rozwarstwienie tętnicy celiakii
przypadek
41-letni mężczyzna przedstawiony naszemu ED z 4-dniową historią bólu nadbrzusza promieniującego do obustronnych boków i pleców. Jego historia medyczna była znacząca dla nadciśnienia, dla którego przepisano mu dinitryt izosorbidu 30 mg cztery razy dziennie; jednak poinformował, że nie regularnie przyjmował tego leku.
pacjent odwiedził nasz ED 3 dni wcześniej z tą samą skargą. Ponieważ odczyt ciśnienia krwi (BP)podczas pierwszej prezentacji ED wynosił 213/141 mm Hg, został przyjęty z powodu nagłego nadciśnienia. Ciśnienie krwi pacjenta było kontrolowane środkami przeciwnadciśnieniowymi podczas pobytu, ale nadal odczuwał ból nadbrzusza. Zamówiono podstawową pracę na ból brzucha, której wyniki były normalne. Na podstawie tych ustaleń ból pacjenta przypisano zapaleniu błony śluzowej żołądka, a on został wypisany do domu z instrukcjami powrotu do ED, jeśli jego ból stał się gorszy lub utrzymywał się.
w obu prezentacjach ED pacjent odmawiał wystąpienia nudności, wymiotów, biegunki lub bólu w klatce piersiowej. Podczas drugiej prezentacji jego triage BP wynosił 158/106 mm Hg. Badanie RTG klatki piersiowej, morfologia, podstawowy profil metaboliczny (BMP), panel wątrobowy i ocena lipazy nie były widoczne, z wyjątkiem niewielkiego zwiększenia stężenia kreatyniny do 1, 38 mg/dL. Badanie ultrasonograficzne aorty w punkcie opieki (POC) było w normie.
biorąc pod uwagę niedawny Epizod nadciśnienia tętniczego, uzyskano również angiografię tomograficzną klatki piersiowej i brzucha, która wykazała wyizolowane 4,5-centymetrowe rozwarstwienie tętnicy celiakii (Dca) z defektem wypełnienia tętnicy wątrobowej (ryc. 1).
w oparciu o wyniki CTA natychmiast rozpoczęto infuzję nikardypiny, a pacjent został przyjęty na oddział intensywnej opieki medycznej (Micu). Ponieważ jego tętno mieściło się w zakresie 60 uderzeń/min, wlew esmololu nie był wymagany. Przed przeniesieniem pacjenta na MICU, drugie badanie ultrasonograficzne aorty zostało przeprowadzone przez naszego przeszkolonego dyrektora USG medycyny ratunkowej.
pomimo doskonałych widoków aorty, pnia trzewnego oraz tętnic wątrobowych i śledzionowych (ryc. 2), rozwarstwienie nie było widoczne na żadnym z dwóch obrazów ultrasonograficznych.
w MICU ciśnienie pacjenta ustabilizowało się w szpitalu 2. dnia i przeszedł na doustne leki przeciwnadciśnieniowe. Na zalecenie służby chirurgii naczyniowej rozpoczął również leczenie infuzją heparyny.
powtórne badanie CTA jamy brzusznej wykonane w dniu 3. szpitala wykazało niezmienione rozwarstwienie w osi celiakii sięgającej tętnicy wątrobowej. Chirurg naczyniowy zalecił ścisłą kontrolę BP, terapię przeciwzakrzepową i obserwację chirurgii naczyniowej z powtórzeniem CTA brzucha w ciągu 6 miesięcy.
w 6. dniu hospitalizacji, powtarzane seryjne badania morfologiczne, BMP i wątrobowe wykazały jedynie nieznaczne zwiększenie aktywności aminotransferazy asparaginianowej do 88 J./L i aminotransferazy alaninowej do 117 J./L. Pacjent został przeniesiony na enoksaparynę i wypisany do domu w szpitalu 6 dnia i poinstruowano go do obserwacji z lekarzem pierwszego kontaktu w celu przejścia na warfarynę. Niestety, pacjent stracił kontrolę.
dyskusja
izolowane DCA jest rzadką przyczyną bólu brzucha. Pierwszy udokumentowany przypadek izolowanego DCA jest często błędnie przypisywany serii przypadków Bauersfelda 1 1947 na rozwarstwienia, ale raport ten opisywał rozwarstwienie tętnicy krezkowej wyższej niż rozwarstwienie tętnicy celiakii. Watson ‘ S2 1956 dissection series jest również błędnie cytowany jako pierwszy DCA, ale seria ta opisywała rozwarstwienie tętnicy śledzionowej, która jest gałęzią tętnicy celiakii. W serii z 1959 roku Foord i Lewis3 opisali najprawdopodobniej pierwszy raport DCA jako przypadkowe odkrycie podczas autopsji. Uważa się, że częstsze opisy w ostatnich latach wynikają z rutynowego stosowania CTA w jamie brzusznej.4
rozwarstwienie tętnicy trzewnej jest rzadkim zjawiskiem, z mniej niż 100 zgłoszonymi przypadkami i niewiele dowodów na to, aby kierować jej postępowaniem.5 te rozdziały reprezentują 36.8% wszystkich rozwarstwień tętnic trzewnych, 6 które same są mniej powszechne niż rozwarstwienia tętnic nerkowych, szyjnych i kręgowych.Rozwarstwienie tętnic trzewnych występuje głównie u mężczyzn i częściej u pacjentów w średnim wieku.Uważa się, że czynniki ryzyka DCA odzwierciedlają czynniki ryzyka rozwarstwienia innych tętnic, w tym choroby miażdżycowej, nadciśnienia tętniczego, zaburzeń tkanki łącznej, urazu, zapalenia naczyń i ciąży.9-11
