Specyficzne interwencje terapeutyczne dla osób z porażeniem mózgowym

wprowadzenie

upośledzenie dziecka z porażeniem mózgowym często prowadzi do braku ruchu i zmniejszonego napędu neuronowego w ścieżkach czuciowo-ruchowych, co z kolei może negatywnie wpływać na nabywanie umiejętności i rozwój obwodów nerwowych . Z punktu widzenia ICF można powiedzieć, że Mózgowe Porażenie Dziecięce wpływa na funkcjonowanie człowieka (w tym. struktury ciała), funkcje ciała (np. intelektualne), czynności (np. chodzenie) i uczestnictwo (np. Uprawianie sportu), które z kolei mogą powodować “niepełnosprawności”, takie jak upośledzenia, ograniczenia aktywności i ograniczenia uczestnictwa. Co więcej, każda osoba z porażeniem mózgowym żyje w spersonalizowanym środowisku, a zatem ich kontekst przyczynia się również do określenia ich niezależności, obejmującej czynniki osobiste i czynniki środowiskowe . Interwencje terapeutyczne mają na celu motywowanie ruchu i rozwój obwodów nerwowych, aby jak najlepiej wykorzystać rozwój dziecka poprzez poprawę upośledzenia, zminimalizowanie ograniczeń aktywności i stymulowanie uczestnictwa.

w przeszłości operacje ortopedyczne i normalizacja ruchu były rdzeniami interwencji, ale ostatnio zlokalizowane leki przeciw spastyczności i interwencje mające na celu uczenie się motoryczne zyskały większą bazę dowodową i stały się standardową praktyką. Chociaż dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym tworzą bardzo heterogeniczną grupę, wydaje się, że interwencje motoryczne o największych skutkach zawierają wspólne tematy zainicjowanego przez dziecko ruchu, modyfikacji/wzbogacenia środowiska i treningu specyficznego dla zadań . “Odgórne” podejście motoryczne stało się bardziej zalecane dzięki interwencjom, które koncentrują się na specyficznym szkoleniu zadaniowym w działaniach będących przedmiotem zainteresowania, a nawet niekoniecznie dotyczą podstawowych upośledzeń struktur ciała i funkcji . Rolą świadczeniodawcy powinno być projektowanie usług, które są oparte na celach wyznaczonych przez rodziny i działanie jako uczciwy zasób informacji dla rodziny poprzez zapewnienie zindywidualizowanego leczenia i otwartego ujawniania prognoz. Nadal istnieje luka między zaleceniami a praktyką kliniczną, przy czym znaczna Uwaga nadal koncentruje się na zmieniających się aspektach dziecka (tj. funkcjach i strukturze ciała), chociaż dowody zachęcają do skoncentrowania się na interwencji ekologicznej opartej na aktywności .

tradycyjna koncentracja na naprawie upośledzeń fizycznych doprowadziła do tego, że wiele systemów opieki zdrowotnej wspiera głównie interwencje na poziomie upośledzenia. Wraz z filozoficznym przesunięciem w kierunku poprawy uczestnictwa, aktywności i środowiska jako celu końcowego, interwencje skierowane na te poziomy stają się coraz ważniejsze. Na tej stronie przedstawimy aktualny stan dowodów na interwencje w zakresie porażenia mózgowego, a następnie krótko przedstawimy te podejścia mające na celu poprawę aktywności i funkcji ciała, które są uznawane za najbardziej skuteczne.

Stan dowodów

odnotowano, że 30-40% powszechnie stosowanych interwencji nie ma podanej podstawy dowodowej, a kolejne 20% dostarczonych interwencji jest nieskuteczne, niepotrzebne lub nawet szkodliwe . Przegląd obecnych metod terapeutycznych dla CP przedstawiono na rysunku 1 zorganizowanym według wyników i skategoryzowanym zgodnie z zaleceniem “zrób to”; “prawdopodobnie zrób to”; prawdopodobnie nie rób tego ” i “nie rób tego”.

Rysunek 1: Stan dowodów na interwencje mózgowego porażenia dziecięcego według wyników. Rozmiar okręgu koreluje z ilością opublikowanych dowodów, kolory odnoszą się do działania na światłach z zaleceniami “zrób to”; “prawdopodobnie zrób to”; prawdopodobnie nie rób tego ” i “nie rób tego”. ES=electrical Stimulation; SEMLS=Single Event Multilevel Surgery; EI=Early Intervention; NDT=Neurodevelopmental Treatment; SI=Sensory Integration; SDR=Selective Dorsal Rhizotomy; ITB=Intrathecal Baclofen; CIMT=Constraint Induced Movement Therapy; AAC=Augmented & Alternative Communication; CBT=Cognitive Behaviour Therapy. Adapted from Novak, I., Mcintyre, S., Morgan, C., Campbell, L., Dark, L., Morton, N.,… & Goldsmith, S. (2013). Systematyczny przegląd interwencji u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym: stan dowodów. Medycyna Rozwojowa & Neurologia Dziecięca, 55 (10), 885-910.

niestety silne dowody istnieją tylko dla interwencji ukierunkowanych na funkcje ciała ICF lub poziomy aktywności i nie ma interwencji o bardzo silnej podstawie dowodowej dla zajęcia się uczestnictwem, środowiskiem lub czynnikami osobistymi, mimo że zwykle są to priorytety filozoficzne. Wydaje się również, że pozytywne efekty na poziomie funkcjonalnym niekoniecznie przekładają się na działania lub uczestnictwo. Z drugiej strony, efekty na poziomie aktywności nie przekładają się “w dół” na struktury ciała i poziomy funkcji .

terapia zajęciowa, fizjoterapia i medycyna to dyscypliny obejmujące największą liczbę interwencji, które okazały się skuteczne w mózgowym porażeniu dziecięcym. Inne dyscypliny, takie jak psychologia, patologia mowy, Praca społeczna i edukacja, mają mniejszą lub niejednoznaczną bazę dowodową. Jest to prawdopodobnie spowodowane tradycyjnym skupieniem się na funkcjach ciała i upośledzeniach oraz przesunięciem dopiero niedawno w kierunku środowiska, czynników osobistych i uczestnictwa. Niemniej jednak pracownicy z tej drugiej grupy mogą zastosować dowody z innych grup diagnostycznych (np. szkolenia dwumianowe) lub z badań nad innymi populacjami, które mogą być skuteczne w porażeniu mózgowym, mimo braku dowodów. Interwencje, takie jak terapia poznawczo-behawioralna, wczesna interwencja, trening rodziców i terapia skoncentrowana na rozwiązaniu, mają dobrą jakość w populacjach nie-mózgowego porażenia dziecięcego.

ostatnio nastąpił wykładniczy wzrost prowadzonych badań i coraz bardziej rygorystyczne dowody stają się dostępne. Niemniej jednak, problemy z wieloma opublikowanymi artykułami obejmują niską jakość projektów, poważne wady metodologiczne, słabą trafność i wrażliwość miar wyników, trudności w zebraniu dużych jednorodnych próbek do interwencji niszowych. Wreszcie, specjalistyczny sprzęt i technologia wspomagająca zostały niedostatecznie zbadane. Korzyści są zwykle łatwe do zaobserwowania (np. mobilność), ale problemy takie jak porzucenie urządzeń, fałszywe nadzieje i niepotrzebny wysiłek pozostają w tej dziedzinie, ponieważ technologia wspomagająca o specjalistycznym wyglądzie (Robotyka, kombinezony, urządzenia) może podnosić oczekiwania dotyczące dobrych wyników i powodować nadmierną percepcję wysokiej jakości opieki eksperckiej.

niemniej jednak, pomimo ograniczeń i stosunkowo słabych zaleceń klinicznych, jakie można podać, potencjalne korzyści z wczesnej interwencji motorycznej znacznie przewyższają znikome ryzyko wystąpienia szkody . W następnej części tej strony zostaną krótko przedstawione najskuteczniejsze interwencje w działania i funkcje organizmu. Tabela 1 przedstawia przegląd najskuteczniejszych interwencji, które powinny być częścią standardowej opieki dla osób z porażeniem mózgowym.

interwencje, które nie powinny być już stosowane

kiedy lekarze chcą pomóc rodzinom i osobom jak najlepiej, nielogiczne jest oferowanie nieskutecznych i prawdopodobnie kosztownych interwencji. Niektóre interwencje, które kiedyś uważano za skuteczne, okazały się nieskuteczne i powinny zostać przerwane w leczeniu porażenia mózgowego. Interwencje te obejmują terapię czaszkowo-krzyżową, usztywnienie bioder, tlen hiperbaryczny, terapię neurorozwojową i integrację sensoryczną.

na uwagę zasługuje szczególnie popularne podejście neurorozwojowe (NDT), które miało na celu zmniejszenie hiperrefleksji poprzez zmianę położenia kończyny na odcinku, zapewniając lokalny efekt łamania wzorca naśladujący redukcję spastyczności. Należy zauważyć, że niektórzy współcześni terapeuci NDT zawierają dodatkowe metody leczenia oparte na dowodach naukowych pod szyldem NDT (np. metody rodzinne, uczenie motoryczne itp.). Jednak te obserwowane lokalne efekty nie przekładają się na centralnie napędzaną spastyczność w dłuższej perspektywie. Nie ma dowodów na poparcie tezy, że hamowanie prymitywnych wzorców odruchowych sprzyja rozwojowi motorycznemu i podobnie, podejścia “oddolne” traktujące podstawowe deficyty motoryczne, mające na celu “przygotowanie” ich do funkcjonowania, mają rozczarowująco niewielki wpływ na czynności funkcjonalne.

wysokiej jakości dowody pokazują, że odlewanie jest lepsze od NDT w leczeniu przykurczu; toksyna botulinowa istnieje jako wysoce skuteczna alternatywa dla NDT w zarządzaniu tonem, ponieważ NDT jest nieskuteczne w tym wskazaniu; i pomimo mniejszej wiedzy na temat tego, czy NDT poprawia funkcje, wysokiej jakości dowody wskazują, że trening funkcjonalny jest lepszy od NDT w poprawie funkcji. W związku z tym nie ma okoliczności, w których żaden z celów badań nieniszczących nie mógłby zostać osiągnięty poprzez skuteczniejsze leczenie. W związku z tym, ze względu na chęć jak najlepszego leczenia dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym, trudno jest zracjonalizować dalsze miejsce dla tradycyjnych badań NDT w ramach opieki klinicznej .

interwencje mające na celu poprawę aktywności

te interwencje ogólnie doskonalą mocne strony dziecka, odzwierciedlają jego zainteresowania i motywację, a ostatecznie dążą do pomocy dzieciom w prowadzeniu integracyjnego i zadowolonego życia.

programy domowe

indywidualna terapia praktyczna nie zawsze jest dostępna, w stanie osiągnąć wystarczającą ilość leczenia, a interwencje w warunkach klinicznych są mniej dostosowane do indywidualnego kontekstu dziecka i jego rodzin. Programy domowe jako strategia terapeutyczna są zatem stosowane w wielu środowiskach, ponieważ są zgodne z podejściem skoncentrowanym na rodzinie, zalecanym przez wielu klinicystów. Ponieważ programy domowe występują w środowisku naturalnym (takim jak szkoła lub dom), Korzyści, które zostały osiągnięte, były bardziej znaczące i funkcjonalne.

możliwe podejście, które zostało zasugerowane i udowodnione, że działa u dzieci w wieku 4-12 lat, to następujące podejście 5-stopniowe:

nawiązanie współpracy między rodzicami a terapeutą.
ustalanie wspólnie uzgodnionych celów rodziny i dziecka. Mogą one obejmować cele w zakresie produktywności, samoopieki, spędzania wolnego czasu itp.
wybór działań terapeutycznych, które koncentrują się na osiąganiu celów rodzinnych. Mogą one obejmować szkolenie ukierunkowane na cele, edukację rodziców, szkolenie z pisania ręcznego, pozytywne wsparcie zachowania, sprzęt adaptacyjny, terapię rekreacyjną/sportową, trening siłowy, terapię zabaw, terapię ruchową wywołaną ograniczeniami itp.
wspieranie rodziców poprzez edukację, wizyty domowe i aktualizacje postępów w celu utrzymania motywacji i przywiązania
ocena wyników

rodzice powinni być w stanie sami decydować o częstotliwości, która jest osiągalna i możliwa dla nich. 18 sesji miesięcznie ze średnim czasem 15-20 minut na sesję okazało się skuteczne po 8 tygodniach dla funkcji motorycznych kończyny górnej.

Trening Bimanualny

Trening Bimanualny lub intensywna terapia rąk (nawyk) zapewnia intensywny trening koordynacji bimanualnej, aby umożliwić ćwiczenie umiejętności bimanualnych. Podejście to zostało opracowane w odpowiedzi na zidentyfikowane ograniczenia Constraint Induced Movement Therapy (CIMT), które wykluczają możliwość praktykowania umiejętności dwumianowych, w szczególności czynności funkcjonalnych, które są z natury dwumianowe .

trening Bimanualny nie wykorzystuje żadnych ograniczeń fizycznych pozwalających na ćwiczenie czynności bimanualnych zazwyczaj poprzez dostarczenie wyraźnych instrukcji dotyczących sposobu użycia każdej ręki przed ćwiczeniem czynności. Takie podejście może być trudne u młodszych dzieci w wieku przedszkolnym, ale dla dzieci w wieku szkolnym można stosować odpowiednie do wieku drobne i brutto motoryczne zajęcia dwumianowe z wykorzystaniem metod uczenia motorycznego, w ramach których dzieci powinny aktywnie angażować się w rozwiązywanie problemów.

poprawa funkcji rąk dzięki CIMT można osiągnąć przy równie intensywnym podejściu dwumianowym. Ten ostatni podkreśla znaczenie specyfiki szkolenia dla osiągnięcia celu i czyni lepszy postęp w kierunku zdefiniowanych celów, które zwykle były dwurzędowe. Ostatnie badania podkreśliły ponadto potrzebę treningu umiejętności, ponieważ napędza to plastyczność kory ruchowej bardziej niż niestrukturalne grupy treningowe .

podsumowując, ponieważ większość celów ma charakter bimanualny, poprawa wydajności bimanualnej jest funkcjonalnie ważna, a trening bimanualny pozwala na bezpośrednie praktykowanie tych celów, zapewniając podobne wyniki do CIMT. Jednak trening bimanualny pozwala na lepsze postępy w osiąganiu celów. Podczas planowania leczenia należy rozważyć połączenie leczenia produktem CIMT i treningu dwumianowego.

Constraint Induced Movement Therapy (CIMT)

constraint-induced Movement therapy wymaga intensywnej ukierunkowanej praktyki z dotkniętą kończyną, jednocześnie ograniczając niezakłóconą kończynę, co oznacza, że podczas specyficznej praktyki dzieci z porażeniem mózgowym są zmuszone do użycia dotkniętej kończyny. Po incydencie neurologicznym często dotknięte ramię i ręka nie są wykorzystywane wystarczająco, nawet jeśli występuje pewna aktywność funkcjonalna. Aby zaradzić temu “Wyuczonemu nieużywaniu”, opracowano podejście firmy CIMT, zgodnie z którym niezakłócona kończyna została ograniczona, zmuszając ją do pracy. Ta terapia wymuszona połączona z kształceniem i ukierunkowaniem na cele jest obecnie powszechnie znana jako CIMT .

niestety nie ma konsensusu co do kluczowych cech CIMT, które powinny zostać uwzględnione w programie terapii, ponieważ zależy to od wieku dziecka, dostępnych materiałów, możliwości terapeuty i dostępnego wsparcia rodziny. Przy projektowaniu programu CIMT należy jednak uwzględnić następujące parametry:

kryteria włączenia: porażenie mózgowe połowicze, czasami wspomina się, że przy minimalnym dobrowolnym ruchu nadgarstka wyniki będą bardziej skuteczne.
rodzaj ograniczenia: nie ma konsensusu co do tego, jaki rodzaj ograniczenia jest najlepszy, ale podejścia różnią się od odlewania do szyn lub rękawic tkaninowych. Biorąc pod uwagę zalety treningu dwumianowego, krępowane ramię może najlepiej zostać włączone do terapii, aby pomóc dotkniętej dłoni, ponieważ większość czynności funkcjonalnych zostanie ostatecznie wykonana dwumianowo.
czas trwania ograniczenia: nie ma konsensusu, ale 2 godziny dziennie mogą być dobrą wskazówką, chociaż niektórzy opowiadają się za tym, że “więcej jest lepsze”, a nawet 6-10 godzin dziennie jest możliwe. Wiek może trzeba wziąć pod uwagę i być może można postawić hipotezę, że młodsze dzieci i niemowlęta będą potrzebować krótszego czasu trwania interwencji niż starsze dzieci w wieku szkolnym.
czas trwania interwencji: z reguły CIMT stosuje się przez 6 tygodni i dłużej, najlepiej w środowisku naturalnym dziecka (dom, szkoła itp.) ale to może być wyzwanie. Niemniej jednak nie ma powodu, aby stosować CIMT tylko raz i może on być stosowany wielokrotnie na różnych etapach rozwoju w ramach planu na całe życie.

terapia kontekstowa

” różne środowiska mogą skutkować różnymi rozwiązaniami i w tym samym środowisku; różne dzieci mogą wykazać różne rozwiązania .”

współczesne modele leczenia uważają realizację zadań i poprawę funkcji za główne środki wyników interwencji rehabilitacyjnych, a nie rekultywacji lub normalizacji elementów ruchu. To skupienie się na wydajności funkcjonalnej zostało opisane różnymi terminami, między innymi ekologiczną analizą zadań, terapią funkcjonalną, terapią funkcjonalną ukierunkowaną na cel, skoncentrowaną na aktywności i ukierunkowaną na cel, skoncentrowaną na aktywności, ukierunkowaną na zadania trening itp.

to właśnie interakcja między dzieckiem, zadaniem i otoczeniem skutkuje tworzeniem wydajnych rozwiązań dla zadań funkcjonalnych i celów motorycznych. Terapia skoncentrowana na kontekście ma na celu zmianę zidentyfikowanych ograniczeń w środowisku, a nie ułatwianie zmian w ruchu dziecka. Celem jest zmiana zadania lub środowiska w celu promowania wydajności funkcjonalnej. Możliwe podejście może wyglądać następująco:

Identyfikacja zadań motorycznych, które dziecko inicjowało, próbowało zmodyfikować lub wykazywało zainteresowanie.
identyfikacja i analiza ograniczeń w zadaniu poprzez analizę wykonania zadania wspólnie z rodzicami, dzieckiem i terapeutą.
leczenie koncentruje się na zmianie środowiska lub zadania, najlepiej w środowisku naturalnym (szkoła, w domu itp.)

opisane powyżej podejście kontekstowe idealnie łączy się ze szkoleniem ukierunkowanym na cele, ponieważ połączenie jest bardziej skuteczne niż każdy komponent osobno .

Trening ukierunkowany na cele / Trening Funkcjonalny

ustalanie celów jako proces współpracy między profesjonalistami a rodzicami jest często uznawane za kluczowe w określaniu programu interwencji. Jest to zgodne ze współczesnymi teoriami uczenia motorycznego, zgodnie z którymi wyznaczanie znaczących celów ma kluczowe znaczenie dla postępu. Niemniej jednak trudno jest oddzielić efekt samego wyznaczania celów od rzeczywistego leczenia . Większość rodziców opowiada się za ustalaniem jasnych celów, które w połączeniu z interwencjami ukierunkowanymi na aktywność zwykle przynoszą obiecujące rezultaty. Więcej informacji na temat wspólnego wyznaczania celów przedstawiono w Hinchcliffe A. Rozdział 6: dziecko, Rodzina i terapeuta pracujący jako zespół.

terapia zajęciowa po toksynie botulinowej

połączenie zastrzyków z toksyny botulinowej (BoNT-A) i Terapii Zajęciowej jest skuteczniejsze niż sama terapia zajęciowa w zmniejszaniu upośledzenia, poprawie wyników poziomu aktywności i osiąganiu celów, ale nie w poprawie jakości życia lub postrzeganej samokontroli. Sam BoNT-a nie jest skuteczny w połączeniu z terapią zajęciową i dlatego nie powinien być stosowany osobno, ale w połączeniu . Po wstrzyknięciu do mięśni BoNT-a zmniejsza napięcie mięśni. W połączeniu z terapią zajęciową celem zastrzyków BoNTA w ramiona i dłonie jest poprawa ruchu i funkcji w leczonych kończynach.

terapia zajęciowa pomaga ludziom rozwinąć lub odzyskać umiejętności potrzebne do samodzielnego, satysfakcjonującego życia. “Zawód” w terapii zajęciowej nie odnosi się do zawodu. Odnosi się raczej do codziennych czynności, które nadają życiu sens, który dla dziecka może obejmować zabawę i naukę. Terapia zajęciowa polega na stosowaniu czynności funkcjonalnych w celu stopniowej poprawy sprawności funkcjonalnej, na przykład:

precyzyjna kontrola silnika

Poprawa zręczności rąk poprzez pracę nad siłą mięśni dłoni, izolacją palców, manipulacjami w dłoni, wyginaniem dłoni, przeciwstawieniem kciuka i chwytem obcęgowym itp.

Dwustronna koordynacja

naucz dziecko kontrolować obie strony ciała w tym samym czasie, jak bębnienie, popychanie wałka do ciasta i wyrywanie zabawek budowlanych.

siła i stabilność górnej części ciała

wzmocnienie i stabilizacja mięśni tułowia (rdzenia), ramion i nadgarstków poprzez ćwiczenia, takie jak czołganie się, leżenie na brzuchu podczas czytania itp.

przekraczanie linii środkowej

na przykład wykonywanie ósemek figur ze streamerami i rzucanie piłkami w cel po prawej lub lewej stronie środka.

zdolności motoryczne wzroku

poprawa koordynacji ręka-oko poprzez działania takie jak rysowanie, nawlekanie koralików lub makaronu oraz łapanie i rzucanie piłką.

percepcja wzrokowa

popraw zdolność rozumienia, oceniania i interpretowania tego, co jest widoczne, np. łamigłówek z alfabetem, zabawy różnymi kształtami i dopasowywania gier.

samoopieka

popraw zdolność do wykonywania czynności codziennego życia i przygotuj dziecko do większej niezależności w domu, w szkole i we Wspólnocie.

interwencje mające na celu poprawę struktur i funkcji ciała

w przypadku porażenia mózgowego interwencje na poziomie struktury i funkcji ciała, głównym celem jest złagodzenie Historii Naturalnej porażenia mózgowego i zapobieganie powikłaniom pierwotnym i wtórnym.

leki przeciwdrgawkowe

zróżnicowana grupa leków farmakologicznych stosowanych w leczeniu napadów padaczkowych. Poważne szkody, nawet śmierć, mogą wynikać z braku leczenia.

toksyna botulinowa (BoNT-A)

leki wstrzykiwane do nadczynnych mięśni spastycznych w celu miejscowego zablokowania spastyczności. Zastrzyki BoNT-a przyczyniają się do poprawy funkcji chodzenia w połączeniu z fizjoterapią. Podobnie, zastosowanie BoNT-A do poprawy funkcji ręki jest skuteczne w połączeniu z terapią zajęciową. Zastrzyki w gruczołach podżuchwowych są skuteczne w celu zmniejszenia ślinienia.

bisfosfoniany

leki hamujące wchłanianie zwrotne kości w leczeniu osteoporozy. Pozytywny wpływ na poprawę gęstości mineralnej kości jest widoczny i istnieje duże ryzyko niekorzystnych skutków braku leczenia.

Odlewanie (Kostka)

odlewy gipsowe stosowane do kończyn w celu rozciągnięcia mięśni w celu wydłużenia mięśni i zmniejszenia przykurczów. Seryjne odlewanie, w którym odlewy są regularnie zmieniane, jest jednym z możliwych podejść. Zyski w zakresie ruchu kostki są często małe, ale klinicznie znaczące dla dzieci, które potrzebują więcej zgięcia grzbietowego, aby chodzić. Redukcja spastyczności jest często wymieniana jako cel odlewania, jednak odlewanie nie powinno być stosowane w tym celu, ponieważ spastyczność napędzana centralnie nie zmniejszy się po odlewaniu.

leki przeciw spastyczności

Diazepam

Trening Fitness

w tym różnego rodzaju zaplanowane działania ustrukturyzowane obejmujące powtarzające się ruchy powodujące wydatki na energię w celu poprawy lub utrzymania sprawności fizycznej. Trening Fitness powinien być stosowany jako część długoterminowego planu w celu utrzymania osiągniętych korzyści zdrowotnych i powinien być podejmowany z dziećmi, które mają wystarczające umiejętności motoryczne do podjęcia treningu aerobowego.

nadzór nad biodrem

aktywny i regularny nadzór oraz leczenie integralności stawu biodrowego w celu zapobiegania zwichnięciom.

Pielęgnacja ciśnienia

zapobieganie wrzodom ciśnienia poprzez dobre pozycjonowanie, repozycjonowanie i stosowanie odpowiednich powierzchni nośnych.

selektywna Ryzotomia grzbietowa (SDR)

procedura Neurochirurgiczna, która selektywnie oddziela korzenie nerwowe w rdzeniu kręgowym w celu złagodzenia spastyczności. Skutecznie zmniejsza spastyczność, a także poprawia kinematykę chodu. Istnieją pewne dowody na poprawę działań, ale jest to słabe i nie powinno być głównym celem stosowania SDR.