Przewlekłe nadciśnienie tętnicze w ciąży

przewlekłe nadciśnienie tętnicze w ciąży

cechy kliniczne i częstość występowania

przewlekłe nadciśnienie tętnicze definiuje się jako podwyższone ciśnienie krwi (BP), które występuje i udokumentowane przed ciążą. U kobiet, u których ciśnienie krwi przed ciążą nie jest znane, rozpoznanie opiera się na obecności utrzymującego się nadciśnienia tętniczego przed 20 tygodniem ciąży, definiowanego jako ciśnienie skurczowe wynoszące co najmniej 140 mm Hg lub ciśnienie rozkurczowe wynoszące co najmniej 90 mm Hg w co najmniej dwóch przypadkach, mierzonych w odstępie co najmniej 4 godzin.

częstość występowania przewlekłego nadciśnienia tętniczego w ciąży waha się od 1 do 3%. Wskaźnik zależy od rasy i pochodzenia etnicznego matki, wieku i wskaźnika masy ciała (BMI). Czynniki ryzyka przewlekłego nadciśnienia tętniczego obejmują zaawansowany wiek matki (> 40 lat), otyłość (BMI ≥30 kg/m2 pc.), cukrzycę typu 2, chorobę nerek i cukrzycę ciążową w indeksie ciąży.

przewlekłe nadciśnienie tętnicze może być pierwotne (zasadnicze) lub wtórne w stosunku do innej etiologii. Nadciśnienie pierwotne jest najczęstszą przyczyną przewlekłego nadciśnienia tętniczego u młodych kobiet w ciąży (90%). Wtórne nadciśnienie tętnicze może być spowodowane jednym lub więcej z podstawowych zaburzeń wymienionych w tabeli I.

Tabela 1.N

przewlekłe nadciśnienie jest sub-klasyfikowane jako łagodne lub ciężkie, w zależności od skurczowych i rozkurczowych odczytów BP. Ciężkie nadciśnienie jest definiowane jako ciśnienie skurczowe wynoszące co najmniej 160 mm Hg lub ciśnienie rozkurczowe wynoszące co najmniej 110 mm Hg. Te Elewacje powinny być co najmniej dwa razy.

dla celów poradnictwa i zarządzania, przewlekłe nadciśnienie w ciąży jest również klasyfikowane jako niskiego ryzyka lub wysokiego ryzyka. Uważa się, że pacjentka jest w grupie niskiego ryzyka, gdy ma łagodne samoistne nadciśnienie tętnicze bez zaangażowania narządów, wymagające tylko jednego leku przeciwnadciśnieniowego do kontrolowania BP przed ciążą i bez działań niepożądanych w przeszłości.

kryteria ustalania ciężkości nadciśnienia opierają się na pomiarach ciśnienia krwi przed ciążą lub podczas pierwszej wizyty, niezależnie od tego, czy pacjentka przyjmuje leki przeciwnadciśnieniowe. Pacjent jest uważany za wysokiego ryzyka, jeśli ma którekolwiek z kryteriów wymienionych w Tabeli II. ważne jest, aby pamiętać, że niektórzy pacjenci początkowo sklasyfikowani jako niskiego ryzyka we wczesnym okresie ciąży mogą stać się wysokim ryzykiem w późniejszym okresie ciąży, jeśli mają słabą zgodność z przepisami lub jeśli rozwiną ciężkie nadciśnienie pomimo maksymalnych dawek leków przeciwnadciśnieniowych.

Tabela 2.n

Diagnostyka i diagnostyka różnicowa

pierwotne samoistne nadciśnienie tętnicze

samoistne nadciśnienie tętnicze charakteryzuje się stwierdzonym przewlekłym nadciśnieniem tętniczym przed ciążą (Wywiad pacjentki, dowody w dokumentacji medycznej, pacjent otrzymujący leki przeciwnadciśnieniowe) lub stwierdzeniem nadciśnienia tętniczego przed 20 tygodniem ciąży podczas regularnych wizyt prenatalnych.

na co należy zwracać uwagę w historii

szczegółowa historia powinna określać w szczególności czas trwania nadciśnienia, stosowanie leków przeciwnadciśnieniowych, ich rodzaj i odpowiedź na te leki. Kobiety z samoistnym nadciśnieniem tętniczym mają zwykle < 30 lat z krótkotrwałym nadciśnieniem tętniczym (< 5 lat) i nie wykazują uszkodzenia narządów docelowych (nerek, serca lub mózgu)

należy zwrócić uwagę na chorobę serca lub nerek w wywiadzie, cukrzycę, chorobę tarczycy oraz udar naczyniowo-mózgowy lub zastoinową niewydolność serca w wywiadzie. Jest to ważne w celu zidentyfikowania obecności uszkodzenia narządów docelowych i (lub) możliwego wtórnego nadciśnienia tętniczego.

W przypadku kobiet z wcześniejszą ciążą, szczegółowy wywiad położniczy powinien obejmować zarówno wyniki matczyne, jak i okołoporodowe poprzednich ciąż, z naciskiem na historię rozwoju nałożonego stanu przedrzucawkowego, porodu przedwczesnego, ograniczenia wzrostu płodu (FGR), abruptio placentae i śmierci okołoporodowej.

charakterystyczne wyniki badania fizykalnego

ciśnienie krwi jest zwykle podwyższone (łagodne lub ciężkie), ale może być normalne u kobiet otrzymujących leki przeciwnadciśnieniowe, a częstość akcji serca jest normalna. Badanie oczu, szyi, płuc i serca ujawniają normalne wyniki. Nie ma dowodów na obrzęk skóry, a impulsy są odczuwalne odpowiednio w kończynach górnych i dolnych.

oczekiwane wyniki badań diagnostycznych

ogólnie rozpoznanie nadciśnienia tętniczego pierwotnego ustala się na podstawie wywiadu i badania klinicznego. Ocena laboratoryjna jest uzyskiwana w celu oceny funkcji różnych układów narządów, które mogą być dotknięte przewlekłym nadciśnieniem, oraz jako punkt odniesienia dla przyszłej oceny. Należą do nich analiza moczu, posiew i czułość moczu, 24-godzinna ocena moczu na obecność białka, elektrolitów, morfologia krwi i test tolerancji glukozy. Testy te są zwykle normalne; jednak u niektórych pacjentów może wystąpić bezobjawowy białkomocz lub cukrzyca ciężarnych.

kobiety z długotrwałym nadciśnieniem tętniczym, szczególnie te, u których w wywiadzie stwierdzono słabą zgodność z przepisami lub słabą kontrolę ciśnienia krwi, powinny zostać zbadane pod kątem przerostu lewej komory lub retinopatii. Kobiety te powinny otrzymać EKG i echokardiografię, a także ocenę okulistyczną w porozumieniu z kardiologiem i / lub okulistą.

potwierdzenie rozpoznania i rozpoznanie różnicowe

rozpoznanie stawiane jest, gdy nadciśnienie tętnicze występuje w wywiadzie przed ciążą lub przed 20 tygodniem ciąży z prawidłowymi badaniami krwi i brakiem innych przyczyn nadciśnienia tętniczego. Diagnozę można pominąć u kobiet z wcześniej niezdiagnozowanym przewlekłym nadciśnieniem tętniczym, które rozpoczynają opiekę prenatalną po 20 tygodniu ciąży. W takich przypadkach diagnoza różnicowa będzie pokrywać się z nadciśnieniem ciążowym.

nadciśnienie wtórne

nadciśnienie wtórne charakteryzuje się stwierdzeniem wcześniej istniejących zaburzeń medycznych, które są związane z nadciśnieniem. Charakter zaburzenia jest zwykle znany przed ciążą; jednak objawy mogą wystąpić po raz pierwszy w czasie ciąży lub po porodzie.

na co należy zwrócić uwagę w wywiadzie

szczegółowy wywiad medyczny z uwzględnieniem pewnych objawów przedmiotowych i podmiotowych wskazuje na etiologię nadciśnienia tętniczego. Nadczynność tarczycy należy rozważyć w obecności kołatania serca, pocenia się, tachykardii, suchej skóry lub niewydolności serca. Zwężenie tętnicy nerkowej uważa się, gdy występuje nadciśnienie, które jest oporne na leczenie. Pheochromocytoma należy podejrzewać, jeśli istnieje napadowe ciężkie nadciśnienie tętnicze, lęk, bóle głowy, kołatanie serca lub ból w klatce piersiowej. W wywiadzie wysypka malar skóry, ból stawów i gorączka są podejrzane o chorobę tkanki łącznej.

charakterystyczne wyniki badania fizykalnego

u kobiet z nadciśnieniem wtórnym do nadczynności tarczycy pacjent zwykle ma wzrok zewnętrzny, a badanie szyi może ujawnić powiększenie tarczycy. Puls jest szybki, a w dłoniach występuje szerokie ciśnienie tętnicze i drżenie. U kobiet ze zwężeniem tętnicy nerkowej osłuchiwanie brzucha ujawni obecność skurczowo-rozkurczowej jednostki nerkowej. Obecność otyłości dośrodkowej, głębokich pigmentowanych rozstępów brzusznych i twarzy księżycowych sugeruje chorobę Cushinga.

kobiety z toczniem będą miały wysypkę malarską i tkliwość nad stawami. Obecność opóźnionego lub nieobecnego tętna udowego sugeruje koarktację aorty. Kobiety z cukrzycą naczyniową mogą mieć retinopatię proliferacyjną na badaniu okulistycznym.

oczekiwane wyniki badań diagnostycznych

u kobiet z chorobą nerek analiza moczu ujawni obecność białkomoczu, krwiomoczu i odlewów nerkowych. Stężenie kreatyniny w surowicy może być zwiększone (≥1, 0 mg/dl), a klirens kreatyniny może być zmniejszony (< 100 ml / min). U kobiet z nefropatią IgA i u osób z nefropatią cukrzycową występuje znaczna białkomocz.

u kobiet z nadczynnością tarczycy występuje podwyższone stężenie immunoglobulin stymulujących tarczycę i przeciwciał receptora tarczycy, obniżony poziom TSH (< 0, 3 mEq / l) oraz podwyższony poziom wolnej tyroksyny (T4). Obecność hipokaliemii (w surowicy K + < 3, 0 mEq / l) i zasadowicy metabolicznej sugeruje możliwość pierwotnego hiperaldosteronizmu. Jeśli jest to obecne, tomografia komputerowa (ct) obrazowanie brzucha ujawni obecność guza nadnerczy. Kobiety z podejrzeniem pheochromocytoma powinny mieć pomiary 24-godzinnego wydalania moczu epinefryny, norefinefryny i ich metabolitów (metanefryny i normetanefryny). Jeśli są one podwyższone, CT lub MRI brzucha ujawni obecność guza nadnerczy.

u kobiet z podejrzeniem zwężenia tętnicy nerkowej rozpoznanie można potwierdzić angiografią tomografii komputerowej nerek. Kobiety z toczniem będą miały pozytywne przeciwciała przeciwjądrowe, obniżony Poziom dopełniacza i pozytywne przeciwciała antymitochondrialne. Ponadto, 30-40% będzie miało dodatnie Przeciwciała antykardiolipinowe (IgG ≥ 40 GPL lub IgM ≥ 40 MPL) lub dodatnie przeciwciała przeciwzakrzepowe tocznia. U niektórych pacjentów będzie również małopłytkowość.

potwierdzenie diagnozy i diagnostyka różnicowa

diagnoza któregokolwiek z tych warunków zależy od ich historii klinicznej, stosowanych leków, a także selektywnych wyników badań laboratoryjnych i diagnostycznych. Aby potwierdzić diagnozę, wskazane jest skonsultowanie się z niektórymi specjalistami, takimi jak nefrolog, endokrynolog lub reumatolog.

Postępowanie w przypadku pacjentów z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym

Postępowanie w przypadku pacjentów z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym zależy od etiologii (zasadniczej lub wtórnej), ciężkości nadciśnienia tętniczego (łagodnego lub ciężkiego) oraz obecności lub braku uszkodzenia narządu docelowego. Ponadto zarządzanie zależy od wcześniejszej historii położniczej, a także zgodności matki. Głównym celem jest zmniejszenie ryzyka dla matki i osiągnięcie optymalnego wyniku okołoporodowego.

cel ten osiąga się poprzez sformułowanie racjonalnego podejścia, które obejmuje ocenę przedporodową i poradnictwo, wczesną opiekę przedporodową, częste wizyty przedporodowe w celu monitorowania dobrostanu matki i płodu (wczesne wykrywanie ciężkiego nadciśnienia tętniczego, ograniczenie wzrostu płodu, stan przedrzucawkowy), terminowe dostarczanie z intensywnym monitorowaniem śródporodowym i właściwe postępowanie poporodowe.

nadciśnienie niskiego ryzyka

ogólnie rzecz biorąc, u kobiet z łagodnym samoistnym nadciśnieniem tętniczym, u których nie wystąpi ciężkie nadciśnienie tętnicze lub nałożona stan przedrzucawkowy w późniejszym okresie ciąży, zwykle uzyskuje się korzystny wynik położniczy przy odpowiednim postępowaniu. Kobiety obserwowane w okresie przedkceptionowym, które otrzymują potencjalnie teratogenne leki, takie jak inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACEI) lub antagoniści receptora angiotensyny (ACR), powinny zostać poinstruowane o zaprzestaniu stosowania tych leków. W razie potrzeby można je leczyć doustnym labetalolem lub nifedypiną.

podczas pierwszych i kolejnych wizyt pacjent powinien być poinformowany o wymaganiach żywieniowych, objawach przedmiotowych i podmiotowych, które należy zgłosić, oraz o monitorowaniu potencjalnych powikłań u matki i płodu (tabela III). Częstość wizyt prenatalnych jest podobna do ciąż z normotensyjnym ciśnieniem, ale dostosowana do postępu klinicznego, zapotrzebowania na leki przeciwnadciśnieniowe w celu kontrolowania BP i rozwoju powikłań.

Tabela 3.n

leczenie lekami przeciwnadciśnieniowymi rozpoczyna się, gdy ciśnienie skurczowe wynosi ≥ 155 mm Hg lub gdy ciśnienie rozkurczowe wynosi ≥ 105 mm Hg. U pacjentek otrzymujących tiazydowe leki moczopędne przed zajściem w ciążę można kontynuować stosowanie tych leków. Jeśli potrzebne są nowe leki, moja polityka polega na rozpoczęciu od doustnego labetalolu 200 mg co 12 godzin, maksymalnie 2400 mg / d. pacjenci wymagający zwiększenia dawki leków powinni być obserwowani co tydzień, aż do osiągnięcia pożądanego BP. Jeśli docelowe ciśnienie krwi matki nie zostanie osiągnięte przy maksymalnej dawce labetalolu, moim celem jest dodanie doustnej długo działającej nifedypiny, zaczynając od 30-60 mg/d, a następnie zwiększenie do maksymalnej dawki 120 mg / d. celem terapii jest utrzymanie ciśnienia skurczowego między 140-150 mm Hg i rozkurczowego między 90-100 mm Hg.

rozwój utrzymującego się ciężkiego nadciśnienia tętniczego, nałożonego stanu przedrzucawkowego (nowe wystąpienie białkomoczu lub objawów) lub dowodów nieprawidłowego wzrostu płodu lub małowodzie za pomocą ultradźwięków wymaga badania płodu z profilem NST lub biofizycznym. Kobiety, które nie otrzymują leków przeciwnadciśnieniowych, u których wystąpi ciężkie nadciśnienie, stan przedrzucawkowy lub ograniczenie wzrostu płodu (FGR) w ≥ 37 tygodniu ciąży, są hospitalizowane i dostarczane. Kobiety, które otrzymują leki przeciwnadciśnieniowe, u których rozwija się ciężkie nadciśnienie, stan przedrzucawkowy lub ciężki FGR (szacowana masa płodu < 5.percentyl) lub rozwija się małowodzie (największa pionowa kieszeń ≤ 2 cm), wymagają natychmiastowej hospitalizacji i rozważenia porodu do 34 tygodnia ciąży. W przypadku braku tych powikłań poród jest wykonywany w 39 tygodniu ciąży.

nadciśnienie tętnicze wysokiego ryzyka

kobiety z uszkodzeniem narządów docelowych i (lub) z nadciśnieniem wtórnym są narażone na zwiększone ryzyko wystąpienia ciężkich, niepożądanych powikłań u matki i w okresie okołoporodowym. Częstość występowania tych powikłań zależy od etiologii nadciśnienia tętniczego, a także stopnia uszkodzenia narządu docelowego. W czasie pierwszej wizyty prenatalnej zaleca się kobietom, że ciąża może zaostrzyć ich stan z możliwością zastoinowej niewydolności serca, niewydolności nerek, udaru mózgu, a nawet śmierci. Wszystkie takie kobiety powinny być zarządzane przez lub w porozumieniu z specjalistą w dziedzinie medycyny matczyno-płodowej, a także w porozumieniu z innymi specjalistami medycznymi w razie potrzeby. Ponadto należy je obserwować, a następnie dostarczyć do ośrodka opieki trzeciego stopnia z odpowiednimi zakładami opieki matki i noworodka.

moja polityka polega na hospitalizacji tych kobiet w czasie pierwszej wizyty w celu oceny układu sercowo-naczyniowego, stanu nerek i ich zaburzeń medycznych oraz regulacji leków przeciwnadciśnieniowych i innych przepisanych leków (insuliny, leków nasercowych, leków tarczycy lub leków immunosupresyjnych), jeśli zajdzie taka potrzeba. Kobiety otrzymujące inhibitory ACE lub blokery receptora angiotensyny lub atenolol będą miały te leki przerwane pod ścisłą obserwacją. Podczas hospitalizacji pacjentka i jej rodzina spotykają się ze wszystkimi przyszłymi świadczeniodawcami w celu omówienia multidyscyplinarnego planu zarządzania, który podkreśla potrzebę częstych wizyt prenatalnych, znaczenie przestrzegania wizyt, potrzebę częstej i długotrwałej hospitalizacji z powodu spodziewanych powikłań oraz potencjał niekorzystnych wyników ciąży.

kobiety z samoistnym nadciśnieniem tętniczym i uszkodzeniem narządów docelowych

kobiety z uszkodzeniem narządów docelowych są narażone na zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych ze strony matki w wyniku łagodnego nadciśnienia tętniczego w wyniku dalszego uszkodzenia narządów. Te kobiety wymagają częstszych wizyt przedporodowych. U takich kobiet leczenie lekami przeciwnadciśnieniowymi rozpoczyna się, gdy ciśnienie skurczowe matki wynosi ≥ 140 mm Hg lub gdy ciśnienie rozkurczowe wynosi ≥ 90 mm Hg. Docelowe ciśnienie krwi podczas leczenia utrzymuje się w zakresie skurczowym 130-140 mm Hg i rozkurczowym 80-90 mm Hg. U kobiet z cukrzycą i zajęciem naczyń krwionośnych, moje docelowe ciśnienie podczas leczenia wynosi < 130/80 mm Hg. Moim lekiem z wyboru dla takich kobiet jest doustna nifedypina lub diltiazem plus labetalol w razie potrzeby. (Tabela IV).

Tabela 4.n

kobiety z przerostem lewej komory i / lub dysfunkcją lewej komory w wyniku echokardiografii są narażone na zwiększone ryzyko zastoinowej niewydolności serca z powodu zatrzymywania sodu i wody w czasie ciąży. Kobiety te wymagają przewlekłego stosowania doustnego tiazydowego leku moczopędnego (12,5-25 mg/d) wraz z suplementacją potasu w okresie ciąży. Kobiety z kardiomiopatią okołostopową w wywiadzie wymagają przewlekłego stosowania leku rozszerzającego naczynia krwionośne, takiego jak doustna hydrazyna (10-25 mg co 6 godzin), w dawce maksymalnie 200 mg/d oraz leku moczopędnego, takiego jak doustny furosemid (20-40 mg/d). Ważne jest, aby te kobiety były zarządzane we współpracy z kardiologiem.

ocena płodu u takich kobiet jest podobna do oceny u kobiet z nadciśnieniem tętniczym niskiego ryzyka, ale jest modyfikowana u kobiet z cukrzycą insulinozależną.

kobiety z nadciśnieniem wtórnym

wczesne i częste wizyty prenatalne są ważne dla pomyślnego przebiegu ciąży u takich kobiet. Kobiety te wymagają ścisłej obserwacji przez cały okres ciąży i seryjnej oceny laboratoryjnej co najmniej raz w trymestrze, w zależności od etiologii. Ponadto wymagają liberalnej hospitalizacji przedporodowej w celu dostosowania przepisanych leków i zarządzania związanymi z nimi zaburzeniami medycznymi.

u niektórych kobiet ciśnienie tętnicze krwi może być początkowo trudne do kontrolowania, wymagając dożylnego leczenia hydralazyną, labetalolem lub doustną krótko działającą nifedypiną. W przypadku terapii podtrzymującej wybór leku przeciwnadciśnieniowego zależy od etiologii. Niektóre kobiety mogą wymagać co najmniej 2 lub 3 różnych leków, aby utrzymać BP w pożądanym celu (np. kobiety z chorobą nerek, nefropatią cukrzycową, guzem chromochłonnym lub ciężkim nadciśnieniem tętniczym przed lub na początku ciąży). U innych kobiet leczenie może wymagać leków przeciwnadciśnieniowych i chirurgicznego usunięcia przyczyny (tabela IV.

monitorowanie płodu w nadciśnieniu tętniczym wysokiego ryzyka

kobiety w ciąży z nadciśnieniem wysokiego ryzyka są narażone na zwiększone ryzyko słabego wyniku okołoporodowego. Oprócz badań przesiewowych pod kątem aneuploidii i anomalii płodu, moją Polityką jest rozpoczęcie seryjnej oceny ultrasonograficznej wzrostu płodu po 28 tygodniach, a następnie co 3 tygodnie, aż do porodu. Ponadto testy bezstresowe (NST) i badanie profilu biofizycznego rozpoczyna się po 28 tygodniach, a następnie powtarza co tydzień.

rozwój niekontrolowanego ciężkiego nadciśnienia tętniczego, stanu przedrzucawkowego, znacznego pogorszenia czynności nerek, zastoinowej niewydolności serca lub objawów ograniczenia wzrostu płodu wymaga hospitalizacji w celu częstszego monitorowania warunków matki i płodu. Wystąpienie tych powikłań w 34 tygodniu ciąży lub po niej uważa się za wskazanie do porodu. Dla wszystkich innych kobiet poród jest wykonywany w 36-37 tygodniu ciąży.

rozpoznanie stanu przedrzucawkowego w przewlekłym nadciśnieniu

stan przedrzucawkowy jest najczęstszym powikłaniem położniczym u kobiet z przewlekłym nadciśnieniem. Diagnoza może być trudne w tych kobiet, ponieważ jeden lub więcej czynników stosowanych do diagnozowania stan przedrzucawkowy są już obecne w tych kobiet.

u kobiet z nadciśnieniem tętniczym niskiego ryzyka stan przedrzucawkowy definiuje się jako białkomocz (≥ 300 mg/pobranie dobowe) po 20 tygodniach ciąży. Diagnoza staje się bardziej pewna, czy istnieje również zaostrzenie BP wymagające leczenia lub jeśli pacjent rozwija bóle głowy, niewyraźne widzenie lub ból nadbrzusza.

u kobiet z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym i istniejącym wcześniej białkomoczem przed 20 tygodniem ciąży, rozpoznanie podejrzewa się, jeśli pomimo odpowiedniego leczenia przeciwnadciśnieniowego dochodzi do zaostrzenia wzrostu ciśnienia krwi, i potwierdza się, jeśli jest to związane z objawami, zwiększeniem aktywności enzymów wątrobowych (niezwiązanych z przepisanymi lekami) lub jeśli liczba płytek krwi jest mniejsza niż 100 000/mm3 lub jeśli istnieją dowody zastoinowej niewydolności serca.

leczenie Śródporodowe

leczenie Śródporodowe zależy od ciężkości nadciśnienia, od tego, czy pacjent jest uważany za wysokiego ryzyka, oraz od obecności lub braku związanych z tym zaburzeń medycznych. Ogólnie rzecz biorąc, celem monitorowania i zarządzania podczas porodu i porodu jest wczesne wykrywanie zaburzeń rytmu serca płodu, progresji do ciężkiego nadciśnienia tętniczego i zapobiegania powikłaniom matki.

• należy zwrócić uwagę na zmiany BP i potrzebę leczenia przeciwnadciśnieniowego, aby osiągnąć pożądany cel. Moja polityka jest stosowanie leków dożylnych podczas aktywnej fazy porodu; w przeciwnym razie leki doustne mogą być kontynuowane.

• zwrócenie uwagi na spożycie płynów, objawy oddechowe i pulsoksymetrię u kobiet z uszkodzeniem narządu docelowego.

• monitorowanie stężenia glukozy w surowicy u kobiet z cukrzycą oraz pod kątem objawów przedmiotowych i podmiotowych tyreotoksykozy u kobiet z nadczynnością tarczycy.

• profilaktycznie dożylnie siarczan magnezu stosuje się w przypadku nałożenia stanu przedrzucawkowego w następujących:

• kobiety z objawami mózgowymi lub zespołem HELLP (hemoliza, podwyższone enzymy wątrobowe i mała liczba płytek krwi)

• kobiety z utrzymującym się ciężkim nadciśnieniem tętniczym

• kobiety rozwijające stan przedrzucawkowy podczas przyjmowania leków przeciwnadciśnieniowych

• kobiety z obrzękiem płuc.

sposób porodu zależy od stanu płodu, wieku ciążowego, wyglądu płodu i kłamstwa oraz stanu matki.

Postępowanie poporodowe

kobiety z powikłanym nadciśnieniem niskiego ryzyka (nałożony stan przedrzucawkowy, zaostrzenie ciężkiego nadciśnienia) i osoby z przewlekłym nadciśnieniem wysokiego ryzyka są narażone na zwiększone ryzyko powikłań poporodowych, takich jak obrzęk płuc, rzucawka, niewydolność nerek i udar. U tych kobiet ciśnienie tętnicze krwi musi być ściśle monitorowane i kontrolowane przez co najmniej 48 godzin po porodzie.

Labetalol dożylnie lub hydralazyna lub doustna szybko działająca nifedypina może być stosowana w razie potrzeby w celu utrzymania skurczowego i rozkurczowego BPs w docelowym zakresie.

dożylny siarczan magnezu należy kontynuować u kobiet otrzymujących go przed porodem przez co najmniej 24 godziny po porodzie.

ponadto furosemid doustny lub dożylny (20-40 mg) stosuje się w leczeniu kobiet z przekrwieniem krążenia lub obrzękiem płuc.

u kobiet z nadciśnieniem tętniczym wysokiego ryzyka i (lub) nałożonym stanem przedrzucawkowym, skurczowe i rozkurczowe ciśnienie krwi zwykle wzrasta ponownie po 3-6 dniach po porodzie. U tych kobiet doustne leki przeciwnadciśnieniowe mogą być potrzebne do kontrolowania BP do pożądanego celu. Moja polityka jest kontynuowanie leku, który został użyty w czasie ciąży lub zainicjować lek, który został użyty przed ciążą. U niektórych kobiet konieczne jest przejście na inhibitor ACE lub bloker receptora angiotensyny, szczególnie u osób z cukrzycą, chorobą nerek lub kardiomiopatią. Ogólnie rzecz biorąc, większość leków przeciwnadciśnieniowych jest kompatybilna z karmieniem piersią.

powikłania

powikłania macierzyńskie u kobiet z przewlekłym nadciśnieniem zależą od etiologii i ciężkości nadciśnienia. U kobiet z nadciśnieniem tętniczym niskiego ryzyka najczęstszymi powikłaniami są stan przedrzucawkowy (15-25%) i abruptio placentae (1-2%). Nie ma obecnie strategii zmniejszania tempa tych komplikacji; jednak niekorzystne skutki tych powikłań można zmniejszyć poprzez ścisłe monitorowanie i terminowe dostarczanie.

u kobiet z ciężkim nadciśnieniem, potencjalne powikłania obejmują nałożony stan przedrzucawkowy (40-50%), abruptio łożysko (2-5%), obrzęk płuc (3% -5%) i udar (~ 1%). Nie ma strategii, aby zmniejszyć wskaźniki stanu przedrzucawkowego, ale inne powikłania mogą być zmniejszone przez właściwe zarządzanie nadciśnienie matki, ścisłej obserwacji i terminowej hospitalizacji i dostawy.

u kobiet ze znacznym zaburzeniem czynności nerek (stężenie kreatyniny w surowicy > 1, 4 mg/dl) istnieje możliwość pogorszenia czynności nerek i konieczność przedwczesnego porodu. Powikłania te mogą być zmniejszone przez agresywną kontrolę nadciśnienia tętniczego u matki, długotrwałej hospitalizacji przedporodowej i terminowej dostawy. Kobiety z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (stężenie kreatyniny w surowicy > 2.5 mg / dl) należy odradzać zajście w ciążę i rozważyć przerwanie ciąży, jeśli są widoczne na wczesnym etapie ciąży.

rokowanie i wynik

u kobiet z nadciśnieniem tętniczym niskiego ryzyka wynik ciąży jest zwykle dobry. Ryzyko porodu przedwczesnego wynosi < 15%, Prawdopodobieństwo dla niemowlęcia wymagającego przyjęcia na oddział intensywnej terapii noworodków wynosi < 5%, a przeżywalność okołoporodowa wynosi prawie 100%. U kobiet z ciężkim przewlekłym nadciśnieniem tętniczym w pierwszym trymestrze ciąży odsetek porodu przedwczesnego wynosi około 60%, odsetek FGR wynosi 30%, a śmiertelność okołoporodowa wynosi 3-5%. Istnieje również zwiększone ryzyko dla matki wtórne do stanu przedrzucawkowego i abruptio łożyska.

kobiety z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym wysokiego ryzyka są narażone na zwiększone ryzyko zagrażających życiu powikłań macierzyńskich, takich jak obrzęk płuc, retinopatia, zaburzenia lub niewydolność nerek, encefalopatia nadciśnieniowa i krwotok mózgowy. Ryzyko to jest szczególnie zwiększone u kobiet ze słabą zgodnością i (lub) niekontrolowanym ciężkim nadciśnieniem tętniczym, u kobiet ze znacznym zaburzeniem czynności nerek we wczesnym okresie ciąży oraz u kobiet z zaburzeniami czynności lewej komory przed zapłodnieniem lub bardzo wcześnie w ciąży. Powikłania płodu i noworodka, takie jak śmierć okołoporodowa, poród przedwczesny, FGR i przyjęcie na oddział intensywnej terapii noworodka, są również zwiększone u takich kobiet.

jakie są dowody na konkretne zalecenia dotyczące postępowania i leczenia

Powrie, RO. “30-letnia kobieta z przewlekłym nadciśnieniem próbuje zajść w ciążę”. JAMA. vol. 298. 2007. 1548-59 (Ta prezentacja przypadku i przegląd literatury dostarcza doskonałych informacji dotyczących preconcepcji, poradnictwa i oceny pacjentów z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym. Autor dostarcza szczegółowych informacji na temat tego, jak pacjent powinien być oceniany, klasyfikowany, a następnie zarządzany przez cały okres ciąży i poporodowy. Autor podaje również informacje na temat stosowanych leków, w tym dawek i kosztów.)

Sibai, BM. “Przewlekłe nadciśnienie tętnicze w ciąży”. Ginekolog Położnik. vol. 100. 2002. 369-77 (Niniejszy raport eksperta w tej dziedzinie opisuje zalecenia autora dotyczące oceny i postępowania u kobiet z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym w ciąży. Autor opisuje znaczenie klasyfikacji tych kobiet w oparciu o etiologię i nasilenie nadciśnienia, a także obecność lub brak uszkodzenia narządów docelowych, a następnie ukierunkowanie postępowania zgodnie z tą klasyfikacją. Przegląd ten zawiera również informacje na temat docelowego ciśnienia krwi w leczeniu, leków do stosowania, a także antepartum, śródporodowe i poporodowe zarządzanie takich kobiet.)

Podymow, t, August, P. “Leki przeciwnadciśnieniowe w ciąży”. Seminaria z Nefrologii. vol. 31. 2011. 2010-01-25 19: 45 (Jest to kompleksowy przegląd leczenia przeciwnadciśnieniowego specyficznych zaburzeń nadciśnieniowych w ciąży. Autorzy opisują wskazania, dawki i przeciwwskazania do stosowania różnych leków przeciwnadciśnieniowych stosowanych w okresie ciąży i po porodzie, w tym bezpieczeństwo stosowania leków u kobiet w okresie laktacji. Istnieje również przegląd zaleceń różnych międzynarodowych grup roboczych dotyczących progu ciśnienia krwi dla rozpoczęcia leczenia, a także docelowego ciśnienia krwi osiągniętego podczas leczenia.)

Abalos, E, Duley, L, Steyn, D, Henderson-Smart, D. “Przeciwnadciśnieniowa terapia lekowa w łagodnym do umiarkowanego nadciśnieniu tętniczym w czasie ciąży”. Przegląd Systemu Baz Danych Cochrane. vol. 1. 2007. pp. CD002252 (w tej metaanalizie Cochrane autorzy dokonują przeglądu danych ze wszystkich randomizowanych badań oceniających korzyści i ryzyko leczenia przeciwnadciśnieniowego w łagodnym do umiarkowanego nadciśnieniu tętniczym (zdefiniowanym jako ciśnienie skurczowe 140-160 mm Hg lub rozkurczowe ciśnienie krwi 90-109 mm Hg) w ciąży. Autorzy przeglądu zauważyli, że leczenie przeciwnadciśnieniowe wiązało się ze zmniejszeniem o 50% rozwoju ciężkiego nadciśnienia tętniczego (liczba konieczna do leczenia wynosząca 10), ale takie zmniejszenie nie wiązało się ze zmniejszeniem częstości występowania stanu przedrzucawkowego, małym dla niemowląt w wieku ciążowym lub innymi niepożądanymi skutkami dla noworodków.)