antygen–przeciwciało, powodując Wiązanie dopełniacza, hemolizę wewnątrznaczyniową i ostatecznie zniszczenie przetoczonej krwi. Nasilenie reakcji zależy od miana przeciwciał biorcy. Ciężkie reakcje są najczęściej wynikiem niezgodności ABO i mogą być wytrącone przez przetoczenie objętości zaledwie kilku mililitrów.4,5

objawy pojawiają się wkrótce po rozpoczęciu transfuzji. U świadomego pacjenta występują: ból głowy, klatki piersiowej i boku, gorączka, dreszcze, uderzenia gorąca, dreszcze, nudności i wymioty, pokrzywka, duszność i niedociśnienie. U pacjentów znieczulonych te cechy mogą być maskowane, a pierwszymi objawami mogą być niedociśnienie i cechy zwiększonego niszczenia krwi, a mianowicie hemoglobinuria i rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe.4, 5

reakcje te stanowią nagłe przypadki medyczne. W związku z tym zarządzanie reakcją poprzedza badanie jej przyczyny. Należy natychmiast przerwać transfuzję i zwrócić uwagę na wsparcie serca i układu oddechowego oraz utrzymanie odpowiedniej perfuzji nerek. Zakrzepica mikronaczyniowa i osadzanie się hemoglobiny w kanalikach nerkowych może prowadzić do ostrej niewydolności nerek. Zakres opadów jest odwrotnie związany z przepływem moczu. Płyny dożylne, leki rozszerzające naczynia krwionośne i leki moczopędne powinny być podawane w celu utrzymania ciśnienia perfuzyjnego w nerkach i wywołania diurezy. W przypadku wystąpienia ostrej niewydolności nerek należy rozważyć hemofiltrację.4, 5

należy pilnie zbadać reakcje hemolityczne po przetoczeniu krwi. Podawane produkty do transfuzji powinny być skrupulatnie udokumentowane i zwrócone do laboratorium wraz z próbką krwi po transfuzji. Powtórna analiza grupy krwi i testy zgodności zostaną przeprowadzone. W przypadku prawdziwej reakcji transfuzji hemolitycznej bezpośredni test antyglobulinowy (test Coombsa) będzie pozytywny, ponieważ RBC dawcy pokryte są przeciwciałem biorcy. W potwierdzeniu rozpoznania przydatna jest hemoglobinemia, hemoglobinuria oraz zwiększenie stężenia bilirubiny niesprzężonej w surowicy i dehydrogenazy mleczanowej.4, 5

reakcje opóźnione

interakcje między antygenem RBC dawcy a przeciwciałem osocza odpowiedzialne za tę podgrupę reakcji transfuzji najczęściej wynikają z niezgodności z mniejszymi grupami krwi, takimi jak rezus i Kidd. W badaniach przesiewowych przeciwciał przed transfuzją pacjenci ci często uzyskują wynik ujemny, ponieważ miano przeciwciał jest zbyt niskie, aby można było je wykryć. Jednak przy dalszej ekspozycji na antygen, ich produkcja przeciwciał jest znacznie zwiększona; jest to znane jako odpowiedź anamnestyczna. Tego rodzaju interakcje przeciwciało-antygen nie aktywują układu dopełniacza, więc dochodzi do hemolizy pozanaczyniowej, a nie wewnątrznaczyniowej. RBC zostają pokryte IgG, a następnie są usuwane przez układ siateczkowo-śródbłonkowy.4,5

obecność niskiego stężenia przeciwciał oznacza opóźnienie niszczenia RBC. Przetoczone komórki są niszczone po zmiennym okresie od 7 do 21 dni. Wskaźnikami opóźnionej reakcji transfuzji hemolitycznej są nieoczekiwane zmniejszenie hematokrytu po transfuzji, żółtaczka (niezwiązana hiperbilirubinemia) i pozytywny bezpośredni test antyglobulinowy.

opóźnione reakcje transfuzji są trudne do zapobieżenia, ponieważ bardzo niskie miana przeciwciał w osoczu biorcy nie są łatwo wykrywalne. Późniejsze wytwarzanie przeciwciał może skomplikować późniejsze transfuzje.

Niehemolityczne reakcje gorączkowe

reakcje te występują bardzo często i zwykle nie stanowią zagrożenia życia. Reakcje wynikają z reakcji antygenów leukocytów dawców reagujących na przeciwciała obecne w osoczu biorcy. Przeciwciała te reagują z leukocytami tworząc kompleks antygen–przeciwciało leukocytów, który wiąże dopełniacz i powoduje uwalnianie endogennych pirogenów-IL-1, IL-6 i TNFa. Niehemolityczne reakcje gorączkowe mogą również wystąpić po transfuzji płytek krwi i nie są spowodowane przez przeciwciała, ale przez cytokiny pochodzące z zanieczyszczających leukocytów, które nagromadziły się w worku podczas przechowywania.Od czasu wprowadzenia uniwersalnego zmniejszania leukodepu w 1999 r.zaobserwowano zauważalne zmniejszenie reakcji gorączkowych zarówno na RBC, jak i płytki krwi.

objawy niehemolitycznych reakcji gorączkowych obejmują gorączkę, dreszcze, bóle głowy, bóle mięśni i ogólne złe samopoczucie. Rzadko mogą one prowadzić do niedociśnienia tętniczego, wymiotów i niewydolności oddechowej. Początek jest w trakcie lub kilka godzin po transfuzji, a nasilenie reakcji zależy od obciążenia leukocytów i szybkości transfuzji. Gorączka jest cechą zarówno niehemolitycznych reakcji gorączkowych, jak i hemolitycznych transfuzji. Można dokonać rozróżnienia między tymi dwoma diagnozami poprzez wykonanie bezpośredniego testu antyglobulinowego. Będzie to ujemne w przypadku reakcji gorączkowych, ponieważ nie będzie przyłączania przeciwciał w osoczu do RBC dawców.4, 5

w obecnej literaturze istnieją kontrowersje co do tego, czy transfuzja powinna zostać przerwana; jednakże istnieje konsensus co do tego, że szybkość transfuzji powinna zostać zmniejszona. Należy podawać leki przeciwgorączkowe, takie jak paracetamol.

reakcje alergiczne

reakcje alergiczne są częste i zwykle łagodne. Większość z nich wynika z obecności obcych białek w osoczu dawców i jest pośredniczona przez IgE. Świąd i pokrzywka, z gorączką lub bez, są najczęstszymi cechami. Transfuzję należy przerwać i podać leki przeciwhistaminowe. Jeśli objawy ustąpią w czasie krótszym niż 30 minut i nie ma niestabilności układu sercowo-naczyniowego, transfuzję można wznowić. W przypadku nawrotu objawów należy przerwać podawanie danej jednostki krwi.

reakcje anafilaktyczne występują rzadko po przetoczeniu krwi. Występują one najczęściej u pacjentów, u których dziedziczny niedobór IgA i istniejące wcześniej przeciwciała anty-Iga predysponują do interakcji przeciwciało-antygen i następującej anafilaksji. Reakcja ta występuje natychmiast po rozpoczęciu transfuzji i nie jest zależna od dawki. Objawy kliniczne obejmują pokrzywkę, duszność, skurcz oskrzeli, obrzęk krtani i zapaść sercowo-naczyniową. Leczenie jest takie samo jak w przypadku anafilaksji z innych przyczyn, z IV. resuscytacja płynna, podawanie epinefryny w celu przywrócenia napięcia naczynioruchowego i odwrócenia skurczu oskrzeli, leków przeciwhistaminowych, kortykosteroidów i wspomagania oddychania. Jeśli u takich pacjentów wymagane są kolejne transfuzje, należy zastosować przemyte RBC (pozostałości osocza i w związku z tym usunąć IgA).5

zakażenia związane z transfuzją

bakteryjne

bakteryjne skażenie składników krwi jest rzadkim powikłaniem transfuzji. Jeśli jednak do tego dojdzie, ryzyko wystąpienia piorunującej posocznicy u biorcy wiąże się z wysoką śmiertelnością. Może to wynikać ze skażenia podczas wkłucia dożylnego lub jeśli w momencie oddania dawca bezobjawowy jest bakteriemią. Objawy występują w trakcie lub wkrótce po przetoczeniu zakażonej jednostki i obejmują wysoką gorączkę, dreszcze, rumień i zapaść sercowo-naczyniową.6

RBC są przechowywane w temperaturze 4°C. To sprawia, że zanieczyszczenie Gram-ujemnymi bakteriami, takimi jak Yersinia enterocolitica i Pseudomonas, jest bardziej prawdopodobne, ponieważ szybko się rozmnażają w tej temperaturze. Bakterie Gram-dodatnie, takie jak Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus i gatunki Bacillus rozmnażają się łatwiej w temperaturze pokojowej, a więc są częściej postrzegane jako zanieczyszczenia płytkowe. Obecnie nie ma dostępnych badań przesiewowych w celu wykrycia skażenia bakteryjnego; dlatego ważna jest oględzina worka przed transfuzją. Zanieczyszczone worki mogą wydawać się niezwykle ciemne lub zawierać pęcherzyki gazu. Diagnoza opiera się na hodowli tego samego organizmu zarówno pacjenta, jak i powiązanego składnika krwi.

wirusowe

częstość występowania zakażeń wirusowych związanych z transfuzją znacznie się zmniejszyła od połowy lat 80., kiedy to wdrożono kwestionariusze przed dawstwem w celu identyfikacji grup o zachowaniu wysokiego ryzyka. Odnotowano również poprawę w testach przed transfuzją oddanej krwi. Obecnie krew dawcy jest badana pod kątem wirusowego zapalenia wątroby typu B, zapalenia wątroby typu C, HIV 1 i 2, ludzkiego wirusa limfotropowego limfocytów T, kiły i cytomegalii. Jednak przeniesienie choroby może wystąpić w “okresie okienkowym”, czyli w czasie po zakażeniu, gdy dawca jest zakaźny, ale testy przesiewowe są negatywne.4Table 2 pokazuje aktualne ryzyko zakażenia związanego z transfuzją z jednostki przesiewowej krwi w Wielkiej Brytanii.

Prion

odmiana choroby Creutzfeldta – Jakoba (vCJD) jest chorobą prionową człowieka spowodowaną zakażeniem gąbczastą encefalopatią bydła (BSE). Istnieje teoretyczne ryzyko przeniesienia vCJD poprzez transfuzję krwi. W związku z tym Krajowa Służba krwi podjęła środki zapobiegawcze. Należą do nich leukodepełnienie krwi, uzyskanie osocza do frakcjonowania z krajów innych niż Wielka Brytania i wykluczenie dawców, którzy sami otrzymali transfuzje przed 1980 rokiem. Obecnie nie istnieje leczenie ani test na vCJD.4

choroba związana z transfuzją graft-vs-host

choroba związana z transfuzją graft-vs-host (GvHD) jest bardzo rzadkim powikłaniem transfuzji krwi; w najnowszym raporcie nie ma identyfikowalnych przypadków. Ta redukcja zachorowalności wynikała z wdrożenia uniwersalnego leukodepu. GvHD może komplikować allogeniczne przeszczepy szpiku kostnego, ale u osób z obniżoną odpornością może wystąpić po prostej transfuzji krwi. 90% przypadków jest śmiertelnych. Komórki odpornościowe pochodzące od dawców, zwłaszcza limfocyty T, montują odpowiedź immunologiczną przeciwko tkance gospodarza. Objawy kliniczne obejmują wysypkę plamkowo-grudkową (Zwykle dotykającą twarz, dłonie i podeszwy), ból brzucha, biegunkę i nieprawidłowe wyniki testów czynnościowych wątroby. Zniszczenie komórek macierzystych szpiku kostnego przez dawców limfocytów T powoduje pancytopenię. Zapobieganie polega na napromieniowaniu produktów krwiopochodnych, które inaktywuje limfocyty dawców.4,5

immunomodulacja

potencjał modulacji układu odpornościowego biorców transfuzji pozostaje ekscytującym, ale kontrowersyjnym obszarem medycyny transfuzjologicznej. Potwierdzeniem tego działania jest wydłużone przeżycie allogenicznych przeszczepów nerek u pacjentów, którzy otrzymali przed transplantacją transfuzje krwi. Supresja immunologiczna związana z transfuzją objawia się zwiększonym ryzykiem zakażeń pooperacyjnych, zwiększonym nawrotem guza po resekcji chirurgicznej, aktywacją utajonego zakażenia wirusowego, poprawą stanu zapalnego układu immunologicznego i zapobieganiem nawrotom poronień. Uważa się, że te efekty są inicjowane przez leukocyty dawców i są związane z antygenami HLA klasy I I klasy II, które ulegają ekspresji. Jest możliwe, że etiologia immunomodulacji jest wieloczynnikowa, ponieważ badania laboratoryjne wykazały zmniejszenie aktywności naturalnych komórek zabójcy, produkcji IL-2, stosunku CD4/CD8 i funkcji makrofagów.7