szyjki macicy inwazyjne – pierwotne leczenie chemioradiacją

co powinien wiedzieć każdy klinicysta czy jesteś pewien, że twój pacjent ma chorobę? Czego powinieneś się spodziewać?

pacjenci z rakiem szyjki macicy zwykle występują z nieprawidłowym krwawieniem lub brązowawą wydzieliną, często notowaną po stosunku lub występującą samoistnie między cyklami miesiączkowymi. Inne objawy to ból miednicy, dyspareunia, obustronne niedrożności moczowodów z zbliżającą się niewydolnością nerek, bez objawów ze strony układu moczowego w wywiadzie, częstość oddawania moczu i nagła pilność wskazująca na wczesną inwazję pęcherza moczowego oraz ból pleców. Triada bólu pleców, obrzęku nóg i niedziałającej nerki jest dowodem zaawansowanego raka z rozległym zajęciem ściany miednicy. Większość pacjentów z rozpoznanym inwazyjnym rakiem szyjki macicy nie przestrzegała zalecanych badań przesiewowych.

Diagnostyka i diagnostyka różnicowa

skuteczna terapia raka szyjki macicy wymaga szczegółowej oceny ogólnego stanu zdrowia pacjenta oraz wielkości i stopnia choroby. Należy dokładnie udokumentować wcześniejszy Wywiad chirurgiczny, zakażenia miednicy, choroby (zwłaszcza układową chorobę autoimmunologiczną w wywiadzie, wrzodziejące zapalenie jelita grubego i cukrzycę), nawyki (w tym historię palenia tytoniu) i inne stany, które mogą wpływać na tolerancję leczenia i ryzyko powikłań. Wczesna ocena sytuacji społecznej pacjenta jest szczególnie ważna, ponieważ kobiety z rakiem szyjki macicy często pochodzą z trudnej sytuacji społecznej i mają ograniczone wsparcie rodzinne.

badanie fizykalne jest najważniejszą częścią diagnostyki i leczenia raka szyjki macicy. Stadium raka szyjki macicy ma charakter kliniczny i opiera się przede wszystkim na badaniu fizykalnym, które powinno obejmować dokładną kontrolę zewnętrznych narządów płciowych, pochwy i szyjki macicy. Biopsja zmiany jest potrzebna, aby potwierdzić diagnozę raka. Badanie powinno obejmować bardzo dokładne cyfrowe badanie pochwy w celu określenia wszelkich nieprawidłowości pochwy, a także wstępną ocenę wielkości i morfologii guza szyjki macicy. Należy wykonać badanie odbytniczo-pochwowe w celu ustalenia, czy choroba dotyczy marametrii, w tym więzadeł szerokich i maciczno-krzyżowych. Wielkość guza szyjki macicy jest określana podczas tej części egzaminu.

cystoskopia i proktoskopia są zwykle wykonywane, jeśli pacjent ma objawy sugerujące zajęcie pęcherza moczowego lub odbytnicy lub jeśli istnieje sugestia zajęcia z obrazowania. Wszyscy pacjenci powinni mieć pełną morfologię krwi w celu wykrycia niedokrwistości, pomiaru elektrolitów w surowicy, azotu mocznikowego we krwi i poziomu kreatyniny w momencie rozpoznania.

RTG klatki piersiowej i dożylna pyelografia są jedynymi badaniami radiograficznymi, które można wykorzystać do określenia stopnia zaawansowania FIGO pacjenta. Jednak inne badania obrazowe są ważne dla określenia leczenia i rokowania u pacjentów z miejscowo zaawansowanym rakiem szyjki macicy. Zarówno MRI i ct skany są równie skuteczne w diagnozowaniu dodatnich węzłów; jednak MRI jest lepszy od ct skany w ocenie lokalizacji guza, wielkość guza, głębokość inwazji zrębu, rozszerzenie pochwy i rozszerzenie parametrium raka szyjki macicy. Niedawno badania wykazały, że pozytonowa tomografia emisyjna (PET) jest bardziej wrażliwa i specyficzna dla zaangażowania węzłów niż CT lub MRI i jest preferowanym badaniem w celu określenia zaangażowania węzłów, jak również w celu określenia odległych przerzutów. Inscenizacja chirurgiczna pozostaje złotym standardem w określaniu zaangażowania węzłów.

A. jakie terapie należy rozpocząć od razu, czyli od razu?

jeśli pacjent aktywnie krwawi i ma anemię, należy go zapakować dopochwowo, przyjąć do szpitala i przetoczyć. Jeśli krwawienie nie ustaje, wówczas może zostać rozpoczęta radioterapia w celu opanowania krwawienia. Jeśli pacjent ma ciężkie wodonercze, chore nerki powinny być ściśnięte przez stent lub nefrostomii umieszczenie.

B. Jaka powinna być początkowa ostateczna terapia raka?

pacjenci z nowotworami we wczesnym stadium najczęściej poddawani są chirurgicznemu usunięciu, ale promieniowanie pozostaje realną alternatywą u wszystkich pacjentów. Przy podejmowaniu decyzji o optymalnym leczeniu należy wziąć pod uwagę współistniejące choroby wiekowe i stan sprawności pacjenta. Pacjenci z nowotworami mikroinwazyjnymi mogą mieć pozaustrojową histerektomię lub nawet stożkowatość. Głębokość inwazji, wielkość guza i lymphvascular Space involvement (LVSI) określa, czy limfadenektomii jest wymagane. Gdy guz jest IA2 i poza węzłem chłonnym, resekcja jest konieczne, jeśli wybór ostatecznej terapii jest chirurgiczne.

pacjenci w stadium IB2 i minimalnym Stadium IIA są uznawani za technicznie resekcyjne, a idealne leczenie tych nowotworów jest przedmiotem spornych kontrowersji. Podejście tych nowotworów waha się od centrum do centrum. W randomizowanym badaniu Landoni i współpracownicy stwierdzili równe przeżycie u pacjentów w stadium IB2 leczonych ostateczną radioterapią lub radykalną operacją. Jednak 84% pacjentów po operacji otrzymywało radioterapię pooperacyjną i miało wyższy wskaźnik powikłań. Większość klinicystów decyduje się na chemioradiację z guzami 5 cm lub większymi, ponieważ odsetek znaczących powikłań po radykalnej histerektomii, a następnie potrzeba chemioradiacji adiuwantowej przekracza 10%.

mimo, że radioterapia jest skuteczna u pacjentów w stadium choroby IB2, do 8-10% pacjentów z dużą chorobą doświadczyło nawrotu choroby centralnej. Doprowadziło to badaczy do oceny stosowania histerektomii pozaustrojowej. Jednak duże randomizowane badanie zgłoszone przez Key i współpracowników nie wykazało różnicy w całkowitym przeżyciu u pacjentów leczonych histerektomią pozasłoneczną w porównaniu z pacjentami, którzy nie otrzymywali histerektomii pozasłonecznej podczas równoczesnej chemioterapii. W rzeczywistości ostatnie badania pokazują, że leczenie chemioradiacyjne powinno być uważane za standardowe leczenie dla większości pacjentów w stadium IB2 i stadium IIA. Rola chirurgicznego usunięcia powiększonych węzłów chłonnych nie jest jasne, ale jeśli węzły są większe niż kilka centymetrów, należy rozważyć i powinny być wykonane poza otrzewnowo w celu zmniejszenia komoplikacji z radioterapii dodaje.

Chemioradiacja jest podstawowym leczeniem pacjentów w stadium IIB-IVA. Powodzenie leczenia zależy od starannej równowagi między wiązką zewnętrzną (EBRT) i brachyterapii, która optymalizuje dawkę do guza i normalnych tkanek oraz od ogólnego czasu trwania leczenia. Badania wykazały, że wydłużenie leczenia powyżej 7-8 tygodni zmniejsza prawdopodobieństwo kontroli chorób miednicy.

radioterapia jest dostarczana w dwóch częściach, w tym EBRT i brachyterapii. Pola miednicy zewnętrznej wiązki obejmują szyjkę macicy i tkanki paracerwiczne, w tym więzadła szerokie i więzadła maciczno-krzyżowe, a także węzły zagrożone, w tym obturatory, biodra zewnętrzne, biodra wewnętrzne, biodra wspólne i węzły przedkościelne. Dawki 45-50 Gy są zwykle dostarczane w ciągu 5 tygodni w celu leczenia choroby mikroskopowej i zmniejszenia guza pierwotnego.

wysokoenergetyczne wiązki fotonowe są używane do oszczędzania tkanek powierzchownych, a większość pacjentów jest leczona techniką czterech pól (Pola przedniego, tylnego i dwóch bocznych). Pola miednicy mają górną granicę na L4/L5, aby pokryć węzły chłonne pierwszorzędowe z marginesem; jednak jeśli pacjent ma dodatnie wspólne węzły biodrowe, górna granica powinna być górną granicą L2, a jeśli pacjent ma dodatnie węzły para-aorty, górną krawędzią pola powinna być T12. Pacjenci z dodatnimi węzłami powinni uzyskać impuls po 45 Gy, aby uzyskać dodatnie węzły do 60-66 Gy.

brachyterapia jest zwykle dostarczana za pomocą aplikatorów po załadowaniu, które są umieszczane w jamie macicy i pochwie. Brachyterapia może być dostarczana w niskiej dawce (LDR) (40-60 cGy/H) lub w wysokiej dawce (HDR) (mniej niż 100 cGy/H). Zaletą brachyterapii HDR jest to, że można to zrobić w całości w warunkach ambulatoryjnych. Czynniki, w tym optymalizacja położenia aplikatora, zrównoważone zastosowanie terapii wiązką zewnętrzną i brachyterapii, zwarty całkowity czas trwania leczenia i dostarczenie odpowiedniej dawki do guza przy jednoczesnym poszanowaniu normalnych granic tolerancji tkankowej, są kluczowe dla sukcesu podczas stosowania brachyterapii LDR lub HDR.

aby uzyskać optymalne odzyskanie prawidłowej tkanki, brachyterapia HDR jest dostarczana w 4-6 frakcjach w Stanach Zjednoczonych. Pacjenci powinni być regularnie badani w celu ustalenia, kiedy rozpocząć brachyterapię. Brachyterapię należy rozważyć tak szybko, jak średnica guza wynosi 4 cm lub mniej, zwłaszcza przy użyciu brachyterapii HDR, aby utrzymać całkowity czas leczenia do 8 tygodni lub mniej.

recepta na dawkę brachyterapii obecnie w Stanach Zjednoczonych nadal opiera się na raporcie ICRU 38 (International Commission on Radiation Units and Measurements, 1985) punkty odniesienia, w tym punkt A, który reprezentuje dawkę para-centralną i leży w przybliżeniu na skrzyżowaniu moczowodu i tętnicy macicznej. Ostatecznym celem jest uzyskanie niskiej dawki 80-85 Gy odpowiadającej punktowi A, łącząc dawki z wiązki zewnętrznej i brachyterapii.

w ciągu ostatniej dekady adaptacyjna brachyterapia oparta na obrazie była stosowana w celu dostosowania leczenia i miejmy nadzieję zwiększyć lokalną kontrolę i zmniejszyć długoterminowe skutki uboczne. Jedno z badań przeprowadzonych w Wiedniu wykazało lepsze wyniki przy zastosowaniu brachyterapii opartej na obrazie z mniejszą liczbą skutków ubocznych w porównaniu z wcześniejszymi pacjentami, którzy nie byli leczeni wskazówkami opartymi na obrazie. Konieczne są jednak większe badania, aby pokazać wyraźne korzyści dla brachyterapii opartej na obrazie.

w 1999 r.NCI wydała ostrzeżenie, że wszyscy pacjenci z miejscowo zaawansowanym rakiem szyjki macicy powinni być leczeni, jeśli to możliwe, chemioterapią i radioterapią. Zostało to wydane po 5 kluczowych badaniach, które wykazały, że równoczesna (oparta na platynie) chemioterapia i radioterapia były lepsze niż sama radioterapia w leczeniu miejscowo zaawansowanego raka szyjki macicy. Od tego czasu metaanaliza 18 randomizowanych badań potwierdziła, że chemioradioterapia jest lepsza niż sama radioterapia w leczeniu miejscowo zaawansowanego raka szyjki macicy; jednak równoczesna chemioterapia nie musi być oparta na platynie i może być korzystna również z chemioterapii adiuwantowej.

w Stanach Zjednoczonych standardowym leczeniem miejscowo zaawansowanego raka szyjki macicy jest cotygodniowa cisplatyna w dawce 40 mg/m2 pc.z radioterapią. Jednak obecnie prowadzone jest duże randomizowane badanie oceniające zastosowanie chemioterapii adiuwantowej w uzupełnieniu do równoczesnej chemioterapii i radioterapii w tej grupie pacjentów.

A. jakie powikłania mogą powstać w wyniku choroby? Czy istnieją strategie, aby zmniejszyć ryzyko powikłań?

niedokrwistość jest prawdopodobnie najczęstszą konsekwencją raka szyjki macicy i powinna być leczona transfuzjami. Kilka badań wykazało, że pacjenci z hemoglobiną niższą niż 10 mają większe lokalne nawroty niż pacjenci z hemoglobiną wyższą niż 10. Ponadto, pakowanie pochwy i wschodzący początek radioterapii może początkowo zmniejszyć aktywne krwawienie. Jeśli krwawienie występuje tylko w niewielkim stopniu, roztwór podsiarczanu żelaza (roztwór Monsela) w czasie badania może pomóc w zmniejszeniu krwawienia.

zablokowanie moczowodów (wodonercze) z powodu choroby jest kolejną częstą konsekwencją choroby miejscowo zaawansowanej. Należy to leczyć stentami lub rurkami do nefrostomii, zwłaszcza w przypadku zaburzeń czynności nerek. Słaba czynność nerek może ograniczyć stosowanie chemioterapii opartej na platynie w trakcie leczenia i dlatego należy się tym zająć z góry.

ból jest kolejną częstą konsekwencją miejscowo zaawansowanego raka szyjki macicy, a jego leczenie ma kluczowe znaczenie dla jakości życia pacjentów. Radioterapia pomoże z bólem, ale potrzeba czasu, aby być skuteczne. Leki przeciwbólowe są przydatne, ale mając dobry zespół zarządzania objawami, aby pomóc zdecydowanie poprawia opiekę nad pacjentem. Leki przeciwbólowe zwiększają częstość występowania zaparć, które mogą już być problemem z powodu choroby, i zmiękczacze stolca, a także łagodne środki przeczyszczające mogą pomóc w zarządzaniu tym problemem.

zaawansowany rak miejscowo może powodować przetoki, takie jak pęcherzowo-pochwowy i odbytniczo-pochwowy.

B. jakie powikłania mogą powstać w wyniku postępowania-chemioterapii, radioterapii i chirurgii?

powikłania można podzielić na powikłania ostre (powikłania występujące podczas leczenia) i powikłania późne (powikłania występujące po leczeniu).

ostre powikłania mogą wystąpić w wyniku leczenia wiązką zewnętrzną, brachyterapii i chemioterapii. Częste powikłania po chemioterapii obejmują nudności / wymioty, które mogą być kontrolowane za pomocą leków przeciw nudnościom oraz dzwonienie w uchu i utratę słuchu (kontrolowane przez zatrzymanie chemioterapii). Większość pacjentów będzie doświadczenie co najmniej pewne biegunka podczas napromieniowania wiązki zewnętrznej, które mogą być kontrolowane za pomocą leków doustnych i modyfikacji diety. Rzadziej pacjenci mogą skarżyć się na podrażnienie pęcherza moczowego lub cewki moczowej, które można kontrolować chlorowodorkiem fenazopirydyny lub przeciwskurczowe po moczu i hodowli moczu wykluczył powikłania dróg moczowych. Powikłania brachyterapii są mniej powszechne, ale obejmują perforację macicy, uszkodzenie pochwy i zdarzenia zakrzepowo-zatorowe.

późne powikłania po radioterapii obejmują odbytnicę, pęcherz lub jelita cienkiego. Ogólne szacunki ryzyka poważnych powikłań radioterapii zwykle wahają się między 5-15%. Najpoważniejsze powikłania żołądkowo-jelitowe występują w ciągu pierwszych 3 lat, podczas gdy średni czas do wystąpienia poważnych powikłań układu moczowego jest nieco dłuższy. Najczęstsze poważne późne powikłania obejmują krwawienie z pęcherza moczowego lub odbytnicy. Ryzyko wystąpienia krwiomoczu lub hematochezii na tyle poważne, że wymaga transfuzji wynosiło 2,6% i 0.7% w ciągu 5 lat w dużej serii z M. D. Anderson Cancer Center. Całkowite ryzyko wystąpienia przetoki żołądkowo – jelitowej lub moczowej wynosiło 1,7% po 5 latach, przy zwiększonym ryzyku u pacjentów, którzy przeszli histerektomię adiuwantową lub limfadenektomię przezotrzewnową przed leczeniem.

ryzyko niedrożności jelita cienkiego jest silnie skorelowane z wieloma cechami pacjenta, w tym wielkością pacjentów (cieńsi pacjenci są narażeni na większe ryzyko powikłań), infekcją miednicy w wywiadzie, paleniem w wywiadzie, a także ma dawki promieniowania miednicy wyższe niż 50 Gy. Pacjenci leczeni promieniowaniem z powodu raka szyjki macicy mają tendencję do różnego stopnia zaniku, teleangiektazy lub blizn górnej trzeciej części pochwy. Łagodne do umiarkowanego owrzodzenie pochwy lub martwica występuje u 5-10% pacjentów leczonych rakiem szyjki macicy. Prawdziwa częstość występowania skrócenia pochwy nie jest znana; jednak ciężkie skrócenie występuje częściej u pacjentów po menopauzie, u pacjentów, którzy są mniej aktywni seksualnie i u pacjentów z bardziej zaawansowaną chorobą w momencie prezentacji.

wszystkie kobiety leczone ostateczną radioterapią miednicy przechodzą menopauzę, chyba że jajniki zostały przetransponowane i są poza promieniowanym polem. W związku z tym będą one poddawane wszystkie powikłania menopauzy, w tym uderzenia gorąca, wahania nastroju, zmniejszenie libido, suchość pochwy i zmniejszenie gęstości kości. W badaniach odnotowano 3-10% przypadków samoistnych złamań kości w leczonym polu.

C. jakie inne terapie są pomocne w zmniejszaniu powikłań?

ogólnie rzecz biorąc, wyższe źródła promieniowania energetycznego i stosowanie radioterapii modulowanej intensywnością (IMRT) zmniejszają powikłania. W zapobieganiu powikłaniom pomocne jest również unikanie stosowania promieniowania po laparotomii. Leczenie powikłań różni się w zależności od tego, kiedy występują powikłania. Podczas leczenia powikłania są zwykle spowodowane chemioterapią lub radioterapią wiązką zewnętrzną. W przypadku nudności / wymiotów spowodowanych cotygodniową cisplatyną należy rutynowo stosować lek przeciwwymiotny, ponieważ lepiej jest zapobiegać, a następnie czekać na wystąpienie nudności. Na początek ondansetron lub jego odpowiedniki są dobrymi lekami przeciwwymiotnymi.

modyfikacja diety z redukcją błonnika, a także loperomid lub difenoksylan/atrofina pomagają kontrolować biegunkę, która zwykle występuje począwszy od 3 do 4 tygodnia radioterapii zewnętrznej wiązki. Chlorowodorek fenazopirydu lub jakiekolwiek leki przeciwskurczowe pomogą z częstością oddawania moczu i pieczeniem. Pacjentów palących należy zdecydowanie zachęcać do zaprzestania palenia tytoniu, aby zmniejszyć ryzyko powikłań i nawrotów choroby.

po leczeniu, kobiety przed menopauzą powinny być rozważane pod kątem hormonów zastępczych (połączenie estrogenu i progestagenu), aby pomóc w zespołach menopauzalnych, a także zmniejszyć ryzyko osteoporozy. Estrogenowy krem dopochwowy pomoże wyleczyć pochwę po radioterapii, a także pomoże w suchości pochwy. Wszystkie kobiety powinny przyjmować wiele witamin, a także wapń i witaminę D, aby zapobiec osteoporozie. Rozszerzacze pochwy stosowane regularnie (co najmniej dwa razy w tygodniu) i/lub regularny stosunek seksualny pomogą zmniejszyć ryzyko skrócenia pochwy, a także dyspareunii.

A. Co powiesz pacjentowi i rodzinie o rokowaniu?

rak szyjki macicy jest bardzo uleczalną chorobą, jeśli zostanie wykryty wcześnie i prawidłowo wyleczony. Celem leczenia z połączeniem radioterapii wiązki zewnętrznej, chemioterapii i brachyterapii jest wyleczenie pacjenta. Szybkość utwardzania zależy od stopnia zaawansowania FIGO, wielkości guza, zaangażowania węzłów chłonnych, histologii, stopnia i czynników związanych z pacjentem, a także jakości i długości leczenia.

pacjenci z chorobą Figo w stadium IB2 mają 5-letnie wskaźniki przeżycia w zakresie 70-90%, w zależności od wielkości choroby. Eifel i współpracownicy zgłaszali 5-letnie współczynniki przeżycia specyficzne dla choroby wynoszące 90%, 86% i 67% u pacjentów z guzami stopnia IB o średnicy szyjki macicy mniejszej niż 4 cm, 4-4, 9 cm i 5 cm lub więcej, odpowiednio. 5-letnie wskaźniki przeżycia pacjentów z chorobą w stadium IIA wahają się od 70-85% i podobnie jak wskaźniki przeżycia u pacjentów z chorobą w stadium IB2, wskaźniki przeżycia są bardzo zależne od wielkości guza.

pięcioletnie współczynniki przeżycia wynoszące 65-75%, 35-50% i 15-20% zgłaszano u pacjentów z guzami w stadium IIB, IIIB I IV, leczonych samą radioterapią. Dodanie schematów zawierających platynę może jeszcze bardziej poprawić miejscową kontrolę i przeżycie. Jednak zarówno miejscowa Kontrola, jak i odległe nawroty choroby pozostają częstymi problemami u pacjentów w stadium IIIB i IVA. Wskaźniki przeżycia u pacjentów z dodatnimi węzłami para-aorty są o połowę mniejsze niż u pacjentów z podobnymi stadiami choroby bez zajęcia para-aorty węzłów chłonnych. Zwiększona liczba węzłów dodatnich i ich rozmiar również wpływają na przetrwanie.

B. “Co jeśli” scenariusze

brachyterapia odgrywa kluczową rolę w leczeniu raka szyjki macicy. Wiele badań wykazało, że wyniki pogorszyć, jeśli brachyterapia nie jest stosowany. Ostatnie badania wykazały spadek stosowania brachyterapii w leczeniu raka szyjki macicy, szczególnie w ośrodkach nieakademicznych. Inne ostatnie badanie przeprowadzone przez Han i wsp., które pokazuje znaczny spadek stosowania brachyterapii w leczeniu raka szyjki macicy, wykazało również, że pacjenci, którzy byli leczeni połączoną wiązką zewnętrzną i brachyterapią, mieli znacznie lepsze całkowite przeżycie niż pacjenci leczeni samym EBRT (odpowiednio 65% i 50%).

bardzo ważne jest, aby pacjenci z miejscowo zaawansowanym rakiem szyjki macicy byli leczeni kombinacją chemioterapii / EBRT i brachyterapii, aby osiągnąć najlepsze wyniki, a pacjentów należy skierować do ośrodków, które mogą fachowo dostarczyć wszystkie trzy te zabiegi.

zachowanie płodności jest ważnym czynnikiem u młodych pacjentów. Onco-poradnictwo płodności powinny być wykonywane, i tych pacjentów powinny być oferowane opcje takie jak radykalnej trachelektomii dla małych guzów ogranicza się do szyjki macicy lub jaj, lub zamrożenie zarodka lub transpozycji jajników w przypadkach bardziej zaawansowanych guzów.

obserwacja obserwacja i leczenie nawrotów

pacjenci powinni być obserwowani co trzy miesiące po leczeniu wymazami pap przez 2 lata. Zaleca się, aby uzyskać PET / CT 3-6 miesięcy po zabiegu. Po 2 latach zaleca się, aby pacjenci byli obserwowani co 6 miesięcy przez dodatkowe 3 lata, a następnie corocznie przez resztę życia. Przy każdej wizycie kontrolnej zaleca się wykonanie wymazów Pap i badanie miednicy. W zależności od objawów zaleca się dodatkowe obrazowanie. Terapia nawracających chorób jest omówiona w rozdziale do leczenia nawracających chorób.

jakie są dowody na konkretne zalecenia dotyczące postępowania i leczenia?

Eifel, PJ, Jhingran, a, Atkinson, HN. “Korelacja historii palenia tytoniu i innych cech pacjenta z poważnymi powikłaniami radioterapii miednicy w raku szyjki macicy”. J Clin Oncol. vol. 20. 2002. 3651-7 (Jeden z niewielu badań, które pokazują długoterminowe skutki uboczne radioterapii, w tym stawki i przyczyny.)

Eifel, PJ, Winter, K, Morris, M. “Pelvic irradiation with concurrent chemotherapy versus pelvic and para-aortic irradiation for high-risk cervical cancer: an update of radiation therapy Oncology group trial (RTOG) 90-01”. J Clin Oncol. vol. 22. 2004. 872-80-80 (Jeden z kluczowych badań chemioradiacji-to aktualizacja pierwotnego badania.)

Vale, C, Tierney, JF, Stewart, LA. “Zmniejszenie niepewności co do skutków chemioradioterapii raka szyjki macicy: systematyczny przegląd i metaanaliza indywidualnych danych pacjentów z 18 randomizowanych badań”. J Clin Oncol. vol. 26. 2008. 5802-12 Metaanaliza wszystkich badań chemioradiacyjnych pokazująca, że terapia chemioradiacyjna jest korzystna w leczeniu miejscowo zaawansowanego raka szyjki macicy; jednak korzyści nie są tak wysokie, jak oczekiwano u pacjentów w stadium IIIB.)

Klucze,, HM, Bundy, BN, Stehman, FB. “Cisplatyna, radiation and adjuvant hysterectomy for bulky stage IB cervical carcinoma”. New Engl J Med. vol. 340. 1999. 1154-61 (Kolejny kluczowy artykuł pokazujący chemoRT był lepszy niż sama radioterapia. Również w tym artykule dodanie histerektomii nie zwiększyło przeżycia.)

Potter, R, Georg, P, Dimopoulos , JC. “Clinical outcome of protocol based image (MRI) guided adaptive brachytherapy combined with 3D conformal radiotherapy with or without chemotherapy in patients with locally advanced cervical cancer”. Radiother Oncol. vol. 100. 2011. 116-23 (Jeden z pierwszych artykułów pokazujących zalety brachyterapii opartej na obrazie.)

Han, K, Milosevic, M, Flyes, A.”trendy w wykorzystaniu brachyterapii w raku szyjki macicy w Stanach Zjednoczonych”. Int J Radiat Oncol Biol Phys. vol. 87. 2013. S. 111-9. (Ostatnie badanie, które pokazuje spadek stosowania brachyterapii w leczeniu raka szyjki macicy ze zmniejszeniem przeżywalności u pacjentów, u których nie był stosowany.)

Landoni, F, Maneo, A, Colombo, A. “Randomized study of radical surgery versus radiotherapy for stage Ib-IIA cervical cancer”. Lancet. vol. 350. 1997. 535-40 (Kluczowy artykuł dotyczący leczenia pacjentów z rakiem szyjki macicy w stadium IB2.)

Grigsby, PW, Siegel, BA, Dehdashti, F. “lymph node staging by positron emission tomography in patients with carcinoma of the cervix”. J Clin Oncol. vol. 19. 2001. 3745-9 (Pierwszy artykuł, który naprawdę pokazuje korzyści z zastosowania PET w inscenizacji i leczeniu raka szyjki macicy.)

Fyles, a, Keane, TJ, Barton, M. “Wpływ czasu trwania leczenia w lokalnej kontroli raka szyjki macicy”. Radiother Oncol. vol. 25. 1992. S. 273-9. (Jedno z kilku badań, które pokazują, że czas leczenia jest tak ważne w leczeniu raka szyjki macicy.)