Wielostanowe ognisko listeriozy związane z Kantalupą

opis ogniska

Rysunek 1.Rys. 1. Liczba potwierdzonych laboratoryjnie zakażeń podtypem Listeria monocytogenes związanym z Kantalupą, według stanu (1 sierpnia-31 października 2011). Tabela 1.Tabela 1. Charakterystyka demograficzna i laboratoryjna 147 pacjentów z zakażeniami Listeria monocytogenes związanymi z zakażeniem Kantalupą. Rysunek 2.Rys. 2. Daty wystąpienia choroby i daty wyizolowania Listeria monocytogenes w Pulsenecie.

Panel a przedstawia daty pojawienia się choroby u 146 ze 147 pacjentów z potwierdzonym laboratoryjnie zakażeniem związanym z jakimkolwiek ogniskiem podtypu L. monocytogenes; nie można określić daty pojawienia się choroby u 1 pacjenta (noworodka urodzonego u pacjenta z ogniskiem choroby). W przypadku 14 pacjentów, którzy nie zgłosili daty wystąpienia choroby, daty oszacowano na podstawie mediany opóźnienia w dniach od zgłoszenia wystąpienia choroby do pobrania próbek klinicznych dla wszystkich pacjentów, którzy zgłosili datę wystąpienia choroby. Mediana opóźnienia wynosiła 2 dni; dlatego w przypadku tych 14 pacjentów datę wystąpienia choroby oszacowano na 2 dni przed datą pobrania próbek klinicznych. Panel B przedstawia daty przesłania wzorca elektroforezy L. monocytogenes pulsed-field gel electrophoresis (PFGE) do PulseNet, Krajowej Sieci podtypów molekularnych do nadzoru chorób przenoszonych drogą pokarmową i wykrywania ognisk choroby, dla 147 pacjentów. Przesyłanie wzorców z natury pozostaje w tyle za początkiem choroby ze względu na czas potrzebny na pobranie i zbadanie próbek od pacjentów. Mediana opóźnienia od wystąpienia choroby do przesłania PFGE do PulseNet w Kolorado wynosiła 11 dni, podczas gdy mediana Opóźnienia dla wszystkich chorób zidentyfikowanych w innych stanach wynosiła 18 dni.

zidentyfikowaliśmy 147 przypadków epidemii w 28 Stanach (Rysunek 1). Spośród 145 pacjentów, dla których dostępne były informacje o hospitalizacji, 143 (99%) było hospitalizowanych (Tabela 1); 33 (22%) ze 147 pacjentów z chorobą związaną z wybuchem choroby zmarło. Większość pacjentów (127 ze 147, 86%) miała 60 lat lub więcej. Mediana wieku dorosłych wynosiła 77 lat (zakres od 21 do 96 lat); mediana wieku zmarłych wynosiła 81 lat (Przedział 48-96 lat). Odnotowano siedem zakażeń związanych z ciążą u czterech kobiet w ciąży i trzech noworodków, w tym przypadkowe zakażenie u jednej pary matka–noworodek z osobnikiem noworodkowym zebranym na początku listopada. Zgłoszono jedno poronienie. Spośród pacjentów zgłaszających rasę lub grupę etniczną, 89% (119 ze 134) było białych, a 15% (19 ze 129) było Hiszpanami. 85 pacjentów (58%) stanowiły kobiety. Większość chorób (96 ze 147, 65%) wystąpiła w pięciu sąsiednich stanach: Kolorado (40), Teksas (18), Nowy Meksyk (15), Oklahoma (12) i Kansas (11). Daty wystąpienia choroby wahały się od 31 lipca do 27 października 2011 roku (ryc. 2).

Badanie Przypadku Epidemiologicznego

Tabela 2.Tabela 2. Spożycie określonej żywności wśród pacjentów z listeriozą związaną z epidemią w porównaniu z pacjentami ze sporadyczną listeriozą Zgłaszanymi wcześniej do inicjatywy Listeria.

pacjenci z chorobą związaną z epidemią, którzy zostali przesłuchani na początku dochodzenia, często zgłaszali, że spożywali kantalupę, lody, szynkę po delikatesach i arbuza w miesiącu poprzedzającym chorobę. Aby ocenić znaczenie tych ekspozycji na żywność, w dniu 9 września przeprowadzono porównanie przypadków z 11 przypadkami związanymi z epidemią i sporadycznymi przypadkami listeriozy zgłoszonymi wcześniej do inicjatywy Listeria (Tabela 2). U pacjentów z chorobą wywołaną wybuchem choroby było znacznie większe prawdopodobieństwo spożywania kantalupy niż u pacjentów w wieku 60 lat lub starszych ze sporadyczną listeriozą(iloraz szans, 8,5; 95% przedział ufności, 1,3 do∞). Późniejsze porównania wykorzystujące dane z wywiadu zebrane później w toku dochodzenia dodatkowo potwierdziły związek między chorobą wywołaną epidemią a spożyciem kantalupy; skojarzenia ze spożyciem szynki i arbuza nie były znaczące. Ponieważ pacjenci zgłaszali spożywanie różnych rodzajów i marek lodów, uznano, że jest to mało prawdopodobne źródło epidemii i nie przeprowadzono porównania spożycia lodów. Spośród pacjentów z chorobą wywołaną wybuchem choroby, dla których dostępne były dane, 93% (134 ze 144) zgłosiło spożycie kantalupy w ciągu miesiąca poprzedzającego wystąpienie choroby; spożycie lodów, szynki i arbuza zgłosiło odpowiednio 64% (73 ze 114 pacjentów), 46% (58 ze 127) i 68% (86 ze 126).

spośród 118 pacjentów, którzy opisali swoje zakupy melona, 113 (96%) zgłosiło zakup kantalupy głównie z głównych sieci sklepów spożywczych; 86 z tych pacjentów (76%) kupiło całą, nieobciętą kantalupę. Spośród 20 pacjentów, którzy przypomnieli sobie markę kantalupy, 16 (80%) zgłosiło spożywanie regionalnych odmian kantalupy uprawianych wyłącznie w Kolorado, zwanych dalej kantalupą Region A. Większość pacjentów zgłaszała wielokrotne narażenie na kantalupę lub nie mogła przypomnieć sobie rzeczywistych dat spożycia kantalupy, co wykluczało obliczanie okresów inkubacji.

wśród 123 pacjentów, u których dostępne były informacje na temat podstawowych schorzeń, najczęstszym schorzeniem było nadciśnienie tętnicze, a następnie choroby serca, nowotwory, cukrzyca i choroby nerek; 108 pacjentów (88%) miało jeden lub więcej potencjalnie immunosupresyjnych Stanów lub otrzymywało leczenie immunosupresyjne (tabela S1 w dodatku uzupełniającym, dostępna wraz z pełnym tekstem tego artykułu na stronie ). NEJM.org).

badania śladowe i środowiskowe

badanie śladowe w celu ustalenia pochodzenia kantalup zakupionych przez pacjentów z Colorado było utrudnione przez znaczną liczbę sklepów, w których pacjenci robili zakupy, wiele i czasami niepewnych dat zakupu oraz częsty brak wiedzy o marce zakupionej kantalupy. Jednak kantalupy w regionie a są powszechne na rynkach w Kolorado podczas rocznych zbiorów (od lipca do września), a badanie śledzenia potwierdziło dostępność kantalupy w regionie a we wszystkich sklepach, w których początkowi pacjenci z Kolorado zgłaszali zakup kantalupy. Łącznie znaczące powiązanie między konsumpcją kantalupy a chorobą związaną z epidemią, szczególna wzmianka pacjentów o kantalupie z regionu A, wstępne informacje dotyczące pochodzenia oraz dostępność kantalupy z regionu a na rynkach detalicznych w Kolorado w okresie, gdy pacjenci zachorowali, doprowadziły do skupienia się na badaniach nad kantalupą uprawianą w Kolorado jako źródłem epidemii.

w dniu 10 września 2011 r.CDPHE i FDA przeprowadziły wspólną inspekcję Farm a, jedynego plantatora w Kolorado, który nadal zajmuje się sezonowymi zbiorami i pakowaniem melonów sprzedawanych jako kantalupa w regionie A. W gospodarstwie przetwórczym całe kantalupy były myte, sortowane, pakowane i chłodzone przed wysyłką. W poprzednich latach Farm a używało recyrkulacyjnego, chlorowanego, chłodzonego wodą mycia do czyszczenia i wstępnego schładzania kantalup. W 2011 r. Farma zastąpiła metodę mycia bezwodnego wodą komunalną, bez dodatkowego chloru, oraz serię wałków szczotkowych i filcowych do mechanicznego czyszczenia i suszenia kantalup. Aby wdrożyć tę zmianę procesu, w lipcu 2011 r. Farma a zainstalowała sprzęt do mycia i suszenia, który był wcześniej używany do pakowania innego surowego towaru rolnego.

Tabela 3. Serotypy i liczba chorób, zgonów, próbki Kantalupy i wymazy środowiskowe powodujące wystąpienie epidemii Listeria monocytogenes izolują podtypy według schematu PFGE.

z 39 wymazów środowiskowych pobranych z powierzchni mających kontakt z żywnością lub przyległych w gospodarstwie przetwórczym, 12 wymazów (31%) dało Izolaty L. monocytogenes z wzorami PFGE, które były nie do odróżnienia od trzech podtypów związanych z epidemią, potwierdzając, że gospodarstwo jest źródłem zanieczyszczonych kantalup; wszystkie 12 wymazów pobrano od wewnątrz lub bezpośrednio za nowo zainstalowanym sprzętem (Tabela 3). Dziesięć próbek z gotowych do wprowadzenia na rynek całych kantalup pobrano również z chłodnic farmy A do badań; pięć (50%) dało Podtyp L. monocytogenes związany z wybuchem epidemii. Spośród 18 kantalup a zebranych ze sklepów w Colorado na początku września, 17 (94%) dało Podtyp L. monocytogenes związany z epidemią. Całe i wycięte kantalupy z domów kilku pacjentów również dawały jeden lub więcej podtypów L. monocytogenes. Próbki kantalupy z domów niektórych pacjentów nie posiadały etykiet niezbędnych do potwierdzenia produkcji przez gospodarstwo A. próbki Kantalupy pobrane z zakładu przetwórczego, sklepów detalicznych i domów pacjentów dały Izolaty pasujące do wszystkich pięciu podtypów związanych z epidemią i obejmowały dwa serotypy, 1/2a i 1/2b.14 Farm a bezpośrednio rozprowadzało kantalupy do 24 stanów, w tym do Kolorado; nie było dowodów na dystrybucję zagraniczną.

aby zbadać źródło zanieczyszczenia kantalupą, urzędnicy FDA i Colorado przeprowadzili ocenę środowiskową w gospodarstwie A w dniach 22 i 23 września 2011 r. Nie stwierdzono istotnych niedociągnięć w praktykach uprawy, a listeria nie została wykryta w próbkach środowiskowych ani w próbkach kantalupy z pól produkcyjnych. Jednakże w ocenie operacji przetwarzania zidentyfikowano możliwe czynniki wpływające na L. zanieczyszczenie i amplifikacja monocytogenów, w tym nieodpowiednia konstrukcja urządzeń i urządzeń, która uniemożliwiała skuteczne czyszczenie i dezynfekcję powierzchni styku kantalupy i przyległych oraz brak wstępnego chłodzenia kantalupy.Zidentyfikowano również 15 możliwych dróg wprowadzenia L. monocytogenes, w tym ciężarówkę trzymaną w pobliżu linii przetwórczej i wykorzystywaną do przewożenia poddanych ubojowi melonów do hodowli bydła, niskie zanieczyszczenie przychodzącej kantalupy oraz wcześniejsze skażenie wyżej wymienionego sprzętu.

środki kontroli

w dniu 9 września 2011 r.CDPHE wydało pierwsze ostrzeżenie dla konsumentów, doradzając osobom ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia listeriozy, aby nie spożywały kantalupy.16 dodatkowe alerty zdrowotne wydane następnie przez Państwa, CDC i FDA najpierw ostrzegły konsumentów o zwiększonym ryzyku, aby nie jedli kantalupy w regionie A, a następnie poradziły wszystkim konsumentom, aby unikali hodowli kantalupy. 10 września Farm a dobrowolnie wstrzymało zbieranie i przetwarzanie kantalupy i zaprzestało dalszej dystrybucji kantalupy; gospodarstwo wydało 14 września dobrowolne wycofanie wszystkich całych kantalup.