Spondylodiscitis z powodu zakażenia Clostridium ramosum u Immunocompetent Elderly Patient
opis przypadku
74-letni mężczyzna przyszedł na konsultację, skarżąc się na coraz silniejszy ból lędźwiowy, z powodu którego cierpiał przez ostatnie 6 tygodni. Podczas pobytu w domu rozwinęła się poważna niezdolność funkcjonalna i został przyjęty do szpitala uniwersyteckiego. Stracił 9 kg. Nie miał żadnego szczególnego przodka poza gruczolakiem stercza. Badanie fizykalne po przyjęciu ujawnił duży zespół rachidiana z tkliwością do perkusji na kręgów piersiowych i lędźwiowych, obustronną tkliwość nad obszarem lędźwiowym i niską czułością pleców. Nie miał Deficytu czuciowo-ruchowego ani powikłań neurologicznych. Badania oddechowe, sercowo-naczyniowe, żołądkowo-jelitowe i neurologiczne były prawidłowe. Badanie odbytnicy wykazało umiarkowanego gruczolaka stercza. Badania laboratoryjne wykazały szybkość sedymentacji erytrocytów 87 mm/h, wartość białka C-reaktywnego przy 166 mg/litr i liczbę białych krwinek 11,6 × 109 komórek / litr z 75% neutrofilami. Swoisty antygen prostaty był prawidłowy. Zwykłe prześwietlenie kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego ujawniło zapadnięcie się przedniej górnej części ciała dwunastego kręgu piersiowego (T-12) i pierwszego odcinka lędźwiowego (L-1) z utratą przestrzeni dyskowej. Scyntygrafia kości wykazała podwyższone utrwalenie w T-12 i L-1. Wyniki obrazowania metodą rezonansu magnetycznego (MRI) były zgodne z zaawansowanym zapaleniem stawów kręgosłupa zlokalizowanym na kręgach t-12 i L-1 z ropieniem przyramiennym i pozakostną tkanką miękką uderzającą w Przestrzeń zewnątrzoponową (Fig. 1). Wyniki badań moczu i krwi były negatywne. Płyn aspiracyjny do nakłucia diskal został wysłany do laboratorium za pomocą pożywki do hodowli krwi. Gramowa plama substancji otrzymanej z aspiracji ujawniła obfite leukocyty o kilku gramowych prętach. Po 48 godzinach w temperaturze 37°C hodowle beztlenowe przeprowadzone na agarze krwi (Biomérieux, Marcy L ‘ Etoile, Francja) w słoiku beztlenowym z systemem beztlenowym GENbox (Biomérieux) dały czystą kulturę gładkich szarych, niehemolitycznych kolonii o nieregularnych granicach. Kultury tlenowe pozostały ujemne po 5 dniach. Barwienie gramowe Kultury beztlenowej wykazało cienkie, długie pręciki gram-ujemne lub gram-zmienne bez zarodników (Fig. 2). Izolat nie był motylkowy, nie wytwarzał katalazy ani indolu, ale był w stanie fermentować maltozę, glukozę, sacharozę, celobiozę, mannozę, rafinozę, salicynę, laktozę, sacharozę i mannitol. Uzyskany (5735722) profil identyfikacyjny API 20A (Biomérieux) nie zidentyfikował izolatu jako Clostridium ramosum. Ze względu na zmienność reakcji biochemicznych nasz zestaw identyfikacyjny zasugerował dwie możliwości: C. ramosum i Actinomyces israelii. Tożsamość izolatu została następnie potwierdzona przez sekwencję genu 16S rRNA. Wykonano PCR z zastosowaniem uniwersalnych starterów rybosomalnego DNA 16S 27F (5′-GTGCTGCAGAGAGTTGATCCTGGCTCAG-3′) i 1492R (5′-CACGGATCCTACGGGTACCTTGTACGACTT-3’). Produkty PCR były automatycznie sekwencjonowane (Genome Express, Meylan, Francja). Ukończoną sekwencję porównano z sekwencjami zdeponowanymi w Genbanku przy użyciu serwera BLAST (Basic Local Alignment Search Tool) (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/BLAST/) (3). Analiza sekwencji dała maksymalną identyczność (99%) z rybosomalną sekwencją DNA 16S C. ramosum (12). Przed potwierdzeniem wyników badań bakteriologicznych rozpoczęto empiryczną antybiotykoterapię z zastosowaniem 1 g dożylnej amoksycyliny trzy razy na dobę i 500 mg cyprofloksacyny dwa razy na dobę. Następnie, po wyizolowaniu C. ramosum, oznaczono testy wrażliwości na antybiotyki za pomocą testu E (AB Biodisk, Solna, Szwecja) (10). Wartości MIC większości badanych leków przeciwdrobnoustrojowych, z wyjątkiem cyprofloksacyny, były niskie dla organizmu. Wartości (w miligramach / litr) były następujące: penicylina, 0,0125; amoksycylina, 0,032; amoksycylina-kwas klawulanowy, 0,032; cefotaksym, 0,19; metronidazol, 0, 25; cyprofloksacyna, >32; klindamycyna, 8. W związku z tym zmieniono terapię na amoksycylinę dożylną (2 g trzy razy na dobę przez 4 tygodnie) i metronidazol doustny (500 mg trzy razy na dobę przez 4 tygodnie). Ból pleców został złagodzony w ciągu 1 tygodnia, a po 2 tygodniach leczenia parametry hematologiczne i biochemiczne powróciły do normalnego poziomu. Po 1 miesiącu całkowitego unieruchomienia pacjent został przeniesiony na oddział rehabilitacyjny. Został zwolniony z terapii doustnej amoksycyliny (2 g trzy razy na dobę) i metronidazolu (500 mg trzy razy na dobę) przez 4 tygodnie. Badanie MRI 2 miesiące po wypisie wykazało zniszczenie ciała kręgowego t-12 i zanik przestrzeni międzysomatycznej t-12-L-1 zgodnie z bliznowaceniem kręgów. Markery zapalne były w normie. Pacjent wrócił do domu 2 miesiące po przyjęciu do szpitala. Ustąpienie choroby było kompletne. Nie miał poważnych następstw czynnościowych ani deficytu neurologicznego. Był autonomiczny i niezależny. Nie podjęto dalszych badań w celu ustalenia pochodzenia choroby, ponieważ niestety pacjent zmarł w wypadku kilka dni później.
