przegląd rozważań technicznych i kosztowych w złożonej przezskórnej interwencji wieńcowej

podczas gdy zakres ofert proceduralnych w kardiologii interwencyjnej (IC) gwałtownie rozszerzył się w ciągu ostatnich czterech dekad, obejmując interwencje strukturalne serca, tętnice obwodowe i żylne, przezskórna interwencja wieńcowa (PCI) pozostaje w centrum tej dziedziny, stanowiąc największy odsetek procedur terapeutycznych opartych na cewnikach wykonywanych przez lekarzy IC w USA. Począwszy od historycznej serii angioplastyki wieńcowej wykonanej przez dr Andreasa Grüentziga w 1977 r., PCI stale się rozwija w zakresie zastosowań i zaawansowania technicznego.1,2 krótko po tym, jak przełomowe procedury zostały przeprowadzone i zgłoszone na corocznych Sesjach Naukowych American Heart Association w 1977 r., w National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) utworzono rejestr przezskórnej transluminalnej angioplastyki wieńcowej (PTCA) w celu śledzenia ekspansji, postępu i wyników tej procedury.3,4 Dorros i współpracownicy zgłosili wyniki kliniczne i powikłania u pierwszych 1500 pacjentów poddanych PTCA w USA (od września 1977 do kwietnia 1981).5 Wskaźnik sukcesu PTCA wynosił w tym czasie 63%, A wskaźnik poważnych powikłań okołooperacyjnych (zawał mięśnia sercowego, operacja w nagłych wypadkach lub zgon w szpitalu) wynosił 9,2% przy samodzielnej śmiertelności 1,1% (0,85% u pacjentów z chorobą pojedynczego naczynia; 1,9% u pacjentów z chorobą wieloskładnikową).5 nawet w najwcześniejszym doświadczeniu PTCA, złożoność zmian i przedstawienie ostrości w przewidywalny sposób wpłynęły na wyniki kliniczne, temat, który przeniósł się do współczesnej PCI.

Ewolucja skomplikowanej przezskórnej interwencji wieńcowej
niedawna Publikacja sponsorowanego przez NHLBI PTCA i dynamicznych rejestrów rzuca światło na czasowe trendy w PCI obejmujące kilka dziesięcioleci i wiele epok technologicznych, które minęły od początków procedury. W szczególności raport udokumentował wniknięcie pola do scenariuszy klinicznych i proceduralnych, które wchodzą w zakres złożonej PCI.6 w badanym okresie 20 lat, ostatnie kohorty PCI charakteryzowały się większymi odsetkami zmian z zakrzepami lub wapniem oraz większą liczbą chorób współistniejących w porównaniu z pierwotną kohortą PTCA. W pięciu kolejnych badanych falach rejestru dynamicznego (1997-2006), okres GODNY UWAGI dla przyjęcia aterektomii, trombektomii, cięcia/punktowania angioplastyki balonowej i rutynowego stosowania stentów z gołego metalu (BMS), a później stentów do podawania leków (DES), odsetek zmian typu C w American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) interweniował. Chociaż początkowe wskaźniki sukcesu technicznego były podobno wysokie, zmiany noszące markery złożoności, takie jak choroba rozwidlenia, lokalizacja ostialna, zwapnienie i całkowita okluzja, stanowiły znaczny odsetek (9-36 %) pacjentów wymagających powtórzenia PCI w ciągu 30 dni od ich interwencji indeksu. Inni badacze niezależnie potwierdzili w równoległych zestawach danych, że złożona PCI (zmiany dowodzące skrzepliny, zwapnienia, rozwidlenia lub lokalizacji ostialnej, przewlekłej okluzji) była również związana ze zwiększoną śmiertelnością w szpitalu i rocznym wskaźnikiem śmiertelności w porównaniu z PCI prostszych zmian.7 dwa duże badania wykazały obecnie, że publiczne raportowanie wyników PCI pozornie wpływa na zachowanie i wybór przypadków operatorów IC, sugerując, że operatorzy mogą odwracać się od złożonych przypadków, które ich zdaniem spowodują gorsze wyniki.8,9 dane te dają wgląd w niuanse, a czasami sprzeczne względy, które wpływają na wybór przypadku i strategię złożonej PCI. Na szczęście jednak takie rozważania nie utrudniały rozwoju technik i technologii PCI, które nadal kwitną, napędzane innowacjami naukowymi i kliniczną potrzebą minimalnie inwazyjnych rozwiązań dla rosnącego obciążenia zaawansowaną chorobą niedokrwienną serca. Wyróżnione poniżej są wybrane względy proceduralne i kosztowe w złożonych PCI podzbiorów ze szczególnym naciskiem na choroby bifurkacji, reprezentujących powszechnie spotykane, technicznie trudne, i dobrze zbadane złożone zmiany podzbioru.

Tabela 1: czynniki wpływające na punktację zmian w ocenie składni

Rysunek 1: Systemy klasyfikacji bifurkacji Duke/ICPS (składnia) i Medina

pejzaż współczesnej przezskórnej interwencji wieńcowej i wyzwania związane ze specyficznymi zestawami zmian
to, co zaczęło się jako proste balonowe rozszerzenie pojedynczych, de novo zmian wieńcowych, przekształciło się w niezliczone wariacje na temat złożonej interwencji wieńcowej, z których większość obejmuje implantację jednego lub więcej DES i znaczną część z wykorzystaniem urządzeń wspomagających do prowadzenia i optymalizacji PCI. Co więcej, co najmniej 60 % DES stosowanych w Stanach Zjednoczonych jest wszczepianych poza etykietą (pod względem etykietowania żywności i Leków w USA), często w kontekście złożonych zmian wieńcowych opisanych poniżej lub u pacjentów ze znaczącymi chorobami współistniejącymi.10-12 należy wspomnieć, że podczas gdy złożone podgrupy PCI obfitują w praktyce klinicznej, w literaturze sercowo-naczyniowej brakuje jednolicie przyjętej definicji złożonej choroby wieńcowej (CAD). Schemat punktacji zmian, taki jak prospektywnie potwierdzona synergia między PCI z Taxus™ i score Cardiac Surgery (SYNTAX), dostarcza cennych wskazówek dotyczących decyzji o interwencji i strategii interwencji przezskórnej.13 w wyniku składni (www.syntaxscore.com), który obejmuje aspekty wielu istniejących systemów punktacji, addytywne lub multiplikatywne wartości liczbowe są przypisywane za pomocą komputerowego algorytmu do każdej zauważonej zmiany obturacyjnej, w oparciu o dominację, liczbę zmian, segmenty zaangażowane na zmianę i sześć dodatkowych grup zapytań dotyczących charakterystyki zmiany (patrz Tabela 1).13 całkowita ocena składniowa stanowi sumę wyników poszczególnych zmian chorobowych i ma wartość prognostyczną niezależną od comorbidity medycznej i innych wskaźników specyficznych dla pacjenta. W badaniu SYNTAX, w którym losowo przydzielono 1800 pacjentów z chorobą multivessel lub left main coronary artery (LMCA) do operacji pomostowania tętnic wieńcowych (CABG) w porównaniu z PCI z DES, wyższe wyniki zwiastowały gorsze wyniki w przypadku multivessel PCI.13-15

wyzwania we współczesnej terapii opartej na cewniku dla CAD na ogół wynikają z jednego lub więcej z następujących czynników: zakres, nasilenie, dystrybucja, i charakterystyka zmian wieńcowych, liczba chorych naczyń, zaangażowanie lmca, ostrość prezentacji i pilność proceduralna, ciężar niedokrwienia, hemodynamika / funkcja komór, i chorób współistniejących. Specyficzne zestawy zmian, które są związane z niższym odsetkiem powodzenia procedury i wyższym odsetkiem nawrotów lub poważnych niepożądanych zdarzeń sercowych (MACE), obejmują chorobę multivessel, niezabezpieczoną chorobę LMCA, zmiany fibrocalcificzne lub nierozpuszczalne, przewlekłe całkowite okluzji, zwyrodnione zmiany przeszczepu żyły odpiszczelowej, zmiany zakrzepowe, pacjentów niestabilnych hemodynamicznie i chorobę rozwidlenia/trifurkacji. Ogólne względy techniczne istotne dla każdego z tych podtypów zmian są podsumowane w tabeli 2, z chorobą bifurkacji również omówione poniżej bardziej szczegółowo. W opublikowanym doświadczeniu Dynamic Registry PCI sprzed pojawienia się DES, większość (55,1 %) próbowanych zmian spełniała co najmniej jedno z wyżej wymienionych kryteriów złożoności, przy czym ponad jedna czwarta zmian wykazywała dwie lub więcej złożonych cech.7 podobnie, po wprowadzeniu DES w USA w 2003 r., badacze z rejestru EVENT (Evaluation of Drug Eluting Stents and Ischemic Events) stwierdzili, że większość (60,2 %) interweniowanych zmian spełniała kryteria zmiany ACC/AHA B2 lub C.16 w związku z tym duża część współczesnych procedur PCI odwołuje się do pewnej miary złożoności technicznej. Podczas gdy jest poza zakresem tego artykułu, aby omówić każdy z wyżej wymienionych złożonych podtypów zmian w szczegółach, wystarczy powiedzieć, że narzędzia i zatwierdzone strategie istnieją obecnie dla każdego scenariusza wymienionych. Na operatorze aspirującym do walki ze złożoną chorobą w laboratorium cewnikowania spoczywa obowiązek zaznajomienia się z tymi danymi i strategiami technicznymi.

Tabela 2: Względy techniczne istotne dla różnych złożonych podtypów zmian

choroba rozwidlenia-Klasyfikacja i przezskórne opcje terapeutyczne
w spektrum złożonych zmian wieńcowych przystępnych przez PCI, choroba rozwidlenia zasługuje na szczególną uwagę, ponieważ jest często spotykana, stanowiąc 15-25% PCI w niektórych seriach i była związana z wyższą niż średnia złożonością techniczną i niższymi wskaźnikami sukcesu.7,17,18 optymalne przezskórne leczenie choroby rozwidlenia jest kierowane przez obszerny zestaw ławek i badań klinicznych z dostępnymi danymi określającymi potencjalne konsekwencje niewłaściwego leczenia, takiego jak restenoza i/ lub zakrzepica jednego lub obu naczyń. Wiele systemów klasyfikacji bifurkacji zostały opracowane ze wspólnym celem wyjaśnienia optymalnej strategii interwencyjnej i przewidywania ryzyka powikłań.17-20 wszystkie schematy ilościowo określić zakres i położenie blaszki obciążenia z niektórych również włączenie kąt między rodzica i córki statku. Klasyfikacja bifurkacji składni, zmodyfikowana z dobrze znanych kryteriów Duke i Institut Cardiovasculaire Paris Sud (ICPS), wraz z klasyfikacją Medina, reprezentującą współczesny, uproszczony system,pokazano na rysunku 1.13,20, 21 kątowanie gałęzi bocznej brakuje w obu tych systemach klasyfikacji, chociaż jest obecnie dobrze rozpoznawany jako dodatkowa metryka o ważnej wartości prognostycznej.21 niezależnie od zastosowanego systemu, “prawdziwa” choroba rozwidlenia charakteryzuje się chorobą obturacyjną w naczyniu macierzystym, przed i po gałęzi bocznej, jak również chorobą obturacyjną w obrębie ostium gałęzi bocznej.

jeszcze liczniejsze niż systemy klasyfikacji bifurkacji są opisane do tej pory podejścia techniczne, różniące się znacznie pod względem liczby obowiązkowo używanych stentów, kompletności pokrycia bocznej gałęzi ostium i złożoności proceduralnej. Kilka lat temu Europejski Klub bifurkacji (EBC) zaproponował konsensusową klasyfikację rodzin technik bifurkacji.21,22 system ten, zwany klasyfikacją MADS, jest akronimem z każdą literą odpowiadającą innemu wyborowi dla pierwszego skierowanego statku/segmentu i podejścia do początkowego rozmieszczenia stentu. “M” oznacza najpierw główne naczynie proksymalne, ” A “Najpierw główne poprzeczne odgałęzienie boczne,” D “najpierw dystalne, A” S ” pierwsze odgałęzienie boczne. Różne techniki bifurkacji, w tym techniki podwójnego stentu wyszczególnione na fig.2 wraz z kilkoma innymi, są klasyfikowane pod każdą literową grupą i dalej dzielone przez użycie jednego, dwóch lub trzech stentów. Techniki dwu-stentowe, które nie zapewniają pełnego pokrycia odgałęzień bocznych, obejmują warianty techniki t-stentu (patrz rysunek 2), w tym klasyczne i odwrócone t-stentowanie. Bardziej zaawansowane techniki, które pozwalają na pełne pokrycie gałęzi bocznych, obejmują wariacje na temat stentowania zgniatania, stentowania culotte i klasycznych lub zmodyfikowanych technik jednoczesnego całowania stentu (SKS).17,20,22

ryc. 2: Powszechnie stosowane techniki bifurkacji z podwójnym stentem

ryc. 3: rotacyjna Aterektomia i stentowanie Culotte Medina 1,0,1 bifurkacji

wyniki licznych opublikowanych badań klinicznych i rejestrów techniki bifurkacji zostały ocenione w kontekście kilku meta-analiz.23-31 te systematyczne przeglądy wykazały z dużą konsekwencją, że w obecnej erze DES, prosta strategia z pojedynczym stentem, wykorzystująca tymczasowe stentowanie gałęzi bocznej, o ile jest to możliwe, jest lepsza od złożonych (podwójnych stentów) strategii w odniesieniu do częstości zawału mięśnia sercowego i zakrzepicy w stencie.23-31 w przypadku uzyskania zadowalającego wyniku angiograficznego przy stentowaniu statku macierzystego ± balonem gałęzi bocznej, rezygnacja z stentowania gałęzi bocznej jest właściwa w oparciu o dostępne dane, a ponadto pozwoli zaoszczędzić czas i koszty postępowania, ekspozycję na promieniowanie i użycie kontrastu.17,20-22 As fractional flow reserve (FFR) wykazano, że jest ważnym dyskryminującym narzędziem do kierowania wydajnością jedno – lub wielowesselowej PCI w badaniu Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation 2 (FAME-2), tak samo wykazano wartość FFR w ocenie znaczenia funkcjonalnego zwężeń gałęzi bocznych.32 Ahn et al. zbadano 230 zwężeń bocznych gałęzi w zmianach rozwidlenia, w których wykonano stentowanie głównego naczynia i stwierdzono, że tylko 17.8 % uszkodzeń gałęzi bocznych wiązało się ze znaczeniem czynnościowym (FFR <0, 80).Ponadto wizualna dyskryminacja “znaczących” zwężeń gałęzi bocznych jedynie za pomocą angiografii była w najlepszym razie ograniczona.

jednak istnieją szczególne sytuacje, w których można chcieć wcześnie zaangażować się w złożoną strategię bifurkacji. Pośrednie do dużych gałęzi bocznych (>2.5 mm średnicy), szczególnie te, które są porównywalnie wielkości jak statek macierzysty, gałęzie boczne dowodzące ciągłej obturacyjnej choroby rozciągającej się od ostium, Terytoria gałęzi bocznych z udowodnionym niedokrwieniem lub znaczące / ograniczające przepływ rozwarstwienie mogą zasługiwać na rozważenie bardziej złożonej strategii bifurkacji z celowym stentowaniem gałęzi bocznej. Rysunek 3 przedstawia krok-mądry szczegół procedury stentowania culotte ‘ a, w której zwapnienie de novo i choroba restenotyczna w rozwidleniu LAD i dużej gałęzi diagonalnej uzasadniały złożone, wielostopniowe podejście po usunięciu z aterektomią rotacyjną. W planowaniu przezskórnej terapii złożonej choroby rozwidlenia, staranne rozważenie przed zabiegiem anatomii wieńcowej, wyżej wymienione kryteria i różne strategie techniczne, jest zatem uzasadnione.17,20-22

względy opłacalności w rutynowej i złożonej przezskórnej interwencji wieńcowej
biorąc pod uwagę wpływ strategii leczenia na koszty u pacjentów z CAD, wielokrotne porównania terapeutyczne mają znaczenie kliniczne i fiskalne. Pierwszy zestaw rozważań dotyczy zarządzania medycznego a rewaskularyzacji w ustawieniu stabilnego CAD. Następny dotyczy sposobu rewaskularyzacji, chirurgicznego kontra przezskórnego, z dodatkową kwestią rutyny kontra selektywnego stosowania DES w tej drugiej grupie. W trosce o zwięzłość, skupimy się na opłacalności różnych strategii rewaskularyzacji w odniesieniu do pacjentów ze złożoną chorobą. Chociaż szczegółowe badanie modelowania Ekonomicznego wykracza poza zakres niniejszego artykułu, należy wspomnieć, że zmienność i złożoność metodologii modelowania kosztów, różnice w indywidualnych kosztach w amerykańskim systemie opieki zdrowotnej i w różnych krajach oraz lokalne trendy w praktyce IC przyczyniły się do braku jednolitości wniosków dotyczących opłacalności różnych strategii rewaskularyzacji.34

od czasu zatwierdzenia komercyjnego w USA w 2003 r., wykorzystanie DES wzrosło, osiągając szczyt pod koniec 2005 r. na poziomie prawie 90%, a od czasu osiągnięcia obecnego poziomu wykorzystania w ponad dwóch trzecich procedur PCI.Przeprowadzono liczne randomizowane i nie-randomizowane porównania BMS z DES w PCI i jednolicie stwierdzono zmniejszenie rewaskularyzacji naczyń docelowych (TVR) bez znaczącego zmniejszenia śmierci lub zawału mięśnia sercowego.36,37 dostępne analizy ekonomiczne nie utrzymały jednak równomiernie opłacalności wykorzystania DES we współczesnych PCI. Jak zauważono, biorąc pod uwagę brak korzyści śmiertelności w przypadku DES, ekonomiczny przypadek przemawiający za wykorzystaniem DES opiera się przede wszystkim na stosunku przyrostowych kosztów tych urządzeń w stosunku do BMS do zwiększonej jakości życia (Qol) u pacjentów, którzy cieszą się większą swobodą ponownej rewaskularyzacji po implantacji DES.38 Groeneveld et al. przeprowadził systematyczny przegląd opublikowanej literatury na temat kosztów i wskaźników QoL związanych z wykorzystaniem DES versus BMS, obejmując osiem publikacji QOL i cztery publikacje kosztowe.38 w tej analizie, pacjenci otrzymujący DES mieli $1,600 do $3,200 wyższe koszty początkowe z 1-letnią różnicą kosztów całkowitych spada do $ 200 do $1,200. Szeroka zmienność względnych stóp restenozy między BMS i DES w badaniach uwzględnionych napędzała duży obserwowany zakres kosztów rewaskularyzacji, których uniknięto ($1,800–$36,900). Chociaż wszystkie włączone badania zgadzały się, że restenoza negatywnie wpływa na QOL, rutynowe stosowanie DES w celu uniknięcia restenozy okazało się mało opłacalne.

w innym systematycznym przeglądzie efektywności kosztowej DES, Ligthart i współpracownicy podobnie odkryli szeroką zmienność zgłaszanej efektywności kosztowej DES, na którą autorzy stwierdzili, że miała wpływ jakość analizowanych badań, źródło finansowania badań i kraj, w którym przeprowadzono badania.34 Ryan et al. sugerują jednak, że stosowanie DES byłoby ekonomicznie korzystne, gdyby było stosowane selektywnie u pacjentów z umiarkowanym do wysokiego ryzykiem restenozy BMS, z analizami wrażliwości wykazującymi akceptowalny stosunek opłacalności < 10 000 USD za powtórzenie rewaskularyzacji, jeśli oczekiwany wskaźnik BMS TVR w danej populacji przekroczył 11 % i oszczędność kosztów, jeśli wskaźnik BMS TVR przekroczył 19 %.Jak zauważono, zastosowanie wytycznych FFR w pojedynczej lub wielowesselowej PCI z implantacją DES drugiej generacji w badaniu FAME-2 spowodowało znaczne zmniejszenie złożonego punktu końcowego niedokrwiennego w porównaniu z optymalną terapią medyczną (4,3% w grupie PCI i 12,7% w grupie leczonej, współczynnik ryzyka z PCI 0,32; 95% przedział ufności 0,19 do 0,53; p<0,001).Analiza ekonomiczna tych danych wykazała, że podczas gdy początkowe koszty stentu uwalniającego lek PCI przeprowadzono w ustawieniu FFR < 0.80 były znacząco wyższe w porównaniu z FFR, po której następowała optymalna terapia medyczna (9 927 USD w porównaniu z 3 900 USD; p<0,001), obserwowana różnica 6 027 USD zmniejszyła się w ciągu 1 roku obserwacji do 2 883 USD (p<0,001), równoważona przez koszt kolejnych zabiegów rewaskularyzacyjnych w ramieniu terapii medycznej. Przyrostowy stosunek kosztów do efektywności (ICER) PCI kierowany przez nieprawidłowy FFR w FAME-2 wynosił 36 000 USD za rok życia skorygowany o jakość (QALY), ekonomicznie korzystna wartość, ponieważ jest poniżej standardowego progu gotowości do zapłaty w wysokości 50 000 USD za QALY.Łącznie dane te wskazują, że strategie ograniczania kosztów w PCI powinny obejmować obiektywną ocenę znaczenia funkcjonalnego, aby kierować selekcją zmian i szacowaniem ryzyka restenozy / rewaskularyzacji, aby pomóc w kierowaniu stosowaniem DES w porównaniu z BMS, wraz ze strategiami minimalizacji liczby wszczepionych stentów i opartych na doświadczeniu wyborów dotyczących stosowania urządzeń wspomagających.

istotne dla ekonomiki złożonych PCI, kilka ostatnich badań ponownie zbadano odwieczne kontrowersje CABG vs stent uwalniający leki PCI w multivessel CAD. Jak wspomniano powyżej, w badaniu SYNTAX losowo przydzielono 1800 pacjentów z wielowesselową lub niezabezpieczoną chorobą LMCA do operacji CABG w porównaniu z PCI z eluting DES paklitakselem. Dwunastomiesięczny odsetek poważnych niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych lub mózgowo-naczyniowych był znamiennie wyższy w grupie PCI (17, 8% w porównaniu z 12, 4% dla CABG; p=0, 002), głównie ze względu na zwiększoną częstość powtarzanej rewaskularyzacji (13, 5% w porównaniu z 5, 9%; p<0, 001), bez różnicy w śmiertelności niezależnie od przyczyny, nie wykazując tym samym równoważności pomiędzy dwoma ramionami leczenia.Jednakże, gdy wyniki były stratyfikowane przez tertiles of SYNTAX score, zauważono interakcję między score SYNTAX a alokacją leczenia z porównywalnymi wskaźnikami MACE między PCI i CABG u pacjentów z niskim (0-22) lub średnim (23-32) wynikiem. Formalna analiza opłacalności przeprowadzona przez Cohena et al. na podstawie danych składniowych stwierdzono, że w ogólnej populacji badanej całkowite koszty procedury indeksowej i hospitalizacji były wyższe o 5 693 USD/pacjenta w grupie CABG, ale koszty obserwacji o 2 282 USD/pacjenta wyższe w grupie PCI (spowodowane głównie potrzebą powtarzania TVR), co ekonomicznie sprzyja PCI po 1 roku pomimo wysokiego wykorzystania zasobów dla PCI (średnio 4,5 DES na zabieg; zakres 0-14 DES).Chociaż w analizie pierwotnej uznano, że PCI jest ekonomicznie dominującą strategią, złożoność choroby, wyrażona ilościowo przez tertiles of SYNTAX score, ponownie posłużyła jako termin interakcji. Roczne oszczędności z PCI zmniejszyły się z $6,154/pacjent u pacjentów z niską składnią do $3,889/pacjent u pacjentów z pośrednią składnią do $466/pacjent u pacjentów z wysoką składnią. Podobną interakcję stwierdzono również pod względem złożoności i jakości choroby.dostosowana średnia długość życia z CABG zdecydowanie faworyzowana u pacjentów z najwyższymi wskaźnikami składni. U 1900 pacjentów z cukrzycą randomizowanych do uwalniającego lek stentu PCI w porównaniu z CABG w przyszłej ocenie rewaskularyzacji u pacjentów z cukrzycą: optymalne zarządzanie chorobą Multivessel (FREEDOM), całkowite 5-letnie koszty były podobnie wyższe o 3641 USD na pacjenta z CABG. Jednak gdy dane z badań były prognozowane w horyzoncie życia, CABG odnotował znaczny wzrost średniej długości życia SKORYGOWANEJ o jakość w stosunku do PCI.42 dokładna ocena kosztów wstępnych, przewidywanych wyników pośrednich i długoterminowych oraz konieczność powtarzania procedur i hospitalizacji muszą zatem towarzyszyć technicznemu planowaniu rewaskularyzacji u pacjentów ze złożonym MULTIVESSEL CAD.

przezskórna przewlekła całkowita okluzyjność (CTO) rewaskularyzacja jest kolejnym sektorem współczesnej praktyki interwencyjnej, która ostatnio odnotowała ponowne zainteresowanie i wykorzystanie napędzane postępem technologicznym, a także rozwojem hybrydowych algorytmów leczenia przezskórnego.Istnieją ograniczone dane dotyczące opłacalności przezskórnej rewaskularyzacji CTO w porównaniu z leczeniem i w chwili pisania tego tekstu nie ma formalnego modelowania kosztów w porównaniu z CABG, chociaż obecność jednego lub więcej CTO jest często wymieniana jako główny powód skierowania do CABG.Gada et al. wykorzystano model analityczny decyzji do oceny zachorowalności i kosztów związanych z CTO PCI w porównaniu z optymalną terapią medyczną u pacjentów z dławicą piersiową klasy III–IV kanadyjskiego Towarzystwa sercowo-naczyniowego.45 przy założeniu, że przypadek referencyjny ma średni wiek 60 lat, a wskaźnik sukcesu CTO PCI wynosi 67 lat.9 % i 5 lat symulowanej obserwacji, wraz z określonymi w literaturze założeniami dotyczącymi prawdopodobieństwa proceduralnego, kosztów i wyników, CTO PCI było bardziej kosztowne niż optymalna terapia medyczna ($31,512 versus $27,805), ale zaowocowało większą liczbą QALYs (2,38 versus 1,99), co skutkowało ekonomicznie korzystnym ICER $9,505 za QALY. Jak doświadczenie rośnie z wykorzystaniem hybrydowego algorytmu CTO, jak również z obecnych strategii zwalczania zmian bifurkacji z konwencjonalnych DES lub z dedykowanych systemów bifurkacji stentu dostępnych poza USA, dodatkowe dane modelowania kosztów adresowania tych złożonych podzbiorów PCI miejmy nadzieję być nadchodzące.

wnioski
skomplikowane technicznie procedury PCI, choć coraz częściej wykonywane, nadal wiążą się z niższymi wskaźnikami powodzenia procedury i wyższymi wskaźnikami MACE w porównaniu z prostszymi zabiegami opartymi na cewniku. Multivessel i niezabezpieczony lmca choroba, fibrocalcific zmiany, chroniczne całkowite okluzji, i bifurkation choroba zawierać wiele zmian zestawów wymagających dodatkowego przydziału zasobów, planowanie proceduralne, i wyrafinowanie. Zmiany rozwidlenia, w szczególności, były przedmiotem intensywnych badań systematycznych i pewien stopień kontrowersji. Obecny konsensus wspiera prostą, jednopostaciową/tymczasową strategię oddziałów bocznych, jeśli jest to możliwe. Rozważania dotyczące kosztów w PCI są prawdopodobnie najbardziej istotne dla pacjentów z rozległą, wielowątkową chorobą, u których CABG może być również realną opcją terapeutyczną. Obiektywna ocena złożoności choroby, oszacowanie wykonalności technicznej i uwzględnienie chorób współistniejących powinny mieć wpływ na decyzję dotyczącą optymalnej strategii rewaskularyzacji.