powikłania w przewlekłym gojeniu ran i związane z nimi interwencje
według redaktorów Źródła ran
przegląd ran przewlekłych
przewlekłe rany nie gojące dotykają milionów pacjentów każdego roku i przyczyniają się znacząco do ich zachorowalności i śmiertelności. Rany te mają znaczący wpływ ze względu na ich obciążenie ekonomiczne i znaczący wpływ na obniżenie jakości życia, a także na zwiększone ryzyko śmierci tych pacjentów, których one dotyczą.1 A 2014 badanie danych Medicare wykazało, że przewlekłe nie gojące się rany i związane z nimi powikłania dotykają prawie 15% lub 8.2 milionów beneficjentów Medicare. Badanie oszacowało również koszt leczenia tych ran na 28,1 mld USD do 31,7 mld USD rocznie.2 najwyższe koszty były związane z zakażonymi lub ponownie otwartymi ranami chirurgicznymi,a Opieka ambulatoryjna miała najwyższe koszty serwisu. Oprócz bycia starszym, większość z tych pacjentów ma otyłość i cukrzycę. Przyczyny często obejmują cukrzycowe owrzodzenia stóp, żylne owrzodzenia nóg, niewydolność tętnic i wrzody ciśnieniowe. Lista powikłań przyczyniających się nie tylko do przewlekłości, ale także do dalszego pogorszenia jest dość długa.
specyficzne powikłania i interwencje gojenia ran
częstość występowania ran przewlekłych i ich powikłań nie została dobrze udokumentowana w literaturze. Jakkolwiek niedoceniane mogą być, powikłania związane z przewlekłymi ranami zwiększają koszty-zarówno finansowe, jak i osobiste-dla osób z tymi ranami.3 chociaż nie jest to lista all-inclusive, niektóre z bardziej typowych powikłań obejmują infekcję, martwicę tkanek i zgorzel, okołoporodowe zapalenie skóry, obrzęk okołoporodowy, zapalenie szpiku, krwiaki i osuszanie.4 naszym celem jest omówienie prezentacji każdego z nich i potencjalnych interwencji.
zakażenie
najczęstszą przyczyną opóźnionego gojenia się ran przewlekłych jest zakażenie. Skażenie mikrobiologiczne ran może prowadzić do kolonizacji, zlokalizowanego zakażenia, poprzez zakażenie układowe, posocznicę, dysfunkcję wielonarządową, a następnie zakażenie zagrażające życiu i kończynom. Rzeczywiste określenie infekcji może być skomplikowane przez obecność biofilmów, nie na powierzchni, ale głęboko w tkance rany.5 obecność biofilmu przyczynia się również w znacznym stopniu do utrzymania rany w stanie przedłużonego stanu zapalnego poprzez stymulację tlenku azotu, cytokin zapalnych i wolnych rodników.3 w rezultacie, jednym z najlepszych sposobów, aby uzyskać ranę z powrotem na torze jest skuteczne przygotowanie rany łóżko począwszy od oczyszczania i stosowania miejscowych środków przeciwdrobnoustrojowych. Ważne jest, aby pamiętać o problemie zwiększonej odporności drobnoustrojów na antybiotyki, więc stosowanie środków antyseptycznych, które są mniej prawdopodobne, aby spowodować oporność, może być bardziej skutecznym wyborem.
zapalenie kości i szpiku
zakażenie ran przewlekłych może rozprzestrzeniać się na otaczające tkanki i leżące pod nimi kości. U pacjentów z owrzodzeniami stóp związanymi z cukrzycą zakażenie jest jedną z najczęstszych przyczyn hospitalizacji. U 20% do 60% pacjentów z owrzodzeniami stopy cukrzycowej wystąpi zapalenie kości i szpiku, zwiększając tym samym ryzyko amputacji kończyny dolnej.Przed dostępnością antybiotykoterapii jedynym wyjściem była interwencja chirurgiczna w celu oczyszczenia martwiczej tkanki i kości lub, niestety w wielu przypadkach, w celu amputacji. Wiele razy amputacja była wybierana jako interwencja ze względu na obawę chirurga, że infekcja rozprzestrzeni się na kończynę. Pojawienie się antybiotykoterapii spowodowało drastyczne zmniejszenie amputacji i śmiertelności. Jeszcze dwie dekady temu antybiotykoterapia była stosowana przede wszystkim jako dodatek do chirurgicznej resekcji kości. Ostatnio jednak skuteczność antybiotykoterapii wykazała, że w niektórych przypadkach zapalenie szpiku kostnego można wyleczyć bez resekcji chirurgicznej. Istnieje wiele szkół myślenia na ten temat i potencjalnych zalet i wad przede wszystkim chirurgicznej lub przede wszystkim medycznej i antybiotykoterapii.6 W przypadku interwencji chirurgicznej zalety obejmują usunięcie martwicy kości, bakterii, biofilmu i widoków kostnych, a także dają możliwość stabilizacji anatomii stopy. Wady obejmują zwiększone ryzyko reulceracji, chorobowości operacyjnej, owrzodzeń transferowych i destabilizacji anatomii stopy, wraz z faktem, że operacja jest kosztowna. Zalety interwencji medycznej i antybiotykoterapii obejmują unikanie operacji, możliwe unikanie hospitalizacji – lub przynajmniej skrócenie pobytu w szpitalu – i zmniejszone tempo amputacji. Wady obejmują zwiększone ryzyko nawracających infekcji, reulceration, i rozwój oporności na antybiotyki lub toksyczność antybiotyków i zwiększone ryzyko Clostridium difficile.
martwica i zgorzel tkanek
choroba naczyń obwodowych lub PVD jest stanem spowodowanym miażdżycą tętnic kończyn, która prowadzi do zmniejszonego ukrwienia i niedrożności tętnic. Może to rozpocząć się jako ból nóg z chodzeniem, określane jako chromanie przestankowe, i może trwać aż nie jest niedrożność naczyń krwionośnych, niedokrwienie, ból w spoczynku, owrzodzenie, i zgorzel.Jeśli tkanka martwicza jest sucha i nieuszkodzona, służy jako opatrunek biologiczny i nie powinna przeszkadzać. Jeśli obszar martwicy jest mokry i drenujący, w zależności od przepływu krwi do tego obszaru należy rozważyć interwencję chirurgiczną-od oczyszczenia do amputacji. Ponadto należy rozważyć zastosowanie leczenia przeciwdrobnoustrojowego w celu zmniejszenia ryzyka dalszych powikłań infekcji.8
okołoporodowe zapalenie skóry
okołoporodowe zapalenie skóry związane z wilgocią to uszkodzenie skóry, które jest również formą uszkodzenia skóry związanego z wilgocią lub MASD. Uszkodzenia skóry barwinkowej są opisane jako blada lub biała skóra, która jest pomarszczona lub “śliwkowata”.”Nazywa się to maceracją i jest spowodowana nadmiernym nawodnieniem warstwy rogowej. Maceracja wpływa na skórę w okolicy okołozębowej, ale nie na samą ranę. Skóra nie jest ranna, ale może być bardziej podatna na problemy z ciśnieniem, ścinaniem i tarciem, co może również zapobiegać zamykaniu się rany. Ilość i, co ważniejsze, jakość wysięku będzie odgrywać rolę w rozwoju maceracji okołoporodowej. Przewlekły wysięk z rany to nie tylko “płyn”.”Zawiera wiele substancji, które mogą być szczególnie szkodliwe dla skóry. Wysięk ten obejmuje bakterie i jego uwolnioną histaminę, a także enzymy proteolityczne, które znajdują się w wysięku z rany, takie jak metaloproteazy matrycowe lub MMPs. Substancje te, wraz z wilgocią wysięku, mogą być żrące dla skóry okołoporodowej. Oprócz stosowania opatrunków wystarczająco chłonnych, aby poradzić sobie z wysiękiem z rany, należy rozważyć stosowanie środków ochrony skóry i uszczelniaczy skóry, takich jak cyjanoakrylany, w celu ochrony skóry przed rozpadem lub w celu zapewnienia uszkodzonej skórze możliwości powrotu do zdrowia.9
obrzęk i obrzęk okołoporodowy
kolejnym powikłaniem, które upośledza gojenie się ran, jest obrzęk okołoporodowy. Obrzęk może spowolnić gojenie, doprowadzić do zatrzymania, a nawet spowodować rany. Może powodować sztywność i ból, prowadzić do problemów z poruszaniem się, zwiększać ryzyko infekcji, zmniejszać przepływ krwi, prowadzić do zmniejszenia elastyczności naczyń krwionośnych, powodować owrzodzenia w dotkniętej skórze i prowadzić do rozpadu delikatnej skóry barwinkowej i dodawać napięcia na krawędziach rany, które uniemożliwiają zamknięcie rany. W sytuacji, gdy ciśnienie jest podstawowym problemem, obrzęk może powodować kompresję małych naczyń, a tym samym dalsze zmniejszanie przepływu krwi i nasilanie rozwoju wrzodu ciśnieniowego lub urazu. Ponadto zwiększona wilgotność związana z obrzękiem może prowadzić do maceracji, która powoduje rozkładanie się warstw naskórka, co dodatkowo wpływa na gojenie.10,11
ile wiesz o ocenie i leczeniu przewlekłych ran? Rozwiąż nasz quiz z 10 pytaniami, aby się o tym przekonać! Kliknij tutaj.
przez większość czasu łagodny obrzęk zniknie sam. Podniesienie dotkniętego obszaru powyżej poziomu serca może pomóc w redukcji obrzęków. Zwiększona atmosfera i aktywność fizyczna, Terapia kompresyjna i masaż leczniczy mogą również pomóc w redukcji obrzęków. W sytuacjach, w których obrzęk jest bardziej dotkliwe, wyższy poziom kompresji, a nawet leki mogą być konieczne, aby pomóc w zmniejszeniu nagromadzenia płynu, zwłaszcza jeśli podstawowe schorzenia są czynnikami przyczyniającymi się do rozwoju obrzęku.12
krwiaki
krwiaki zwykle nie występują w przewlekłych, nie gojących się ranach, ale rozwój krwiaka lub seroma w miejscu operacji jest powszechnym zjawiskiem, które może prowadzić do infekcji i rozluźnienia iniekcji. Ryzyko można zmniejszyć dzięki drobiazgowej hemostazie, a jeśli rozwiną się małe surowiaki lub krwiaki, można je usunąć przez delikatną manipulację lub aspirację bez konieczności ponownego otwarcia. Proces ten może wymagać powtórzenia raz lub dwa razy, ale zwykle ustępują bez trudności. W przypadku większych krwiaków może być wymagana chirurgiczna ewakuacja i drenaż. Istnieje przekonanie wśród niektórych chirurgów, że ryzyko powstawania seroma wzrasta wraz z użyciem kauterii podczas operacji, dlatego zaleca się przeprowadzenie sekcji chirurgicznej, a zamiast tego Zastrzega się użycie kauterii do krwawiących naczyń.13
Dehiscence
ulepszona Opieka okołooperacyjna i techniki chirurgiczne, wraz z zaawansowanymi technologiami leczenia ran, sprawiły, że osiągnięcie pierwotnego zamknięcia nacięć chirurgicznych, klap i przeszczepów było łatwiejsze. Również, skuteczne zarządzanie nacięcia chirurgiczne, miejsca dawcy, klapy, i przeszczepy jest ważne, aby zapobiec potencjalnym powikłaniom, takich jak infekcje chirurgiczne miejscu i rany dehiscence. Wiele razy, jednak, podstawowych chorób współistniejących w połączeniu z chirurgicznych czynników związanych z zarządzaniem nacięcia chirurgiczne i pierwotnego zamknięcia trudne ze względu na wysokie ryzyko powikłań.W badaniu przeprowadzonym przez Abe i kolegi15 oceniano 52 pacjentów, którzy przeszli operację płata i przeszczepu. Nie gojące się rany grupy znajdowały się na miejscu dawcy, który nie zagoił się w ciągu 3 tygodni po operacji, a gojące się rany grup zagoiły się w ciągu 3 tygodni po operacji. Spośród 24 pacjentów z opóźnionym gojeniem, sześciu wymagało dodatkowej interwencji chirurgicznej. Czynnikami ryzyka związanymi z dehiscence były wysoki wskaźnik masy ciała, palenie tytoniu i przeszczep skóry. Jeśli chodzi o 37 pacjentów, którzy przeszczepili skórę, 23 doświadczyło opóźnionego gojenia w miejscu dawcy.
w leczeniu ran odkostnionych, przygotowanie łoża rany ma ogromne znaczenie, ponieważ czyste, zdrowe łoże rany jest niezbędne do nasilenia tworzenia się tkanki granulacyjnej i nabłonka do zamknięcia. Profilaktyczne opatrunki przeciwdrobnoustrojowe i opatrunki, które mogą obsługiwać duże ilości wysięku, są potrzebne, aby pomóc w utrzymaniu liczby drobnoustrojów w dół i zmniejszyć wpływ nadmiernego wysięku na łóżko rany i skórę okołoporodową. Postępowanie w współistniejących stanach, takich jak cukrzyca i nowotwory złośliwe, jest ważne dla utrzymania gojących się ran. Konieczne jest również przyjrzenie się wartościom laboratoryjnym, takim jak hemoglobina, białko i poziom albumin. Odżywianie odgrywa istotną rolę w gojeniu się ran.15
wniosek
przewlekłe nie gojące się rany są kosztowne zarówno finansowo, jak i fizycznie dla milionów pacjentów każdego roku. Wczesna identyfikacja czynników ryzyka i potencjalnych powikłań może oznaczać różnicę w tym, czy pozytywny wynik jest osiągnięty, czy nie. Wykorzystanie zarówno dostępnej wiedzy, jak i dostępnych zasobów stanowi punkt wyjścia do wczesnego wykrywania tych zagrożeń i zarządzania nimi. Następnie, w przypadku wystąpienia komplikacji, wykorzystanie profesjonalnej wiedzy i technologii dostarczanej przez naszą branżę opieki zdrowotnej pozwoli nam ograniczyć ryzyko i osiągnąć optymalne wyniki kliniczne i finansowe.
1. Jarbrink K, Ni G, Sonnergren h, et al. Humanistyczne i ekonomiczne brzemię ran przewlekłych. protokół przeglądu systematycznego. Syst Rev. 2017;6(15):1-7. doi: 10.1186 / s13643-016-0400-8. Dostępny pod adresem: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5259833/. 13.03.10,13: 00
2. Nusgart M. Alliance of Wound Care Update: wykazanie wpływu i kosztów przewlekłych ran. Rany Stomijne Zarządzają. 2017;63(10):1943–2720. Dostępny pod adresem: http://www.o-wm.com/article/special-owm-alliance-wound-care-stakeholders…. 13.03.10,13: 00
3. Jarbrink K, Ni G, Sonnergren h, et al. Częstość występowania i częstość występowania ran przewlekłych i związanych z nimi powikłań: protokół systematycznego przeglądu. Syst Rev. 2016; 5(1):152. doi: 10.1186 / s13643-016-0329-y. dostępny pod adresem: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5017042/. 13.03.10,13: 00
4. Gould L, Abadir P, Brem h, et al. Przewlekła Naprawa i gojenie ran u osób starszych: stan obecny i przyszłe badania. Regeneracja Ran. 2015;23(1):1–13. doi: 10.1111 / wrr.12245. Dostępny pod adresem: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4414710/. 13.03.10,13: 00
5. Leaper D, Assadian O, Edmiston CE. Podejście do przewlekłych infekcji ran. Br J Dermatol. 2015;173(2):351–8. doi: 10.1111 / bjd.13677. Dostępny pod adresem: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25772951. 13.03.10,13: 00
6. Lipski BA. Leczenie zapalenia kości i szpiku stopy cukrzycowej głównie chirurgicznie lub antybiotykami: czy odpowiedzieliśmy na pytanie? Opieka Diabetologiczna. 2014;37(3):593–5. doi: 10.2337 / dc13-2510. Dostępny pod adresem: http://care.diabetesjournals.org/content/37/3/593.long. 13.03.10,13: 00
7. Mani R, Margolis DJ, Shukla V. Optimizing technology use for chronic lower-extremity wound healing: a consensus document. Int J Low Extrem Wounds. 2016;15(2): 102–19. Dostępny pod adresem: http://journals.sagepub.com/toc/ijla/15/2. 13.03.10,13: 00
8. Sandu CD, Constanin C, Raducu L, Moraru O, Visan SA. Leczenie zmian martwiczych w przewlekłym niedokrwieniu kończyn. J Surg Sci. 2015;2(1):34–7. Dostępny pod adresem: https://www.researchgate.net/publication/285390472_Management_of_Necroti… 13.03.10,13: 00
9. Campbell JL, coyer GM, Osborne SR. the skin safety model: reconceptualizing skin vulnerability in older patients. J Nurs Scholarsh. 2015;48(1):14–22. doi: 10.1111 / jnu.12176. Dostępne pod adresem: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jnu.12176/full. 13.03.10,13: 00
10. Zaawansowana Tkanka. Silny obrzęk: szkodliwy dla gojenia się ran. 2018. Dostępny pod adresem: https://www.advancedtissue.com/severe-edema-a-detriment-to-wound-healing/. 13.03.10,13: 00
11. Frykberg RG, Banks J. wyzwania w leczeniu ran przewlekłych. Leczenie Ran Adv. 2015;4(9):560–82. 10.1089 / rana2015.0635. Dostępny pod adresem: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4528992/. 13.03.10,13: 00
12. Kruse CR, Nuutila K, Lee CCY, et al. Zewnętrzne mikrośrodowisko gojących się ran skóry. Regeneracja Ran. 2015;23(4):456–64. Dostępny pod adresem: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/wrr.12303/full. 13.03.10,13: 00
13. Hanna MK, Nahai F. redukcja pionowa i mastopeksja: problemy i rozwiązania. W: Hamdi m, ed. Pionowa Mammoplastyka Blizn. Berlin, Germany: Springer; 2017: 293-300. Dostępny pod adresem: https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-662-55451-7_20#citeas. 13.03.10,13: 00
14. Scalise a, Calamita R, Tartaglione C, et al. Poprawa gojenia się ran i zapobieganie powikłaniom w miejscu operacji po zamkniętych nacięciach chirurgicznych: możliwa rola leczenia ran podciśnieniowych. Systematyczny przegląd literatury. Int Wound J. 2016;13(6):1260-81. doi: 10.1111 / iwj.12492. Dostępny pod adresem: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26424609. 13.03.10,13: 00
15. Abe Y, Kashiwagi K, Ishida S, Mineda K, Yamashita Y, Hashimoto I. czynniki ryzyka opóźnionego gojenia w miejscu dawcy wolnej przednio-bocznej klapy uda. Arch Plast Surg. 2018; 45(1): 51-57.
