wewnątrznaczyniowe leczenie rozciętego tętniaka pnia celiakii powikłane następczym Pseudoaneurysm: pierwotne leczenie i nawrót leczenia po 5 latach
Streszczenie
opisujemy bezobjawowego 56-letniego mężczyznę z przypadkowym rozpoznaniem tętniaka pnia celiakii, zdiagnozowanego podczas badania ultrasonograficznego wykonanego w celu kontrolowania policystycznej choroby nerek. Tomografia wykazała tętniaka saccular 3,8 cm tętnicy trzewnej rozcięty w ścianie górnej z wynikiem 4,3 cm pseudoaneurysm; zastosowaliśmy wewnątrznaczyniową metodę wykluczenia zmiany poprzez cewnikowanie pnia trzewnego i umieszczenie wtyczki naczyniowej we wspólnej tętnicy wątrobowej i przykrytego stentu w tętnicy śledzionowej; w końcu wypełniliśmy worek tętniaka onyksem. 30-dniowy kontrolny tomograf komputerowy wykazał sukces proceduralny. Pięć lat później wrócił do naszego oddziału z powodu nawrotu tętniaka w tętnicy wątrobowej. Wykonaliśmy drugie podejście wewnątrznaczyniowe z superselektywnym cewnikowaniem trzustkioduodenalnej w celu wykluczenia zmiany z onyksem i mikroigłami. Obecnie pacjent jest w dobrych warunkach klinicznych. Wewnątrznaczyniowe podejście jest cenną metodą leczenia tętniaków trzewnych; jednak długoterminowa obserwacja obrazowa jest niezbędna do monitorowania ryzyka nawrotu choroby.
1. Wprowadzenie
tętniaki pnia trzewnego są rzadkie i stanowią tylko 4% wszystkich tętniaków trzewnych .
aby uniknąć ich pęknięcia, wskazane jest leczenie u pacjentów z tętniakami >20 mm.
spontaniczne rozwarstwienie tych zmian jest jeszcze rzadsze, a w przypadku wystąpienia następczego pseudoaneurysm istnieje wskazanie do natychmiastowego leczenia ze względu na znaczne ryzyko krwotoku.
otwarta operacja jest klasycznym leczeniem, ale ma śmiertelność pooperacyjną 5% .
leczenie wewnątrznaczyniowe zmniejsza powikłania pooperacyjne i czas pobytu w szpitalu i zastępuje chirurgię otwartą jako preferowaną opcję chirurgiczną, przynajmniej w wybranych przypadkach .
informujemy tutaj o 56-letnim pacjencie dotkniętym rozciętym tętniakiem workowatym pnia trzewnego z następczym pseudoaneurysm leczonym techniką wewnątrznaczyniową.
2. Prezentacja przypadku
w czerwcu 2009 roku 56-letni mężczyzna dotknięty policystyczną chorobą nerek (PKD) zwrócił naszą uwagę, ponieważ podczas rutynowej kontroli USG nerek zdiagnozowano go przypadkowo jako tętniaka pnia trzewnego.
badanie tomografii komputerowej(ct) (Rys. 1 (A) i 1 (b)) wykazało 3.8 cm tętniak saccular pnia celiakii rozcięty w czaszkowej części zmiany z wynikiem 4,3 cm pseudoaneurysm; w tym samym badaniu wykryto również ektatic pancreaticoduodenal arcade i mały tętniak lewej tętnicy nerkowej (1,3 cm).
(a)
(b)
(a)
(b))
pacjent był bezobjawowy i nie odniósł żadnego urazu brzucha. Z powodu PKD cierpiał na przewlekłą niewydolność nerek, bez innych istotnych patologii w wywiadzie.
ze względu na znaczne ryzyko pęknięcia , zdecydowaliśmy się na leczenie wewnątrznaczyniowe.
ćwiczyliśmy obustronny dostęp do kości udowej.
początkowo wykonaliśmy angiografię diagnostyczną, która potwierdziła wyniki tomografii komputerowej (ryc.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
najpierw cewnikowaliśmy tułów celiakii i wypuściliśmy 12 mm Amplatzer Vascular Plug II (St. Jude Medical) w bliższej trzeciej części wspólnej tętnicy wątrobowej (Rysunek 2 (b)).
następnie umieściliśmy mikrokatetr 2,4-francuski (Fr) wewnątrz worka tętniaka w celu wypełnienia zmiany tętniącej płynnym środkiem zatorowym, czyli Onyx 34 (ev3-Covidien) (Rysunek 2 (c)); przed dostarczeniem onyksu umieściliśmy stentgraft o wymiarach 12 × 80 mm (płynność, Bard obwodowe naczynie krwionośne) w tętnicy śledzionowej z proksymalnym końcem w aorcie w celu zachowania unaczynienia śledziony(ryc. 2 (d)).
po ustawieniu stentu wypełniliśmy worek tętniaka onyksem 34.
końcowe kontrole wykazały wykluczenie worka tętniaka z drożnością tętnicy śledzionowej i wątrobowym przepływem naczyniowym wystarczająco wspieranym przez arkadę trzustkowo-moczowo-nerkową (fig.2(e) i 2(f)).
tomografia komputerowa wykonana 30 dni po zabiegu potwierdziła powodzenie zabiegu (rycina 3).
pięć lat później pacjent wrócił do naszego oddziału z powodu nawrotu choroby; był w dobrych warunkach klinicznych bez objawów; jednak jego ostatnia tomografia komputerowa ujawniła ponownie 3-centymetrową zmianę tętniaka w korespondencji z poprzednim miejscem leczenia wspólnej tętnicy wątrobowej (ryc. 4). Tętniak lewej nerki nie uległ zmianie.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
ta nowa zmiana została dostarczona wstecznie przez trzustkęoduodenal arcade.
wykonaliśmy więc nowe podejście wewnątrznaczyniowe: cewnikowaliśmy tętnicę krezkową górną i tętnicę trzustkowo-dwunastniczą mikrokatetrem 2,7 Fr, aby dotrzeć do tętnicy wątrobowej wstecznie; na koniec embolizowaliśmy worek za pomocą onyksu 34 i 8 mm microcoils (MicroNester, Cook Medical) (ryc. 5 (A) i 5(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
ostateczna kontrola wykazała dobry wynik zabiegu z całkowitym wykluczeniem worka tętniaka i zachowaną drożnością głównego wątrobianego przepływu naczyniowego; małe fragmenty onyksu migrowały w lewej tętnicy wątrobowej bez konsekwencji.
obecnie pacjent jest w dobrych warunkach klinicznych.
3. Dyskusja
tętniaki tętnic trzewnych są rzadkie, a najczęstszą okolicą jest tętnica śledzionowa (60%). W około 40% przypadków patologia jest polidystrefowa, a w 20% przypadków związana jest z tętniakiem aorty brzusznej .
zajęcie pnia trzewnego występuje tylko u 4% badanych, a w wielu przypadkach u chorych przebieg choroby jest bezobjawowy .
niezależnie od występowania objawów, rozpoznanie stawiamy na podstawie US i / lub tomografii komputerowej.
ryzyko pęknięcia jest znaczące, gdy średnica tętniaka jest większa niż 20 mm, a więc jest to główne wskazanie do leczenia; śmiertelność pękniętego tętniaka wynosi od 40% do 100%.
do tego rodzaju zmian można podejść za pomocą konwencjonalnej chirurgii lub leczenia wewnątrznaczyniowego.
wybór zależy głównie od warunków ogólnych i lokalnych, czyli chorób współistniejących pacjentów, wielkości tętniaka, specjalistycznej radiologii interwencyjnej i tak dalej.
nasz pacjent był bezobjawowy i miał chorobę polidistrekcyjną( tętniaki pnia trzewnego i lewej tętnicy nerkowej); ze względu na zwiększone ryzyko pęknięcia z powodu rozmiaru i rozwarstwienia, a w konsekwencji powstania rzekomego tętniaka, zdecydowaliśmy się na leczenie tego pacjenta. Unikalnymi istotnymi patologiami w wywiadzie były PKD i przewlekła niewydolność nerek; nasz pacjent wykonał również biopsję skóry w celu oceny obecności choroby kolagenowej, ale wyniki były negatywne.
donoszono o różnych wewnątrznaczyniowych metodach leczenia rozciętych tętniaków pnia trzewnego, ale z danych literaturowych nie wynika standardowe podejście.
w każdym przypadku celem leczenia powinno być wykluczenie worka tętniaka zachowującego unaczynienie narządów jamy brzusznej. Można to osiągnąć dzięki sieci tętniczej wnętrzności brzucha, która jest Zasięgiem zespolenia naczyniowego, umożliwiając embolizację kilku naczyń bez uszkodzenia niedokrwiennego.
aby z tego skorzystać, niezbędne jest dokładne planowanie przedprocesowe; należy to wykonać na tomografii komputerowej przy użyciu oprogramowania do rekonstrukcji wielu procesów postprocesowych powszechnie dostępnego w oddziałach radiologicznych.
skoncentrowaliśmy się na ektatycznym pasie trzustkioduodenalnej, co pozwoliło nam na embolizację tętnicy wątrobowej bez ryzyka niedokrwiennego uszkodzenia wątroby; aby zachować unaczynienie śledziony, zdecydowaliśmy się uwolnić kryty stent w tętnicy śledzionowej. Pozwoliło to również na wstrzyknięcie materiałów embolizujących bez ryzyka migracji.
zdecydowaliśmy się embolizować worek tętniaka płynnym środkiem zatorowym ze względu na rozmiar zmiany; wstrzyknęliśmy produkt Onyx 34, ponieważ zapewnia on bezpieczniejszą kontrolę w porównaniu z klejem, unikając migracji dystalnej, ze względu na bliskie położenie mikrokatetru w miejscu zmiany.
pacjent wrócił do naszego oddziału 5 lat później, po wykonaniu tomografii komputerowej, w której pojawił się nawrót choroby z nowym workiem tętniczym z przepływem tętniczym pochodzącym z pasażu trzustkowegooduodenalnego. Tak więc, embolizowaliśmy nową zmianę zarówno cewkami, jak i onyksem. Migracja małych fragmentów onyksu nie pociągała za sobą żadnego ryzyka unaczynienia wątroby, jednak, jeśli to możliwe, należy jej unikać poprzez delikatne wstrzyknięcie środka zatorowego.
zdecydowaliśmy się nie leczyć tętniaka lewej tętnicy nerkowej ze względu na jego mały rozmiar (1,3 cm); rzeczywiście Ostatnie tomografie nie wykazały zmian.
na podstawie naszej wiedzy jest to pierwszy przypadek odnotowany w literaturze tętniaka pnia trzewnego rozciętego z następczym pseudoaneurysm.
4. Wniosek
wewnątrznaczyniowe podejście jest cenną techniką leczenia tętniaków trzewnych.
Rozmiar zmiany i obecność powikłań, czyli rozwarstwienie, pseudoaneurysm i tak dalej, stanowią silną wskazówkę do leczenia.
należy jednak przeprowadzić ścisłą i ciągłą obserwację obrazową w celu monitorowania ewentualnego nawrotu choroby.
konflikt interesów
autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów w związku z publikacją niniejszego artykułu.
