Unikanie znieczulenia ogólnego w celu obrzezania u niemowląt poniżej 6 miesiąca życia przy użyciu zmodyfikowanej techniki Plastibell
z naszego doświadczenia wynika, że kilka niemowląt opuszcza żłobek noworodka bez obrzezania, pomimo chęci rodziców. W obszarze metropolitalnym Nowego Jorku tendencja ta rośnie, ponieważ coraz więcej położników nie wykonuje już obrzezania. Pacjenci ci często obecne do pediatrycznych chirurgów ogólnych lub urologów dziecięcych, którzy następnie często opóźniają obrzezanie aż po 6 miesiącu życia i wykonać tę procedurę w znieczuleniu ogólnym. Chociaż ryzyko bezdechu i bradykardii są niskie w tym wieku, ryzyko krtani nie jest nieznaczne. Dodatkowo 14 grudnia 2016 roku w USA. Food and Drug Administration ostrzegł, że ” wielokrotne lub długotrwałe stosowanie leków znieczulających i uspokajających podczas operacji lub procedur u dzieci w wieku poniżej 3 lat … może wpływać na rozwój mózgu dzieci.”.
stosujemy grzbietowy blok nerwu prącia, blok pierścieniowy i doodbytniczą dawkę obciążającą Tylenolu 40 mg/kg, oprócz selektywnego stosowania doustnej sacharozy przez smoczek dla nielicznych niemowląt, które nie przestają płakać w ciągu 3 minut po wstrzyknięciu naszego bloku prącia, co jest minimalnym okresem czasu, w którym czekamy, aż blok zacznie działać przed rozpoczęciem obrzezania. Nasz wybór analgezji opiera się na obszernym badaniu literatury dotyczącej strategii przeciwbólowych dla obrzezania noworodków. W wielu badaniach wykazano, że grzbietowy blok nerwu prącia i blok pierścienia zapewniają skuteczniejsze działanie przeciwbólowe niż miejscowo stosowany krem przeciwbólowy lub doustna sacharoza . Nasza technika pozwala uniknąć ryzyka znieczulenia ogólnego, bez utraty komfortu pacjenta. Kluczem do tej techniki jest wstrzyknięcie odpowiedniej ilości znieczulenia miejscowego, a następnie odczekanie co najmniej 3 minut, aż blok zacznie działać przed wykonaniem obrzezania. Badamy również każdego pacjenta, zaciskając napletek hemostatem i nie kontynuujemy, dopóki nie potwierdzimy analgezji poprzez całkowity brak odpowiedzi na zastosowanie hemostatu. Zazwyczaj wstrzykujemy 1 cc na kilogram naszej mieszaniny 50: 50 1% lidokainy i 0,25% bupiwakainy, przy czym większość jest używana na bloku pierścieniowym, a nie na bloku grzbietowym.
chociaż obecność lub brak bólu lub płaczu nie zostały odnotowane w naszych raportach operacyjnych, a zatem nie mogą być przedstawione naukowo, chcielibyśmy anegdotycznie omówić stopień bólu doświadczanego przez naszych pacjentów, zarówno wewnątrzoperacyjnie, jak i pooperacyjnie, wykorzystując tę technikę, ponieważ jest to ważna troska dotycząca stosowania tej techniki u niemowląt powyżej 1 miesiąca życia. W odniesieniu do bólu śródoperacyjnego 100% niemowląt płacze podczas wstrzyknięcia znieczulenia miejscowego, co trwa około 5 s, ale nie jest bardziej bolesne niż rutynowe szczepienie. Młodsze niemowlęta (0-3 miesiące) zazwyczaj osiadają w ciągu kilku sekund od zakończenia wstrzyknięcia, podczas gdy starsze niemowlęta (4-6 miesięcy) mogą zająć 3-5 minut, aby osiąść. Odkryliśmy anegdotycznie, że około połowa naszych niemowląt jest w stanie spać przez samo obrzezanie, podczas gdy około 5% z nich będzie płakać przez cały zabieg. Oprócz wstrzykiwania odpowiedniej objętości znieczulenia miejscowego i oczekiwania co najmniej 3 minut na jego skuteczność, odkryliśmy, że najważniejszymi czynnikami w zakresie zapobiegania płaczom dziecka podczas zabiegu są upewnienie się, że niemowlę zostało nakarmione przed zabiegiem, jednocześnie pozwalając 5-10 minut na odbijanie dziecka po karmieniu i utrzymywanie ciepłej temperatury pokojowej (najlepiej 72 stopnie). Znaczenie tych środków nie może być przeceniane, ponieważ z biegiem lat odsetek płaczących dzieci stopniowo maleje, ponieważ staliśmy się bardziej skrupulatni w przestrzeganiu tych wytycznych.
ponadto, każdy rodzic został zapytany o czas trwania bólu pooperacyjnego i potrzebę stosowania Tylenolu podczas wizyty kontrolnej, a około 50% rodziców nie zgłosiło bólu pooperacyjnego lub potrzeby stosowania Tylenolu, podczas gdy około 50% zgłosiło 24 godziny pooperacyjnej fussiness, szczególnie podczas zmian pieluchy, która była kontrolowana Tylenolem.
istnieje kilka akceptowalnych technik obrzezania, z trzema Najpopularniejszymi technikami są konwencjonalna technika Plastibell, Technika Gomco clamp i Technika Mogen clamp. Wszystkie te techniki mogą być wykonywane z korzystnymi profilami ryzyka w doświadczonych rękach, jednak uważamy, że nasze podejście oferuje pewne korzyści. W szczególności wierzymy, że nasza modyfikacja tradycyjnej techniki Plastibell pozwala nam uzyskać bardziej kompletną hemostazę niż tradycyjne techniki zaciskowe, ponieważ mamy możliwość indywidualnego kauteryzowania krwawiących naczyń przed umieszczeniem naszych szwów. Potwierdza to również fakt, że w ponad 500 przypadkach , w porównaniu do 0,5-1% w przypadku większości innych technik, nie doszło do ponownych operacji krwawienia, a 1.1% ryzyka krwawienia pooperacyjnego w jednym badaniu przekrojowym, w którym konwencjonalną technikę Plastibell przeprowadzono u ponad 2000 niemowląt w wieku podobnym do pacjentów w naszym badaniu . Inna historyczna kohorta, którą możemy wykorzystać jako grupę kontrolną w celu porównania, obejmuje grupę 4500 niemowląt w Egipcie, które przeszły obrzezanie za pomocą konwencjonalnego urządzenia z tworzywa sztucznego, z zgłoszonym ryzykiem krwotoku wynoszącym 1,5% .
wreszcie, nasze podejście minimalizuje potrzebę rewizji obrzezania nadmiaru napletka, ponieważ mamy możliwość usunięcia dodatkowego napletka po usunięciu plasteliny, jeśli to konieczne. Chociaż nie odnotowaliśmy potrzeby przycinania dodatkowego napletka w naszych podyktowanych raportach operacyjnych, anegdotycznie stwierdziliśmy, że jest to konieczne w 5% przypadków, a to dodatkowe przycinanie nie jest możliwe w przypadku tradycyjnej techniki Plastibell, potencjalnie prowadząc do częstszej potrzeby rewizji obrzezania w tych przypadkach. Tradycyjna technika Plastibell może również powodować niekompletne oddzielenie lub poślizg pierścienia, co prowadzi do uszkodzenia prącia, martwicy tkanek i zniekształcenia . Wreszcie, opieka pooperacyjna z naszą techniką jest minimalna dla rodziców, ponieważ pozwalamy im korzystać z chusteczek dla niemowląt już w dniu operacji.
chociaż zdajemy sobie sprawę, że nasze badania są ograniczone przez stosunkowo niewielką wielkość próbki, bardzo krótkotrwałą obserwację i fakt, że jego konstrukcja pojedynczego chirurga uniemożliwia nam wyciągnięcie jakichkolwiek wniosków na temat jej powszechnego zastosowania, uważamy, że udowodniliśmy, że nasza technika nie jest bardziej złożona niż tradycyjne techniki obrzezania i zapewnia porównywalne wyniki, bez potrzeby znieczulenia ogólnego. Jak wspomniano wcześniej, istotnym ograniczeniem tego badania jest krótki okres obserwacji i możliwość przedstawienia pacjentom innych dostawców problemów, które mogą pojawić się po wizycie pooperacyjnej. Uważamy jednak, że technika ta jest wysoce powtarzalna, z niskim współczynnikiem komplikacji i estetycznie korzystnymi wynikami chirurgicznymi.
