spontaniczny krwiak zewnątrzoponowy kręgosłupa szyjnego

jednostronne osłabienie jest częstą prezentacją ED o zróżnicowanej etiologii, w tym udaru mózgu.W 12 badaniach odnotowano częstość błędnej diagnozy udaru mózgu i przemijającego ataku niedokrwiennego wynoszącą około 10%.3 ten przypadek przedstawia niezwykłą mimikę udaru, w której leczenie antykoagulantem mogło prowadzić do niekorzystnych wyników. Podkreśla również znaczenie rozważenia spontanicznego krwiaka zewnątrzoponowego kręgosłupa szyjnego (SCSEH) jako mimiki udaru. Jest to szczególnie istotne, gdy objawy pacjenta nie są w pełni zgodne z ostrym udarem, w celu uniknięcia potencjalnie niebezpiecznego antykoagulacji i umożliwienia szybkiego leczenia krwiaka.

przypadek

68-letnia kobieta została przedstawiona do szpitala pogotowia ratunkowego ze skargą na objawy podobne do udaru mózgu. Miała 2-godzinną historię nagłego wystąpienia osłabienia prawej ręki i nogi z utratą czucia i bólem szyi po prawej stronie. Skarżyła się również na łagodny prawostronny ból głowy, który miał podstępny początek i był obecny przez ostatnie 2 dni. Niedawno skończyła kurs antybiotyków na infekcję dróg moczowych. Nie było żadnej traumy. Pacjent nie miał znaczącej historii medycznej, nie brał żadnych leków i był niepalącym z normalnym wskaźnikiem masy ciała. Jej historia rodzinna była znacząca dla wypadków mózgowych.

po przybyciu do ED, u pacjentki ciśnienie krwi wynosiło 179/95 mm Hg; pozostałe parametry życiowe były w normie. Podczas badania miała prawostronną hemiplegię, z oceną mocy 0/5 dla siły motorycznej zarówno prawej ręki, jak i nogi. Zgłosiła parestezje w dermatomach C4 do C5 i L3 do L5. Odczuwała skrajną tkliwość, gdy palpowano jej prawy trapez i górne mięśnie paraspinalne, ale nie miała czułości środkowego odcinka szyjnego kręgosłupa i miała pełny, choć bolesny, zakres ruchów szyi. Jej lewa strona była nienaruszona. Miała normalne nerwy czaszkowe, brak wyższych dysfunkcji korowych, wynik Glasgow Coma Scale (GCS) 15 i pełną kontrolę nad pęcherzem i jelitem.

zlecono wykonanie tomografii komputerowej tętnic szyjnych oraz tomografii komputerowej głowy w celu wykluczenia ostrego udaru i rozwarstwienia tętnicy szyjnej. Tomografia komputerowa głowy nie wykazała ostrego krwawienia ani zawału. CTA wzbudziło jednak podejrzenia SCSEH.

kolejne Rezonanse magnetyczne wykazały prawe tylne uszkodzenie zewnątrzoponowe o długości od 3 do 3,5 cm i maksymalnej grubości 8 do 9 mm, rozciągające się od punktu środkowego C2 do poziomu dysku C3-C4. Uszkodzenie ucisnęło rdzeń kręgowy, a to zwężenie pogorszyły osteofity dysku tylnego. W obrębie krwiaka wystało jedno silnie uwydatnione naczynie, co wzbudziło podejrzenie aktywnego krwawienia (rysunek).

badania krwi, w tym ekran krzepnięcia, były prawidłowe, a elektrokardiogram wykazał prawidłowy rytm zatokowy przy 57 uderzeniach/minutę.

pacjentkę przeniesiono do zespołu neurochirurgicznego w ośrodku trzeciorzędowym, gdzie tego dnia poddano jej laminektomię C2-C3. Została wypisana 6 dni później i w pełni wyzdrowiała z fizjoterapią, odzyskując pełną funkcjonalność prawej ręki i nogi.

dyskusja

rzadkie są spontaniczne krwiaki zewnątrzoponowe kręgosłupa szyjnego, z szacowaną roczną częstością 0,1 przypadków na 100 000 osób.4 etiologia jest w dużej mierze nieznana, ale SCSEH przypisano źródłu żylnemu.5 zgłaszano wiele czynników predysponujących, w tym koagulopatie, przeciwzakrzepowe, przepuklina dysku, wady rozwojowe naczyń, nowotwory i przyczyny idiopatyczne.3,4

najczęstszym objawem SCSEH jest nagły początek bólu międzyżebrowego lub szyjnego z parestezją, a nawet paraliżem. Paraplegia i quadriplegia są powszechne; jednak hemiplegia jako prezentacja SCSEH jest rzadko opisywana w literaturze.6-8

w opisie przypadku Wang i wsp.6 opisali podobną prezentację i zarządzanie SCSEH w ED jak w naszym przypadku. Jednak pacjent w tym raporcie był początkowo leczony na udar heparyną, a autorzy komentowali, że niepotrzebna antykoagulacja mogła spowodować rozszerzenie krwiaka, a następnie kompresję rdzenia kręgowego.6

zarówno nasz pacjent, jak i pacjent opisany przez Wanga i wsp6 przedstawili hemiplegię, która jest częściej postrzegana jako cecha prezentująca udar mózgu i jest rzadko zgłaszaną prezentacją SCSEH. Jednak ból szyi nie jest klasyczną cechą udaru mózgu, co skłoniło nas do zamówienia CTA tętnic szyjnych i tomografii komputerowej głowy. Ostatecznie doprowadziło to do prawidłowej diagnozy i szybkiego zarządzania, unikając niepotrzebnego i potencjalnie niebezpiecznego antykoagulacji.

wniosek

Hemiplegia jest ważną, choć rzadko zgłaszaną, prezentacją SCSEH i nie powinna być błędnie diagnozowana jako ostry udar. Ból szyi u pacjenta z jednostronnym osłabieniem powinien być czerwoną flagą, która skłania lekarza ratunkowego (EP) do poszukiwania alternatywnych diagnoz udaru mózgu. Jeśli pacjent z SCSEH przedstawia się ED, szybkie i dokładne rozpoznanie przez EP pozwala na wczesną interwencję chirurgiczną, co poprawia wynik kliniczny, wspomaga regenerację neurologiczną i minimalizuje długotrwałe następstwa.6