Prezentacja kliniczna choroby tętnic kończyn dolnych (ołów)
wprowadzenie
choroba tętnic kończyn dolnych (ołów) jest jednym z objawów miażdżycy układowej. Wiąże się to z wysokim ryzykiem zachorowalności i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych, upośledzeniem czynnościowym i obniżoną jakością życia. Wczesna diagnoza ołowiu pozwala na szybsze rozpoczęcie zmian stylu życia i specyficzne leczenie, z lepszym rokowaniem. Ołów ma taką samą zachorowalność i śmiertelność jak choroba wieńcowa . Ma podobne czynniki ryzyka do chorób wieńcowych i naczyń mózgowych, z którymi jest związany w większości przypadków .
ołów zwiększa ogólne ryzyko sercowo-naczyniowe, pacjenci z tą chorobą mają pięciokrotnie do sześciokrotnie większe ryzyko zachorowalności lub śmiertelności niż z innych przyczyn miażdżycowych, takich jak choroba wieńcowa lub udar.
wstępna ocena pacjentów powinna koncentrować się na badaniach przesiewowych pod kątem określonych czynników ryzyka w celu rozpoznania choroby na wczesnym etapie, w tym u pacjentów bezobjawowych i z objawami atypowymi.
Prezentacja kliniczna
ołów często nie jest diagnozowany przez lekarzy i może być ignorowany przez pacjentów, którzy mylą objawy z czymś innym. Pacjenci z ołowiem mogą odczuwać ból, skurcze lub zmęczenie w mięśniach nóg lub bioder podczas wysiłku fizycznego (takiego jak chodzenie lub wchodzenie po schodach). Zazwyczaj ból znika wraz z odpoczynkiem.
najczęściej stosowanymi klasyfikacjami ołowiu są Fontaine (w Europie) i Rutherford (w USA).
klasyfikacja Fontaine ‘ a opisuje cztery etapy prowadzenia:
etap i – bezobjawowe
etap i obejmuje pacjentów, którzy są bezobjawowe przez większość czasu, ale u których dokładna historia może ujawnić niespecyficzne, subtelne objawy, takie jak parestezje. Badanie fizykalne może ujawnić zimne kończyny, zmniejszenie tętna obwodowego lub szmerów w tętnicach obwodowych.
Etap II-chromanie przerywane. Pacjenci zwykle mają stałą odległość, w której pojawia się ból:
etap IIa-chromanie przestankowe po ponad 200 m marszu.
etap IIb-chromanie przerywane po niecałych 200 m marszu.
Etap III-ból spoczynkowy. Ból podczas odpoczynku pojawia się szczególnie w nocy, gdy nogi są podniesione do łóżka, co zmniejsza efekt grawitacyjny obecny w ciągu dnia; również w nocy brak bodźców zmysłowych pozwala pacjentom skupić się na nogach.
Etap IV-owrzodzenia niedokrwienne lub zgorzel (które mogą być suche lub wilgotne).
klasyfikacja Rutherforda opisuje siedem stadiów choroby tętnic obwodowych:
stadium 0-bezobjawowe.
Etap 1 – łagodne chromanie.
Etap 2-chromanie umiarkowane-odległość wyznaczająca łagodne, umiarkowane i ciężkie chromanie nie jest określona w klasyfikacji Rutherforda, podobnie jak w klasyfikacji Fontaine ‘ a.
Etap 3 – ciężkie chromanie.
Etap 4-Ból spoczynkowy.
Etap 5-owrzodzenie niedokrwienne nieprzekraczające owrzodzeń palców stopy.
Etap 6-ciężkie owrzodzenia niedokrwienne lub zgorzel frank.
zarówno klasyfikacja Fontaine ‘ a, jak i Rutherforda ma te same stadia choroby tętnic obwodowych. Pierwszy etap obu klasyfikacji obejmuje pacjentów bezobjawowych. W kolejnym etapie, odpowiednio, etap II Fontaine i etapy 1 do 3 Rutherford, które opisują pacjentów z chromaniem, istnieją różnice między tymi dwoma klasyfikacjami. Klasyfikacja Fontaine ‘ a określa dokładnie odległość, na której występuje ból – odpowiednio 200 m, Etap IIa – odległość dłuższa niż 200 m, bez bólu przed, i etap IIb – odległość krótsza niż 200 m. Dlatego ból może być obiektywnie doceniony przez lekarza. Z drugiej strony klasyfikacja Rutherforda opisuje chromanie jako łagodne, umiarkowane i ciężkie, bez dokładnej granicy między stadiami. Następny etap (etap III Fontaine i etap IV Rutherford) obejmuje pacjentów z bólem spoczynkowym, bez różnic między tymi dwoma klasyfikacjami. Różnice pojawiają się ponownie w ostatnim etapie. Ostatni etap klasyfikacji Fontaine ‘ a (etap IV) obejmuje zarówno owrzodzenia niedokrwienne, jak i zgorzel, suche lub wilgotne, co oznacza, że owrzodzenia niedokrwienne są uważane za równie ciężkie jak zgorzel, zgodnie z tą klasyfikacją. Ostatnie dwa etapy klasyfikacji Rutherforda odróżniają niewielką utratę tkanki (Etap 5) od dużej utraty tkanki (etap 6).
klasyfikacja Fontaine ‘ a opiera się wyłącznie na objawach klinicznych, bez innych badań diagnostycznych. Zwykle jest używany do badań klinicznych i nie jest rutynowo stosowany w opiece nad pacjentem .
klasyfikacja Rutherforda jest bardziej szczegółowa i oddzielnie opisuje ostre i przewlekłe niedokrwienie kończyn. Kojarzy również objawy kliniczne z obiektywnymi wynikami-wskaźnikiem skokowo-ramiennym (ABI), rejestracją objętości tętna i USG Dopplera naczyniowego.
klasyfikacja Rutherforda dla przewlekłego niedokrwienia kończyn:
etap 0: Opis kliniczny-bezobjawowy (brak hemodynamicznie istotnej choroby okluzyjnej).
kryteria obiektywne-badanie normalnej bieżni lub reaktywnego przekrwienia.
Etap 1: Opis kliniczny – łagodne chromanie.
kryteria obiektywne-Ukończenie ćwiczeń na bieżni; ciśnienie w kostce (AP) po wysiłku >50 mmHg, ale co najmniej 20 mmHg niższe od wartości spoczynkowej.
Etap 2: Opis kliniczny-chromanie umiarkowane.
kryteria obiektywne – między kategoriami 1 i 3.
Etap 3: Opis kliniczny – ciężkie chromanie.
kryteria obiektywne-nie można wykonać ćwiczenia na bieżni i AP po treningu <50 mmHg.
Etap 4: Opis kliniczny-niedokrwienny ból spoczynkowy.
kryteria obiektywne-w spoczynku AP < 40 mmHg, płaski lub ledwo pulsujący zapis głośności tętna w kostce lub śródstopiu (PVR); ciśnienie w palcach (TP) <30 mmHg.
Etap 5: kryteria kliniczne-niewielka utrata tkanki, nie gojący się wrzód, zgorzel ogniskowa z rozproszonym niedokrwieniem pedału.
kryteria obiektywne-w stanie spoczynku AP <60 mmHg, PVR płaski lub ledwo pulsujący w kostce lub śródstopiu; TP <40 mmHg.
Etap 6: Opis kliniczny-znaczna utrata tkanki, rozciągająca się powyżej poziomu transmetatarsal (TM), funkcjonalna stopa nie może już zostać odzyskana.
kryteria obiektywne-takie same jak Kategoria 5.
ważne jest również, aby ocenić początek objawów i charakter bólu. Test ćwiczeń na bieżni służy do identyfikacji ołowiu z normalnym ABI w spoczynku, ale ze zmniejszonym ABI po wysiłku. Pacjenci, którzy nie mogą wykonać testu na bieżni, mogą zostać zbadani za pomocą ucisku podeszwowego lub ucisku mankietu na udo .
klasyfikacja Rutherforda dla ostrego niedokrwienia kończyn:
I.: nie od razu zagrożony, brak utraty sensorycznej, brak osłabienia mięśni, doppler tętniczy i żylny słyszalny.
II. zagrożony:
a. marginalnie-zbawienny, jeśli jest szybko leczony, minimalna utrata czucia (palce) lub brak, brak osłabienia mięśni, niesłyszalny sygnał Dopplera tętniczego, słyszalny sygnał Dopplera żylnego.
B. natychmiast: do uratowania z natychmiastową rewaskularyzacją, utratą czucia więcej niż palców stóp, bólem spoczynkowym; łagodne, umiarkowane osłabienie mięśni; niesłyszalny sygnał Dopplera tętniczego, słyszalny sygnał Dopplera żylnego.
III. nieodwracalne: nieunikniona poważna utrata tkanki lub trwałe uszkodzenie nerwów; głęboka, znieczulająca utrata czucia; Głębokie osłabienie mięśni, paraliż; niesłyszalny sygnał Dopplera tętniczego i żylnego .
klasyfikacja Rutherforda jest używana do badań klinicznych i zarządzania klinicznego, ponieważ zawiera obiektywne wyniki i jest dokładniejsza .
jak wspomniano wcześniej, we wczesnych stadiach choroba może przebiegać bezobjawowo. Pacjenci bezobjawowi są masą krytyczną, ponieważ jest to etap kliniczny związany z najlepszym rokowaniem, jeśli diagnoza zostanie prawidłowo postawiona. Jeśli leczenie rozpoczyna się u bezobjawowych pacjentów z ołowiem, może to zapobiec ewolucji do kolejnych stadiów choroby. U pacjentów bezobjawowych należy skupić się na kontrolowaniu czynników ryzyka, na przykład zaprzestaniu palenia tytoniu, kontrolowaniu poziomu glukozy we krwi u pacjentów z cukrzycą i rozpoczęciu leczenia obniżającego stężenie lipidów w celu kontrolowania miażdżycy układowej, w tym miażdżycy kończyn dolnych.
około 40% pacjentów z ołowiem jest bezobjawowych, definiowanych jako brak objawów nóg w obecności ABI < 0, 90 lub zniesienie tętna . Bezobjawowymi pacjentami mogą być osoby z neuropatią obwodową, takie jak pacjenci z cukrzycą, lub osoby, które nie mogą chodzić na tyle, aby odczuwać ból (niewydolność serca, Choroba zwyrodnieniowa stawów, Inne choroby układu mięśniowego lub kostno-stawowego). Ryzyko śmiertelności jest równe zarówno u pacjentów bezobjawowych, jak i objawowych.
w przypadku wystąpienia chromania, pacjenci zwykle szukają konsultacji lekarskiej, ponieważ chromanie jest związane z ważnym ograniczeniem zdolności chodzenia . Są pacjenci, którzy mogą być bezobjawowe przez długi okres czasu, aż do zaawansowanych stadiach choroby, z niedokrwiennym bólem spoczynkowym. W ostatnim etapie pojawiają się owrzodzenia tętnic, które są bolesne i zwykle skomplikowane z zapaleniem lub infekcją. Gdy wrzód jest bezbolesny, powinniśmy podejrzewać neuropatię obwodową, zwłaszcza u pacjentów z cukrzycą.
inną kategorią pacjentów są pacjenci z objawami atypowymi (na przykład objawy mięśni nóg, które występują w spoczynku i podczas ćwiczeń), którzy stanowią 50% pacjentów z ołowiem . Tylko około 10% pacjentów skarży się na typowe objawy, takie jak chromanie przestankowe . Zwykle chromanie pozostaje stabilne (około 70-80% przypadków), ale u około 10-20% pacjentów pogarsza się, a u 1-2% pacjentów prowadzi do ostrego niedokrwienia kończyn.
różnice związane z płcią
obecność bezobjawowego ołowiu lub z nietypowymi objawami kończyn dolnych obserwowano zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet, ale istnieją różnice płci w częstości występowania określonych objawów. Według kilku badań kobiety częściej niż mężczyźni prezentują bezobjawowy ołów; częściej występują również objawy atypowe, które pojawiają się w stanie spoczynku. Kobiety pacjenci nie tylko wydają się być bardziej bezobjawowe niż mężczyźni, ale także ich objawy mogą być maskowane lub błędnie zinterpretowane jako osteoporoza, zapalenie stawów, lub zwężenie kręgosłupa, warunki, które są częstsze u kobiet . Kobiety z ołowiem mają większe upośledzenie czynnościowe niż kobiety bez ołowiu, a ponadto mają większe upośledzenie czynnościowe niż mężczyźni z ołowiem . Niektóre możliwe przyczyny, które mogłyby wyjaśnić, dlaczego upośledzenie czynnościowe jest cięższe u kobiet niż u mężczyzn, może być zmniejszone nasycenie tlenem mięśni łydek, a mniejsza siła nóg u kobiet . Badanie, w którym uczestnicy wiodący byli obserwowani przez cztery lata, wykazało, że kobiety mają większą utratę mobilności i pogorszenie funkcji niż mężczyźni . Ponadto kobiety mają większą częstość występowania niepełnosprawności podczas chodzenia po tej samej wcześniej ustalonej odległości, na przykład mniej bloków na miejskim spacerze, zanim będą musiały przestać chodzić, a także ogólną zmniejszoną prędkość chodzenia. Ponieważ kobiety częściej są bezobjawowe lub mogą wykazywać nietypowe objawy, choroba jest trudniejsza do zdiagnozowania, co prowadzi do późniejszej interwencji, w zaawansowanym stadium, i do wyższego ryzyka krytycznego niedokrwienia kończyn. Dane z życia rzeczywistego pokazują, że chociaż kobiety mają większy spadek czynnościowy, są mniej narażone na rewaskularyzację.
ołów jest związany z kilkoma schorzeniami szczególnie występującymi u kobiet, takimi jak niedoczynność tarczycy, osteoporoza i doustne stosowanie środków antykoncepcyjnych, co prowadzi do zwiększonej częstości występowania OŁOWIA. Kobiety po menopauzie z osteoporozą są bardziej narażone na choroby naczyniowe, w tym ołów, niż kobiety po menopauzie z prawidłową gęstością mineralną kości, dlatego pacjentkę z rozpoznanym zapaleniem stawów należy poddać badaniu przesiewowemu w kierunku chorób sercowo-naczyniowych, aby zapobiec ostremu zawałowi mięśnia sercowego, udarowi i ostremu niedokrwieniu kończyn. W niektórych badaniach zaobserwowano związek między niedoczynnością tarczycy i ołowiu, więc istnieje potrzeba przesiewania ołowiu u kobiet z niedoczynnością tarczycy . Powszechnie wiadomo, że stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych wiąże się z wysokim ryzykiem zakrzepicy tętniczej i żylnej, ale leki te zwiększają również ryzyko wystąpienia ołowiu. W badaniu porównano obecne osoby stosujące doustne środki antykoncepcyjne z osobami nie stosującymi i zauważono, że obecne osoby stosujące doustne środki antykoncepcyjne mają zwiększone ryzyko wystąpienia ołowiu . Doustne leki antykoncepcyjne pierwszej generacji wiązały się z wysokim ryzykiem wystąpienia ołowiu, Podczas gdy doustne środki antykoncepcyjne drugiej i trzeciej generacji wykazywały prawie trzykrotne zwiększone ryzyko w porównaniu z lekami nie stosującymi . Ryzyko stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych jest jeszcze większe w połączeniu z tradycyjnymi czynnikami ryzyka palenia ołowiu, dyslipidemii, cukrzycy i nadciśnienia tętniczego .
nie ma znanej różnicy w czułości i dokładności diagnozy u kobiet i mężczyzn; jednak ze względu na brak objawów, a także ze względu na związek ołowiu z chorobą wieńcową i tętnicą szyjną jest rzadszy u kobiet, są one mniej prawdopodobne, aby być badane pod kątem ołowiu. To jest powód, dla którego są one bardziej prawdopodobne, aby być nierozpoznane i undertreated.
pacjenci z przewlekłą chorobą nerek (CKD) są bardziej narażeni na rozwój ołowiu, ponieważ mają dodatkowe czynniki ryzyka, takie jak hipoalbuminemia, albuminuria i zwapnione tętnice. Ryzyko wystąpienia ołowiu wzrasta wraz ze spadkiem szybkości filtracji kłębuszkowej (GFR). Albuminuria wiąże się z dysfunkcją śródbłonka, która jest czynnikiem ryzyka miażdżycy ogólnoustrojowej, w tym ołowiu, oraz zwapnieniem tętnic przyśrodkowych, które zwiększa sztywność ścian tętnic i prowadzi do wzrostu wartości ABI, która jest “fałszywą wartością normalną”. Nadczynność przytarczyc i niedobór witaminy D to inne czynniki, które zwiększają sztywność tętnic, prowadząc do” fałszywej normy ” wartości ABI u pacjentów z CKD. U przewlekle dializowanych pacjentów z mocznicą występuje przewlekłe zapalenie, hipoalbuminemia i zwiększone ryzyko wystąpienia ołowiu. U pacjentów z CKD, u których prawidłowa ABI (0, 9-1, 4) lub nawet wyższa (>1.4), należy wykonać więcej testów, takich jak USG Dopplera naczyniowego, pomiar wskaźnika palca ramiennego, test bieżni i segmentowe zapisy ciśnienia, w celu zdiagnozowania możliwej choroby tętnic obwodowych, zwłaszcza jeśli podejrzenie jest wysokie . Najbardziej skuteczne jest USG dopplerowskie, dokładna metoda diagnostyczna, bez potencjalnego ryzyka, w przeciwieństwie do angiografii diagnostycznej, która ma ryzyko nefropatii wywołanej kontrastem, zwłaszcza u pacjentów z GFR <30 mL/min / 1,73 m2 i należy unikać w jak największym stopniu u pacjentów z CKD.
wnioski
podsumowując, choroba tętnic kończyn dolnych jest bardzo rozpowszechnioną chorobą, której zachorowalność i śmiertelność są podobne do choroby wieńcowej, ale jest mniej badana i w konsekwencji mniej leczona. Niejednorodność oznak i objawów doprowadziła do opracowania kilku klasyfikacji choroby. Wszyscy lekarze powinni znać te systemy klasyfikacji i mieć ich jasne zrozumienie, aby prawidłowo zdiagnozować ołów i zapewnić niezbędną podstawową opiekę. Pacjenci bezobjawowi lub z objawami nietypowymi są ciągłym wyzwaniem dla lekarza w zakresie diagnozy i optymalnego leczenia. Istnieje potrzeba multidyscyplinarnego zespołu do dokładnego zarządzania chorobą.
