wgłobienie jelita grubego i przegląd literatury

Streszczenie

wgłobienie występuje, gdy proksymalny segment przewodu pokarmowego, zwany intussusceptum, teleskopuje się w świetle sąsiedniego segmentu, znanego również jako wgłobienie. Chociaż często we wczesnym dzieciństwie, wgłobienia są bardzo rzadkie w dorosłej populacji. Większość wgłobień u dorosłych wynika z punktu wiodącego, który jest identyfikowalną nieprawidłowością patologiczną, w przeciwieństwie do dzieci, które nie mają identyfikowalnych patologicznych punktów wiodących. W przeciwieństwie do wgłobienia w dzieciństwie, u dorosłych jest to związane ze zmianami złośliwymi, szczególnie w jelicie grubym, a nie w jelicie cienkim. Jego przedoperacyjna diagnostyka i leczenie u dorosłych jest trudne ze względu na niespecyficzne objawy brzucha i dlatego, że rzadko prezentuje się z klasyczną triadą wymiotów, bólu brzucha i przepływu krwi przez odbytnicę. Przedstawiamy 63-letnią kobietę z nowotworem gruczolakoraka, który jest wiodącym punktem w wgłobieniu jelita grubego, u której zdiagnozowano przedoperacyjnie tomografię komputerową i wykonano kolonoskopię, aby wykluczyć niedrożność. Przeszła prawą hemikolektomię z zespoleniem bocznym ileokolicznym i dobrze się spisała pooperacyjnie. Ponadto przeglądamy literaturę i omawiamy wartość metod radiologicznych, lokalizacji i postępowania chirurgicznego, aby spróbować poprawić diagnozę przedoperacyjną. Tomografia komputerowa z kontrastem dożylnym jest być może najdokładniejszym sposobem diagnozowania wgłobień u dorosłych, a leczenie jest zwykle chirurgiczną resekcją bez redukcji, ponieważ większość zmian okrężnicy jest złośliwa.

© 2013 s. Karger AG, Bazylea

wprowadzenie

wgłobienie dorosłych jest rzadkie, stanowiąc odpowiednio tylko 1-5% I 5% wszystkich niedrożności jelit i wgłobień. Definiowalny punkt wiodący jest powszechny w 70-90% wgłobień dorosłych, w przeciwieństwie do wgłobienia dziecięcego, które jest idiopatyczne w 90% przypadków . Dokładna patofizjologia nie jest znana. Jednak prawdopodobnym wyjaśnieniem jest to, że jeśli zmiana jest obecna w świetle, przy obecności pokarmu i aktywności perystaltycznej występuje zwężenie powyżej bodźca i relaksacja poniżej, co czyni punkt wiodący (intussusceptum )teleskopem do dystalnego jelita.

wgłobienie dzieci najczęściej objawia się przerywanym bólem kolki, masą brzucha i przejściem ciemnych skrzepów zmieszanych ze śluzem . Jednak u dorosłych wgłobienie objawia się ostrymi, podostrymi lub przewlekłymi objawami niespecyficznymi . Dlatego diagnoza jest zwykle pominięte lub wykonane z opóźnieniem w sali operacyjnej. Większość wgłobień dorosłych wymaga interwencji chirurgicznej z resekcją ze względu na zmiany wewnątrzgałkowe. Istnieją jednak kontrowersje co do ilości wycięcia i czy należy zmniejszyć wgłobienie jelit, ponieważ istnieje znaczne 65% ryzyko nowotworu złośliwego niezależnie od miejsca anatomicznego . Tak więc diagnostyka i planowanie terapeutyczne guzów jelitowych powodujących wgłobienie u dorosłych stało się ostatnio bardziej możliwe dzięki pojawieniu się i dostępności modalności obrazowania w tomografii komputerowej multislice (CT). Informujemy o rzadkim przypadku gruczolakoraka okrężnicy z wgłobieniem rozpoznanym w tomografii komputerowej i potwierdzonym immunohistochemią oraz przedstawiamy krótki przegląd literatury.

opis przypadku

63-letnia kobieta rasy kaukaskiej bez znaczącej historii medycznej, z 1-miesięczną historią przerywanego bólu w prawym górnym kwadrancie promieniującego do pępka po 1 h jedzenia. Miała również zmniejszony apetyt, z niezamierzoną utratą wagi o 20 funtów w ciągu ostatnich 6 miesięcy. Ponadto miała 1 rok niezablokowanej biegunki bez historii podróżowania. Zaprzeczyła dreszczom, gorączce, nudnościom i wymiotom. Jej historia chirurgiczna obejmowała wycięcie wyrostka robaczkowego, bez rodzinnej historii raka jelita grubego, ale znaczącej dla choroby Leśniowskiego-Crohna.

w momencie prezentacji na izbę przyjęć jej temperatura wynosiła 98,1°F, ciśnienie krwi 175/83 mm Hg, puls 76 uderzeń na minutę, częstość oddechów 16 oddechów na minutę i nasycenie tlenem 99% podczas oddychania powietrzem z otoczenia. Podczas badania jamy brzusznej miała odczuwalne odgłosy jelit z prawą dolną łagodną czułością i wyczuwalną masą brzuszną, ale bez czułości odbicia. Badania laboratoryjne mieściły się w normalnym zakresie: liczba komórek krwi 8800/µl, hemoglobina 9,5 g/dl i hematokryt 40,6% g/dl. Jednak miała podwyższony poziom CEA 78 µg / l z tomografią brzuszną, która wykazała znaczny obrzęk wgłobienia bliższego okrężnicy w okrężnicę środkową poprzeczną, z powodu guza o wymiarach 4,1 × 6,3 cm, bez przeszkód. Pętle jelita cienkiego były normalne w kalibrze, ale wystąpił znaczny obrzęk od dystalnego okrężnicy poprzecznej prawie do zgięcia śledziony(rys. 1). Przeprowadzono kolonoskopię w celu dalszej oceny punktu wiodącego wgłobienia, którym był guz znajdujący się na 65 cm w okrężnicy poprzecznej, powodujący częściową niedrożność. W odległości 60 cm wykonano biopsję, która wykazała błonę śluzową okrężnicy z ogniskową erozją, przekrwieniem i ogniskowymi zmianami hiperplastycznymi.

na podstawie tych ustaleń zdiagnozowano u pacjenta wgłobienie jelita grubego spowodowane przez guz okrężnicy. Wykonaliśmy laparotomię badawczą, która wykazała rosnący guz o wymiarach 4,7 × 3,5 × 2,0 cm jako punkt wiodący wgłobienia do bliższej okrężnicy poprzecznej, z wyczuwalnymi w dotyku węzłami chłonnymi krezki i bez zmian w wątrobie (rys. 2). Pacjent został poddany prawej hemikolektomii z zespoleniem jelitowo-krzyżowym. Przebieg pooperacyjny był spokojny, a po 6 dniach została wypisana do domu w dobrym stanie ogólnym. Badanie histopatologiczne guza wykazało wysokiej jakości gruczolakoraka śluzowego z komórkami pierścienia sygnetowego z 12 z 12 węzłów chłonnych ujemnych na przerzuty (fig. 3). Ostateczną inscenizacją patologiczną był T3N0M0 lub etap II.

dyskusja

wgłobienie jest bardzo rzadką przyczyną niedrożności jelit u dorosłych. Większość głównych punktów w jelicie cienkim to łagodne zmiany w porównaniu do jelita grubego, odpowiednio 66 i 30%. Najczęstszymi nowotworami złośliwymi w okrężnicy są zwykle gruczolakoraki. Ponieważ jest oczywiste, że 64% wgłobień jelita grubego to złośliwe gruczolakoraki, jak stwierdzono w metaanalizie kilku retrospektywnych badań, częstość występowania nowotworów złośliwych 64% z naszej metaanalizy mieści się w częstości występowania nowotworów złośliwych obserwowanej w innych badaniach (69-100%) .

jeśli chodzi o objawy, u naszego pacjenta wystąpił przewlekły ból brzucha, który jest najczęstszą cechą kliniczną wszystkich przypadków wgłobienia u dorosłych, jak wynika z literatury . Natomiast najmniej powszechnym objawem podczas badania fizykalnego w literaturze była wyczuwalna masa brzuszna . Według jednego retrospektywnego badania, wyczuwalną palpacyjnie masę brzuszną oceniano w 62,3% przypadków (n = 16), podczas gdy inne badania wykazały, że masa brzuszna wynosi od 24 do 42%. Inne dolegliwości to nudności i wymioty (36-82%), biegunka, krwawienie lub melena (18-29%) i zaparcia (4-29%) .

chociaż badania diagnostyczne z brzusznymi promieniami rentgenowskimi mogą wykazywać oznaki niedrożności jelit, najbardziej czułym badaniem do diagnozowania wgłobień jest brzuszna CT, która zapewnia dokładność diagnostyczną 83%, co jest widoczne w metaanalizie ostatnich badań . Jedną z charakterystycznych cech opisanych na tomografii komputerowej jest obecność zmiany docelowej lub w kształcie kiełbasy . CT stało się zatem preferowanym badaniem obrazowym w porównaniu do kolonoskopii, ultrasonografii i serii jelita cienkiego.

wnioski

kolonoskopia może być użytecznym narzędziem do oceny wgłobienia, zwłaszcza gdy występują objawy niedrożności jelita grubego . Wykonaliśmy kolonoskopię u naszego pacjenta w celu oceny niedrożności jelit. Jednak chirurgia jest leczeniem z wyboru w przypadku zmian obturacyjnych jelita grubego i zwykle odbywa się w sposób nagły. Kolonoskopię należy wykonać, gdy istnieje obawa, że występują objawy przedmiotowe i podmiotowe lub w celu określenia lokalizacji zmiany jako badania przedoperacyjnego, w intencji interwencji chirurgicznej, jak w przypadku przedstawionym powyżej. Wartość diagnostyczna tomografii komputerowej jest nieoceniona w przypadku wgłobień jelita grubego u dorosłych. Ponadto istnieją zalety stosowania kolonoskopii w dalszej ocenie obturacyjnych zmian w jelitach i ocenie, czy istnieją jakiekolwiek synchroniczne zmiany, które mogą być złośliwe i nie widoczne na tomografii komputerowej. Ponieważ ryzyko wystąpienia nowotworu związanego z wgłobieniami u dorosłych jest większe o 64%, niezależnie od miejsca anatomicznego, należy rozważyć zmniejszenie endoskopowe tylko wtedy, gdy w kolonoskopii zidentyfikowano łagodną zmianę. Dlatego konieczne będą przyszłe badania w celu określenia standardowego leczenia wgłobień dorosłych i podkreślenia konieczności resekcji en bloc w przypadku wgłobień kolokolicznych ze względu na wyższe ryzyko nowotworu.

Author Contacts

Szczegóły artykułu / publikacji

Licencja otwartego dostępu / dawkowanie leku / Zrzeczenie się odpowiedzialności

Licencja otwartego dostępu: jest to artykuł o otwartym dostępie licencjonowany na warunkach Creative Commons Attribution-NonCommercial 3.0 Unported license (CC BY-NC) (www.karger.com/OA-license), dotyczy wyłącznie wersji online artykułu. Dystrybucja dozwolona wyłącznie w celach niekomercyjnych.
Dawkowanie Leku: Autorzy i wydawca dołożyli wszelkich starań, aby dobór leku i dawkowanie określone w niniejszym tekście były zgodne z aktualnymi zaleceniami i praktyką w momencie publikacji. Jednak w związku z trwającymi badaniami, zmianami w przepisach rządowych i stałym przepływem informacji dotyczących terapii lekowej i reakcji na lek, czytelnik jest proszony o sprawdzenie ulotki dla każdego leku pod kątem jakichkolwiek zmian we wskazaniach i dawkowaniu oraz o dodatkowe ostrzeżenia i środki ostrożności. Jest to szczególnie ważne, gdy zalecanym środkiem jest nowy i/lub rzadko stosowany lek.
Zastrzeżenie: Oświadczenia, opinie i dane zawarte w niniejszej publikacji są wyłącznie oświadczeniami poszczególnych autorów i współpracowników, a nie wydawców i redaktorów. Wyświetlanie reklam lub / i odniesień do produktów w publikacji nie stanowi gwarancji, poparcia lub zatwierdzenia reklamowanych produktów lub Usług ani ich skuteczności, jakości lub bezpieczeństwa. Wydawca i redaktor zrzekają się odpowiedzialności za jakiekolwiek szkody wyrządzone osobom lub mieniu wynikające z pomysłów, metod, instrukcji lub produktów, o których mowa w treści lub reklamach.