raport incydentu: Zagubieni w jaskini

Gareth Lock

Zdjęcie nagłówka Kirill Egorov

zespół czterech nurków, z których wszyscy byli przynajmniej w pełni wyszkoleni w jaskini, badał system jaskiń w Chorwacji. W poprzednim roku zespół położył już znaczną ilość linii, a plan tego nurkowania polegał na naprawie i przedłużeniu obecnej linii oraz przeprowadzeniu podstawowych pomiarów. Planowali również użyć nowego uchwytu kamery do tworzenia obrazów 360 stopni przy użyciu wielu kamer GoPro zamontowanych na specjalnym ” selfie stick.”Chociaż maksymalna głębokość wynosiła 100 stóp/30 m, biorąc pod uwagę długość nurkowania, używali bliźniaczych czołgów 18s (18-litrowych) oraz sceny i skuterów. Jaskinia miała niewielki przepływ, ale nic poważnego.

nurkowanie rozpoczęło się zgodnie z planem i po około 30 minutach nurkowie dotarli do końca linii i zobaczyli ostateczny remis z poprzednimi zespołami badawczymi i eksploracyjnymi. Główny nurek wskazał jednego z pozostałych trzech, aby związać go w bębnie eksploracyjnym, aby byli gotowi do eksploracji, gdy reszta zespołu przygotuje sprzęt fotograficzny. Ze względu na skomplikowany charakter aparatu fotograficznego i oświetleniowego, został on schowany podczas długiego transportu do tego punktu. Zakładając, że linia była przywiązana, pozostała trójka zajęła się sortowaniem sprzętu wideo. Proces ten trwał około trzech do pięciu minut.

gdy platforma wideo była gotowa do pracy, główny nurek zasygnalizował zespołowi, że zaczną eksplorować jaskinię i nagrywać wideo. W tym momencie lider zauważył, że główny kołowrotek, który powinien być przywiązany, był jeszcze przypięty do uprzęży pierwszego nurka! A ponieważ w jaskini był niewielki przepływ, a większość zespołu była skupiona na uporządkowaniu platformy wideo, dryfowali z końca linii i byli teraz w jaskini bez stałej linii do powierzchni.

byli teraz 40 minut do nurkowania, 100 stóp/30 m głębokości, i nie mieli pojęcia, którędy jest wyjście. Niezbyt dobre miejsce! Nurek prowadzący rozpoczął lost line protocols, i zajęło im 15 minut, zanim znaleźli koniec linii, aby związać się i rozpocząć wyjście.

Analiza

podobnie jak w przypadku wielu incydentów, łatwo jest połączyć kropki i zobaczyć, dlaczego zespół znalazł się w trudnej sytuacji. Z perspektywy czasu widzimy wizję, która mówi: “to było oczywiste, że skończy się tak.”W tym konkretnym przypadku możemy łatwo przypuszczać, że członkowie zespołu byli skoncentrowani na zadaniach, stracili” świadomość sytuacyjną, byli zadowoleni z siebie, przyjmowali założenia i nie zamykali pętli komunikacyjnych. Jednak wszystkie te negatywne działania regularnie zdarzają się na innych nurkowaniach, ale zwykle nie skutkują negatywnymi konsekwencjami. Oznacza to, że błędy są zazwyczaj rozpoznawane tylko wtedy, gdy coś pójdzie nie tak!

wiele razy nawet nie widzimy błędów, ponieważ ich nie szukamy; plus nie tworzą negatywnego wyniku. Jeśli nie będziemy szukać niedomówień, analizując sytuację (np. za pomocą ustrukturyzowanego podsumowania), nie zobaczymy, w jaki sposób proces zawierał błędy lub naruszenia. W związku z tym musimy skupić się na warunkach powodujących błędy, a nie na wyniku (pozytywnym lub negatywnym). Utrata linii jest wynikiem; dlaczego nurkowie zwrócili uwagę na coś, co postrzegane jest jako ważniejsze lub istotne, powinniśmy szukać, jeśli chcemy poprawić bezpieczeństwo i wydajność.

oprócz samego zauważania wyniku, jesteśmy zdeterminowani, aby skupić się na powadze wyniku. Im bardziej dotkliwość wzrasta,tym bardziej surowo oceniamy zaangażowanych. Na przykład, czy nasze odczucia dotyczące tego wydarzenia byłyby takie same, gdyby zespół pracował na otwartej wodzie i nie pamiętał o związaniu się i mógł wznieść się prosto na powierzchnię? A gdyby ktoś umarł, bo nie mógł znaleźć oryginalnego krawata?

więc dlaczego tak się stało? W tym przypadku zadanie było nowatorskie i wymagające i zajmowało duży procent zdolności umysłowych nurków. Nurek, który miał się związać, był prawdopodobnie bardziej zainteresowany kamerą, platformą oświetleniową i zespołem, niż głównym zadaniem wiązania. Chociaż zadanie wiązania było ważne, badania nad aktywnością mózgu wykazały, że gdy człowiek nie kieruje aktywnie swojej uwagi, przesuwa skupienie między czterema kluczowymi kategoriami informacji: niebezpieczne, interesujące, przyjemne i ważne (DIPI). W tym przykładzie zadanie kamery/platforma była interesująca (nowatorskie działanie, część projektu, który popychał ankietę) i przyjemna (badanie nowej jaskini, kręcenie wideo 360); w konsekwencji “ważne” i “niebezpieczne” zniknęły na liście rzeczy, które uznano za warte uwagi nurków.

zespół oświetleniowy skupiłby się na konfiguracji urządzenia, zmniejszając w ten sposób widzenie peryferyjne. Przebywanie w jaskini z jasnymi światłami i przebywanie w środku wody zmniejszyłoby ją jeszcze bardziej. Widzenie peryferyjne służy do wykrywania ruchu, a to może wyjaśniać, dlaczego ominęły dryfujące dalej do jaskini, a więc niebezpieczeństwo zostało pominięte. Nawet gdyby zauważyli ruch, model mentalny pracy byłby taki, że pierwszy nurek był przywiązany do linii i nie było powodu do niepokoju, gdy zobaczyli tego pierwszego nurka ponownie.

założenia i nieporozumienia są powszechne we współczesnym życiu. W rzeczywistości założenia są niezbędne do działania w takim tempie, w jakim działamy, ponieważ nie jesteśmy w stanie świadomie przetwarzać ogromnych ilości informacji, które otrzymujemy za pośrednictwem naszych systemów sensorycznych. Poza założeniami przekazana została Instrukcja krytyczna (tj. Wiązanie w linii), ale pętla komunikacyjna nie została ukończona. Lider powinien upewnić się, że tie-in rozpoczął się, zanim zespół rozpoczął pracę nad platformą wideo.

zastosowanie tych lekcji do nurkowania

ograniczenia świadomości sytuacyjnej. Jeśli nie chcemy być rozproszeni w niewłaściwym lub krytycznym czasie, musimy zrozumieć, jak działa nasz system uwagi. Mamy skończoną pojemność w naszej pamięci roboczej, pokazaną jako siedem + / – dwóch elementów informacji w jednym czasie. Należy zauważyć, że są to “elementy”, a nie “kawałki” informacji, krytyczne rozróżnienie, jeśli chodzi o poprawę świadomości sytuacyjnej i zdolności umysłowych.

gdy stajemy się bardziej wykwalifikowani w działaniu, zaczynamy gromadzić informacje razem (np., kiedy po raz pierwszy zaczynamy nurkować, musimy aktywnie myśleć o sekwencji działań, aby ustabilizować się na przystanku). Mogą to być: spójrz na komputer / timer, zauważ, że jesteśmy 3-5 stóp / 1-2 m poniżej głębokości zatrzymania, sięgnij do tyłu i chwyć przewód zrzutu OPV (lub wąż inflatora), pociągnij za przewód (naciśnij przycisk opróżniania), monitoruj, ile gazu opuszcza skrzydło (lub czas naciśnięcia przycisku/pociągnięcia przewodu) i obserwuj komputer, aby zobaczyć, gdzie jesteśmy. Niestety, często nie udaje nam się to, zatrzymując się zbyt wcześnie lub zbyt późno, a następnie zaczynają oscylować wokół głębokości zatrzymania.

jednak, gdy jesteśmy bardziej doświadczeni, aktywność dotarcia na przystanek łączy wszystkie te działania w jeden “element”, o którym nie myślimy aktywnie i robimy to dobrze za pierwszym razem. Oznacza to, że mamy większą zdolność widzenia tego, co dzieje się wokół nas i przewidywania tego, co może się wydarzyć później. To samo dotyczy innych umiejętności technicznych, które należy rozwinąć.

definicja błędu. Nurkowie mają żywotny interes w upewnieniu się, że podejmą decyzję, która zapewni, że oni (lub ktoś inny) nie zginie lub nie zostanie ranny. W związku z tym, jeśli nurek wie ze 100% pewnością jaki będzie wynik, a jest to wynik negatywny, nie wykona tej decyzji. Błędy zdarzają się cały czas, ale nie każdy błąd kończy się incydentem lub wypadkiem. Jeśli chcemy poprawić nasze bezpieczeństwo, musimy zainwestować czas, aby przeanalizować to, co właśnie zrobiliśmy, a nie tylko wynik. Ostatecznie musimy zrozumieć, w jaki sposób miało to sens dla zaangażowanych osób.

podoba Ci się? Czytaj dalej.

Gareth Lock jest nurkiem technicznym OC i CCR z osobistym celem poprawy bezpieczeństwa nurkowania i wydajności nurka poprzez podnoszenie wiedzy, umiejętności i postaw wobec czynników ludzkich w nurkowaniu. Chociaż mieszka w Wielkiej Brytanii, prowadzi szkolenia i kursy rozwojowe na całym świecie, a także za pośrednictwem swojego portalu internetowego https://www.thehumandiver.com.He jest dyrektorem Zarządzania Ryzykiem w GUE i jest związany z organizacją od 2006 roku, kiedy ukończył klasę podstaw.