spójrz na ostatnie artykuły

Streszczenie

brodawczak spojówek jest łagodnym wzrostem wynikającym ze stratyfikowanego płaskonabłonkowego nabłonka spojówki . Jest czasami opisywany jako łagodny i samoograniczający się i wiadomo, że występuje zarówno u dzieci, jak i dorosłych. Przedstawiono przypadek pięcioletniej dziewczynki, która była widziana w Szpitalu Uniwersyteckim w Beninie z ciężkim, długotrwałym, obustronnym brodawczakiem płaskonabłonkowym. Miała dwunastomiesięczną historię wielokrotnych narośli w spojówkach obu oczu. Z czasem narośla stopniowo pokrywały większość szczeliny powiekowej w obu oczach. Powodowały one upośledzenie wzroku w wyniku zatarcia szczeliny między powiekami, gdy oczy są otwarte z powodu gęstego, ciasno upakowanego mięsistego nowego wzrostu w obu oczach, gorzej w lewym oku. Leczenie pacjenta obejmowało: biopsję Wycięciową obu oczu w znieczuleniu ogólnym, śródoperacyjne zastosowanie mitomycyny C oraz pooperacyjne zastosowanie Targamet tabletki 200 mg BD w celu zapobiegania nawrotom. Ostateczną diagnozą histologiczną był łagodny brodawczak spojówki. W literaturze opisano różne sposoby leczenia brodawczaka spojówek. Należą do nich postępowanie zachowawcze, wycięcie chirurgiczne, miejscowy interferon alfa-2b, Laser dwutlenku węgla i krioablacja. Mitomycyna C była stosowana jako leczenie uzupełniające po chirurgicznym usunięciu pęcherzyków. Biopsja wycięciowa została wybrana jako modalność leczenia u tego pacjenta ze względu na stopień ciężkości w prezentacji i fakt, że masy spojówek zakłócały widzenie. U tego pacjenta

słowa kluczowe

brodawczak spojówki, brodawczak, cymetydyna, dziecko

wprowadzenie

brodawczak spojówki jest łagodnym wzrostem wynikającym ze stratyfikowanego płaskonabłonkowego nabłonka spojówki . Wiadomo, że występują zarówno u dzieci, jak i dorosłych, ale najczęściej występują w grupie wiekowej 20-39 lat. 60% mężczyzn . Etiologia nie została ustalona, ale uważa się, że wirus brodawczaka ludzkiego (HPV) jest ważnym czynnikiem. HPV to rodzina dwuniciowych wirusów DNA, z których zidentyfikowano ponad 80 typów. W brodawczakach spojówek zidentyfikowano typy 6, 11, 16 i 18 .
HPV wykazano również w prawidłowych spojówkach . Droga przenoszenia wirusa HPV do spojówek nie została wyjaśniona. Może to być z przejścia płodu przez zakażony kanał rodny . Nie można wykluczyć autoinokulacji, ponieważ HPV w wymazach z oczu stwierdzono u kobiet ze zmianami w drogach rodnych wywołanymi zakażeniem HPV .

brodawczak płaskonabłonkowy jest łagodny i samoograniczający się, może być jednostronny lub obustronny i pojedynczy lub wielokrotny . Większość zmian jest bezobjawowa i bez towarzyszącego zapalenia spojówek i mieszków włosowych. Anatomicznie zwykle znajduje się w dolnym fornix, ale może również wynikać z limbus, karuncle i palpebral regionów. Rażąco pojawiają się jako szarawoczerwona, mięsista, miękka, szypułkowa masa o nieregularnej powierzchni (jak kalafior).

opis przypadku

pacjentem jest pięcioletnia kobieta, która zaprezentowała się w klinice okulistycznej Uniwersytetu w Beninie, z 12-miesięczną historią wielokrotnych narośli w spojówkach obu oczu. Obszar pokryty naroślami powiększał się z czasem i stopniowo pokrywał większość szczeliny powiekowej w obu oczach. Trudno było widzieć przez małą szczelinę między powiekami, gdy oczy są otwarte z powodu gęstego, ciasno upakowanego, mięsistego nowego wzrostu w obu oczach, gorzej w lewym oku (ryc. 1-3).

Rysunek 1. Oba oczy z powiekami w spoczynku (pacjent nie jest w stanie zobaczyć ze względu na masę guza).

Rysunek 2. Zmiany spojówkowe w prawym oku z rozdzielonymi pokrywami.

Rysunek 3. Zmiany spojówkowe w lewym oku z rozdzielonymi powiekami.

na oba oczy nałożono krople do znieczulenia miejscowego i wziernik wprowadzono do worka spojówkowego, aby umożliwić bardziej szczegółowe badanie oka. Bulbar spojówka stwierdzono mieć kilka cielistych narośli, podczas gdy większość narośli powstały z tarsal spojówki. Stwierdzono zróżnicowanie kolorystyczne poszczególnych segmentów cielistych narośli. Rogówka, komora przednia i źrenica były w normie i przez źrenicę występował normalny odruch czerwony(ryc. 4).

Rysunek 4. Pojawienie się globusów przy maksymalnym rozłączaniu powiek (natychmiastowy okres przedoperacyjny).

w znieczuleniu ogólnym wykonano biopsję wycięciową. Diagnozą histologiczną był “łagodny brodawczak spojówki”. Niektóre narośla okazały się szypułkowe, podczas gdy niektóre miały szeroką podstawę. Przywiązanie wzrostu do spojówki zostało podwiązane lub zaciśnięte kleszczami tętnicy, a następnie usunięte. Krwawienie było minimalne i kontrolowane przy użyciu kauterii, gdy było wskazane. Mitomycynę C (0,3 mg/ml) nanoszono na podstawę narośli przez 3 minuty przed obfitym nawadnianiem, z normalną solą fizjologiczną. Zabieg został powtórzony dla prawego oka. Wycięte tkanki ponownie wysłano do badania histologicznego. Gentamycynę podspojówkową 0,5 ml podawano po zabiegu operacyjnym w obu oczach i miejscowo stosowano Chloramfenikolowe krople do oczu i maść. Pacjentowi podawano także cymetydynę (Tagamet) w postaci tabletek w dawce 100 mg dwa razy na dobę. Pacjent został wypisany ze szpitala następnego dnia, ze znacznie lepszą zdolnością do otwierania oczu, lepszym wyglądem kosmetycznym i łagodnym obrzękiem powiek i wstrzyknięciem spojówek. Rycina 5 przedstawia tego samego pacjenta podczas pierwszej wizyty kontrolnej, tydzień po operacji. Ostateczną diagnozą histologiczną był łagodny brodawczak spojówki. Nie było nawrotu 10 miesięcy po operacji. Pacjent jest nadal badany pod kątem możliwego nawrotu.

Rysunek 5. Oba oczy wyglądają normalnie tydzień po operacji.

dyskusja

w literaturze opisano różne sposoby leczenia brodawczaka spojówek . To może być konserwatywne lub chirurgiczne. Leczenie zachowawcze obejmuje obserwację i zapewnienie pacjenta, ponieważ zmiany mogą ustępować samoistnie . Wykazano, że miejscowy interferon alfa-2b jest skutecznym leczeniem uzupełniającym w przypadku małych i średnich zmian, ale nie w przypadku dużych zmian bez chirurgicznego usunięcia . Krioterapia jest zalecana w leczeniu brodawczaków, ponieważ powoduje minimalne straszenie, a częstość nawrotów jest niska. Metoda podwójnego zamrażania i rozmrażania jest preferowana i wydaje się być najbardziej skuteczną techniką . Miejscowo stosowane antymetabolity, takie jak mitomycyna C i 5 fluorouracyl, są również znanymi sposobami leczenia, chociaż mitomycyna C jest częściej stosowana jako terapia wspomagająca wycięcie chirurgiczne. Laser dwutlenku węgla (CO2) okazał się bezpieczny i skuteczny. Dinitrochlorobenzen (DNCB) jest zarezerwowany dla przypadków, w których chirurgiczne wycięcie, krioablacja i inne sposoby leczenia zawiodły .

opieka chirurgiczna jest wskazana w przypadkach, gdy zmiana powoduje istotne objawy (kosmetycznie szpecące, nie regresuje, pojawienie się nowych zmian) . Biopsja wycięciowa jest korzystniejsza niż biopsja cięciowa, gdy tylko jest to możliwe. W grupie wiekowej dzieci i młodzieży w łagodnych przypadkach należy rozważyć ryzyko znieczulenia ogólnego w porównaniu z leczeniem zachowawczym. Późne przekazanie tego pacjenta do szpitala spowodowało upośledzenie wzroku. Masy spojówek skutecznie zapobiegały przedostawaniu się światła do oka, gdy pokrywki są w normalnej pozycji. Ponieważ układ wzrokowy nie jest w pełni rozwinięty w wieku 5 lat, nie było ryzyka wystąpienia niedowidzenia, jeśli nieleczone. Inne sposoby leczenia, takie jak miejscowe stosowanie anty metabolitów, takich jak mitomycyna lub krioterapia, mogły być rozrywane, jeśli przedstawiła się wcześnie. Biopsja wycięciowa jest wskazana u dorosłych w celu wykluczenia zmian przednowotworowych .
biopsja Wycięciowa została wybrana jako sposób leczenia u tego pacjenta ze względu na stopień ciężkości podczas prezentacji i fakt, że masy spojówek zakłócały widzenie. Śródoperacyjna Mitomycyna C (0.3 mg / ml) nakładano za pomocą gąbki celulozowej na zaangażowane obszary po wycięciu, aby zapobiec nawrotom. U tego pacjenta nie wystąpiły żadne z wcześniej zgłaszanych7 powikłań związanych ze stosowaniem mitomycyny, takich jak symlepharon, obrzęk rogówki, perforacja rogówki, zapalenie tęczówki, zaćma i jaskra.

chociaż niektóre zmiany wydawały się pokrywać rogówkę, w większości przypadków były przymocowane do małej podstawy w pobliżu limbusa i pokrywały rogówkę. Stąd można go podnieść z rogówki i usunąć przez zerwanie łodygi w pobliżu limbusa. Żadna ze zmian zaobserwowanych w tym przypadku nie miała swojego pochodzenia z rogówki. Siew może wystąpić po wycięciu, w wyniku wielu nowych zmian . Dlatego, aby dodatkowo zabezpieczyć się przed nawrotem, doustny cymetydyna (Tagamet) podawano w dawce 100 mg BD. Cymetydyna jest lekiem powszechnie stosowanym w leczeniu choroby wrzodowej i wykazano skuteczność w leczeniu opornego brodawczaka spojówek . Oprócz antagonistycznego wpływu na receptory H2, stwierdzono, że cymetydyna wzmacnia układ odpornościowy poprzez hamowanie funkcji supresorowych komórek T i wzmacnianie reakcji nadwrażliwości typu opóźnionego .

podsumowanie

ten przypadek podkreśla potrzebę intensyfikacji edukacji zdrowotnej i kampanii uświadamiających, zwłaszcza na obszarach wiejskich. Uczynienie opieki zdrowotnej dostępną i przystępną cenowo dla mieszkańców obszarów wiejskich znacznie zmniejszy wskaźnik bardzo późnego przedstawiania pacjentów odpowiednim placówkom opieki zdrowotnej. Udostępnienie usług okulistów w niepełnym wymiarze czasu pracy podstawowym i średnim placówkom opieki zdrowotnej, które są bliżej pacjentów niż ośrodki trzeciorzędowe, mogłoby uniemożliwić pacjentom prezentowanie się na tak późnych etapach procesu chorobowego.

1. Farah S, Baum TD, Conlon MR, Alfonso EC, Starck T, et al. (2000) Tumours of the cornea and conjunctiva. W: zasady i praktyka Okulistyki. Albert DM, Jakobiec FA, wyd.2 Pennsylvania: W. B Saunders: 1002-19
2. Shields CL, Shields JA (2007) conjunctival tumors in children. Curr Opin Ophthalmol 18: 351-360.
3. Sjö N, Heegaard S, Prause JU (2000) conjunctival papilloma a histopatologically based retrospective study. Acta Ophthalmol. Scand 78: 663-666.
4. Karcioglu ZA, Issa TM (1997) Human papilloma virus in neoplastic and non-neoplastic conditions of the external eye. Br J Ophthalmol 81: 595-598.
5. Kaliki S, Arepalli S, Shields CL, Klein K, Sun H i in. (2013) brodawczaka spojówek cechy i wyniki na podstawie wieku w badaniu wstępnym. JAMA Ophthalmol 131: 585-593.
6. Kański JJ, Bowling B, eds. Brodawczak spojówek. Na: Okulistyka kliniczna: podejście systematyczne. 7.ed. Elsevier Saunders; 2011: 476
7. Duong HQ, Copeland R: brodawczak spojówek. Dostępne od: http:// emedicine.medscape.com/article/1192618.
8. Schechter BA, Rand WJ, Velazquez GE, Williams WD, Starasoler L (2002) Treatment of conjunctival papillomata with topical interferon Alfa-2b.Am J Ophthalmology 134: 268-270.
9. De Keizer RJ W, De Wolff-Rouendaal (2003) Topical a-interferon in Recurrent Conjunctival Papilloma (2003) Acta Ophthalmologica Scandinavica 193-196.
10. Hon-Vu Q Duong, Hampton Roy, Copeland R A, Plager S D. et al. Leczenie brodawczaka spojówek & zarządzanie (Aktualizacja MEDSCAPE: Czerwiec 6, 2013)
11. Petrelli R, Cotlier E, Robins S, Stoessel K (1981) dinitrochlorobenzene immunotherapy of recurrent squamous papilloma of the conjunctiva. Ophthalmology 88: 1221-1225.
12. Shields Cl, Lally MR, Singh AD, Shields JA, Nowiński T (1999) Oral cymetidine (Tagamet) for recalcitrant, diffuse conjunctival papillomatosis. Am J Ophthalmology 128: 362-364.