Udany przeszczep kolonoskopowy kału w ciężkim ostrym rzekomobłoniastym zapaleniu jelita grubego Clostridium difficile / Revista de Gastroenterología de México
?? Wprowadzenie
Clostridium difficile zapalenie jelita grubego stało się jednym z najczęstszych zakażeń związanych z opieką zdrowotną i znacząco przyczynia się do zachorowalności i śmiertelności, zwłaszcza wśród pacjentów w podeszłym wieku hospitalizowanych. Opisujemy nasze udane doświadczenia z przeszczepem kolonoskopowym kału w przypadku ciężkiego, opornego na leczenie C. difficile rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego.
?? Opis przypadku
u 71-letniego mężczyzny z chorobą naczyń obwodowych rozwinęła się ciężka biegunka po otrzymaniu kilku środków przeciwdrobnoustrojowych w przypadku zakażenia miejsca chirurgicznego przeszczepu podkolanowego kości udowej. Został przyjęty z obfitą wodnistą biegunką, odwodnieniem, leukocytozą, ostrym uszkodzeniem nerek, hipoalbuminemią i rozproszonym zgrubieniem ściany okrężnicy na tomografii komputerowej. Test toksyny Clostridiumdifficile metodą PCR przy użyciu dostępnego w handlu testu Xpert®, C. difficile metodą Cepheid® (Sunnyvale, CA), który wykrywa trzy cele: toksyny B, toksyny binarnej i delecji tcdc, był pozytywny. Rozpoczęto podawanie doustnego metronidazolu (500 mg co 6 godzin). Z powodu braku poprawy klinicznej po 48 godzinach leczenie zmieniono na wankomycynę podawaną doustnie (125 mg co 6 godzin) w skojarzeniu z metronidazolem podawanym pozajelitowo (500 mg dożylnie co 8 godzin). Pomimo tego schematu jego produkcja stolca pozostała większa niż 1000 mL/dzień. Elastyczna sigmoidoskopia w 8. dniu szpitala wykazała ciężkie rzekomobłoniaste zapalenie okrężnicy, a doustną dawkę wankomycyny zwiększano do 500 mg co 6 godzin. Po trzech dniach podawania tej dawki kontynuował obfite biegunki, a następnie otrzymał 400 mg/Kg immunoglobuliny dożylnie (IVIG) i tygecyklinę dożylnie. Biegunka i ból brzucha utrzymywały się nieprzerwanie przez następny tydzień, pomimo kontynuacji wysokich dawek doustnych wankomycyny, metronidazolu i tygecykliny dożylnie. Pacjentowi doradzono, że jeśli zapalenie jelita grubego nie poprawi się, będzie wymagało całkowitej kolektomii. Ze względu na niechęć pacjenta do poddania się zabiegowi chirurgicznemu, proponowano operację colonos-copy z przeszczepem kału jako potencjalną interwencję oszczędzającą okrężnicę. Pacjent zdecydował się na tę procedurę, a jego brat służył jako zdrowy dawca stolca. Dawca zbadano pod kątem wirusowego zapalenia wątroby typu A, B I C, a także HIV; i próbka stolca została przetestowana pod kątem toksyny C. difficile, jelitowych patogenów bakteryjnych, Giardia i rutynowej Parazytologii, z których wszystkie były negatywne. Za zgodą pacjenta, wszystkie środki przeciwdrobnoustrojowe zostały zatrzymane w noc poprzedzającą leczenie zastępcze kału. Kolonoskopia w szpitalu 18 dnia wykazała utrzymywanie się rzekomobłoniastego zapalenia okrężnicy od odbytnicy do dystalnej okrężnicy poprzecznej (ryc. 1). Świeży stolec dawcy homogenizowano w 400 mL soli fizjologicznej i podawano endoskopowo przez okrężnicę. W trzecim dniu po wymianie kału, biegunka pacjenta i ból brzucha ustąpiły i został zwolniony po 24-dniowej hospitalizacji i pozostaje klinicznie dobrze w 30 dni po wypisie z prawidłowymi wypróżnieniami.
?? Rysunek 1. Obraz kolonoskopowy ujawniający typowe objawy rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego w czasie bakterioterapii kału.
?? Dyskusja
terapia zastępcza kału, znana również jako bakterioterapia kału lub transplantacja kału, jest coraz częściej stosowana w leczeniu nawracającego zakażenia C. difficile z licznymi seriami przypadków, w których odnotowano pozytywne wyniki w 73% do 100% przypadków.1-6 wymiana kału została zmiennie dokonana poprzez infuzję nosowo-żołądkową, lewatywę retencyjną, infuzję dwunastniczo-i kolonoskopową. Zarządzanie ciężką oporną na leczenie infekcją C. difficile pozostaje problematyczne i pomimo niedawnych wytycznych istnieje niewiele dowodów na poparcie zaleceń dotyczących zarządzania. Większość pacjentów otrzymuje duże dawki doustnej wankomycyny i metronidazolu dożylnie. Wcześniejsze doniesienia sugerują korzyści dla ivig7 I IV tygecykliny.8 wszystkie z nich próbowano bezskutecznie u naszego pacjenta. Według naszej wiedzy, jest to dopiero drugi przypadek udanej bakterioterapii kału w ciężkim, opornym na leczenie C. difficile colitis i pierwszy, w którym zastosowano kolonoskopowe podejście do implantacji kału w tym przypadku. W pierwszym raporcie, pacjent miał piorunujące C. difficile zapalenie jelita grubego, które ustąpiły po dawcy stolca retencji lewatywy.9 nasz pacjent, podobnie jak wielu innych pacjentów z tą chorobą, był zdesperowany, aby nieoperacyjne rozwiązanie po ponad dwóch tygodniach hospitalizacji i nieskutecznych metod leczenia. Uderzająca odpowiedź po odstawieniu wszystkich terapii C. difficile i zapewnienie flory kału brata sugeruje, że może to być alternatywne leczenie ciężkiej i opornej na leczenie choroby, jak również nawracające choroby. Chociaż nie możemy być pewni, że jego poprawa nie była skumulowanym wpływem wszystkich poprzednich terapii, dramatyczna odpowiedź kliniczna po odstawieniu wszystkich C. difficile terapie sugeruje, że to był zastąpienie kału, który pod warunkiem, że lekarstwo. Ryzyko związane z kolonoskopią powinno być brane pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o sposobie leczenia zastępczego kałem, szczególnie u pacjentów z ciężkim zapaleniem jelita grubego. Nasze wyniki sugerują, że ta interwencja wymaga dalszych badań nie tylko nad korzyściami klinicznymi, ale także nad bezpieczeństwem, logistyką i mechanizmem działania tej procedury Oszczędzania jelita grubego.
Autorzy tej pracy nie otrzymali żadnego wsparcia finansowego.
Brak konfliktu interesów do ujawnienia.
