Wlew kolagenowy nie zawsze wiąże się z ponurymi wynikami: badanie kliniczno-patologiczne 19 pacjentów

ocena kolagenu Podnabłonkowego
charakterystyka kliniczna
wyniki histologiczne
ocena liczby limfocytów Wewnątrznabłonkowych
związek zwłóknienia Podnabłonkowego z prezentacją choroby, odpowiedzią na leczenie i wynik
wyniki endoskopii i kolonoskopii
kolejne biopsje

ocena kolagenu Podnabłonkowego

dziesięć biopsji jelita cienkiego od kolejnych, niewybranych dorosłych z prawidłową architekturą kosmków (7 kobiet, 3 mężczyzn, średni wiek 63 lata, zakres 23-87 lat) lat), które miały refluksowe zapalenie przełyku (N=3), reaktywną gastropatię (N=5) i związane z Helicobacter pylori zapalenie żołądka (N=2), służyły jako jeden zestaw kontroli. Trichrom-poplamione odcinki wyróżniające cienką, często nieciągłą błonę podstawną o grubości <1,5 µm (Fig.1a). Ponieważ zaproponowano, że u pacjentów z aktywną celiakią często występuje pogrubienie lub zwłóknienie błony podstawnej podnabłonkowej, oceniono 4, 11 biopsji barwionych trichromem od 20 osób z aktywną celiakią, po 10 z subtotalną i całkowitą atrofią kosmków (15 kobiet, 5 mężczyzn, średni wiek 43 lata, zakres 19-73 lata). Grubość błony podziemnej subepitelialnej była podobna do normalnej grupy kontrolnej (< 1.5 µm) w 8 (40%) (Fig. 1b) i 12 (60%) biopsjach wykazało Minimalne zwłóknienie (średnia 3±0,7 µm, zakres 1-5 µm) (Fig. 1c). Tak więc kryterium “minimalnego” włączenia (i diagnostycznego) wlewu kolagenowego dla tego badania było w każdym przypadku, gdy średnia grubość kolagenu subepitelialnego przekraczała 5 µm (>średnia + 2 s. d. aktywnej kontroli celiakii).

badane przypadki podzielono na trzy grupy: (1) łagodne zwłóknienie (>5 µm–10 µm, N=6)—rozłożone i wielowarstwowe nici kolagenowe z uwięzionymi naczyniami włosowatymi (Fig. 2a i b); (2) umiarkowane zwłóknienie (>10 µm-20 µm, n=10) – osady kolagenu o zmiennej grubości z przedłużeniem stellate w powierzchownej blaszce proprii oraz wzdłuż bocznych części kosmków i krypt (Fig. 2C I d); (3) oznaczone zwłóknienie (>20 µm, N=3)—gęste, hialinizowane subepitelialne pasma kolagenowe o amorficznym wyglądzie zajmujące 1/3 do 1/2 blaszki proprii (Fig.2e i f). Większość przypadków (12/19, 63%) we wszystkich stopniach zwłóknienia miała niejednolity rozkład kolagenu (Tabela 2) i wykazywała znaczną zmienność w zakresie zwłóknienia; dziewięć (75%) miało co najmniej jeden fragment biopsji z rozproszonym zwłóknieniem (i co najmniej jeden kawałek, który nie wykazywał znacznego zwłóknienia), dwa (17%) wykazywały zwłóknienie we wszystkich kawałkach, chociaż niektóre fragmenty biopsji wykazywały tylko częściowe zwłóknienie, a jeden (8%) przypadek miał domieszkę częściowo zwłóknionych i normalnych pojawiających się kawałków. Wszystkie fragmenty z częściowym zwłóknieniem wykazywały zwłóknienie wynoszące co najmniej 1/3 długości biopsji.

charakterystyka kliniczna

charakterystyka kliniczna 19 badanych pacjentów (15 kobiet, 4 mężczyzn, średni wiek 57 lat, zakres 22-80 lat) przedstawiono w tabeli 1. Siedemnaście z 19 (89%) osób miało celiakię, w tym 3% (17/554) wszystkich pacjentów z celiakią, u których wykonano biopsję w naszym ośrodku w okresie badania; U 14 stwierdzono dodatnie serologiczne objawy celiakii, a u trzech zdiagnozowano je przed rutynowym wykonaniem serologicznych badań na podstawie wyników badań histologicznych i odpowiedzi na dietę bezglutenową. Spośród tych pacjentów dziewięciu (53%) miało oporną na leczenie celiakię w czasie rozpoznania wlewu kolagenowego (trzech pierwotnych i sześciu wtórnie opornych na leczenie celiakią, wszyscy z wyjątkiem jednego mieli oporną na leczenie celiakię typu I), sześciu (35%) miało aktywną celiakię, a dwóch (12%) dobrze kontrolowało dietę bezglutenową (endoskopię wykonano w celu leczenia bólu brzucha i dysfagii-biopsje wykazały reaktywną gastropatię i owrzodzenie przełyku, odpowiednio). Spośród 15 pacjentów z oporną na leczenie celiakią lub czynną celiakią, 67% miało postać klasyczną, a 33% miało postać atypową (Tabela 1). Średni czas trwania celiakii wynosił 10,2 roku (zakres 0-45 lat). U czterech pacjentów rozpoznano celiakię w wieku dziecięcym. Dwóch z tych pacjentów (przypadki nr 13, 15) miało zwiększony podepitelialny kolagen, mimo że był dobrze kontrolowany na diecie bezglutenowej podczas prezentacji, ale mieli historię długich okresów połknięcia glutenu przed ponowną diagnozą celiakii u dorosłych. U dwóch pacjentów (przypadki nr 9, 15) wystąpił ciężki atrofia kosmków, ale nie stwierdzono zwłóknienia w biopsji 5 lat przed biopsją diagnostyczną.

Tabela 1 cechy kliniczne pacjentów z wlewem kolagenowym

u dwóch (11%) pacjentów, uznanych za niezaklasyfikowane, etiologia enteropatii wywołana przez układ odpornościowy została uznana za prawdopodobną w oparciu o nietypowe cechy histologiczne (patrz punkt “wyniki histologiczne”) oraz obecność hipogammaglobulinemii u jednego pacjenta i autoimmunologicznego zapalenia stawów u drugiego pacjenta; celiakię wykluczono na podstawie kombinacji ujemnych serologii i braku odpowiedzi na dietę bezglutenową. U tych dwóch pacjentów nie wykryto przeciwciał przeciwko enterocytom.

wszyscy pacjenci z dostępnymi informacjami (n=6) mieli HLA-DQ2+, w tym jeden, który nie miał celiakii. Ogółem u 12 (63%) pacjentów występowały współistniejące choroby autoimmunologiczne lub immunologiczne (Tabela 1), u 7/9 (78%) pacjentów mikroskopowe zapalenie okrężnicy, natomiast u 4/16 (25%) (Tabela 2) wykryto limfocytowe zapalenie błony śluzowej żołądka (N=2) i kolagenowe zapalenie błony śluzowej żołądka (N=2). U dwóch pacjentów (przypadek nr 15, 18, Tabela 2) obserwowano rozproszony proces wpływający na cały przewód pokarmowy (limfocytoza śródnabłonkowa lub podnabłonkowe odkładanie się kolagenu). U żadnego z pacjentów nie stwierdzono choroby zapalnej jelit.

Tabela 2 wlew Kolagenowy: wyniki endoskopowe i patologiczne

wyniki histologiczne

całkowity i subtotalny zanik kosmków obserwowano odpowiednio w 68 i 32% przypadków(Tabela 2). Uszkodzenie nabłonka powierzchniowego obserwowano we wszystkich przypadkach, a oderwanie nabłonka powierzchniowego obserwowano u większości (89%). Neutrofile obserwowano w 68% przypadków, ale nie stwierdzono związku między obecnością lub lokalizacją neutrofili a stopniem zapalenia lub zwłóknienia blaszki proprii. Średnia liczba eozynofilów na pole o dużej mocy była znacząco wyższa w przypadkach umiarkowanego i wyraźnego zwłóknienia w porównaniu do tych z łagodnym zwłóknieniem (32,5 i 44,7 vs 15,8, p=0,04), chociaż nie zaobserwowano związku z nasileniem zapalenia blaszki propria. Plama immunohistochemiczna na obecność antygenu mięśni gładkich nie wykazała żadnego wzrostu liczby miofibroblastów w strefie podepiteliowej w żadnej grupie (dane nie zostały przedstawione).

jeden przypadek niesklasyfikowanego wlewka (przypadek nr 12, Fig. 3a i b) wykazał całkowity zanik kosmków, uszkodzenie nabłonka powierzchniowego, umiarkowane przewlekłe zapalenie blaszki proprii i rozdęcie przez widoczne pęcherzyki limfatyczne z reaktywnymi ośrodkami germinalnymi (guzkowy rozrost limfoidalny), naciek neutrofilowy i zapalenie kryptyty. Drugi przypadek nieklasyfikowanego sprue (sprawa nr 3C-f)) wykazywał całkowity zanik kosmków z zanikiem i utratą krypty, rozległe zwłóknienie osierdzia i zapalenie krypty, rozproszone krypty miały ciała apoptotyczne. Infiltracja zapalna składała się z limfocytów, komórek plazmatycznych, neutrofili, eozynofilów i histiocytów. Ziarniniaki obserwowano w związku z degeneracją krypt i wynaczynieniem mucyny, co było szczególnie widoczne w gruczołach Brunnera. Plamy na organizmy bakteryjne, grzybicze i wirusowe były negatywne w obu przypadkach.

ocena liczby limfocytów Wewnątrznabłonkowych

piętnaście z 17 (88%) przypadków celiakii wykazało zwiększenie liczby limfocytów wewnątrznabłonkowych, ale dwa przypadki nieklasyfikowanego wlewu nie wystąpiły. Stopień limfocytozy śródnabłonkowej oraz odsetek limfocytów śródnabłonkowych CD8+we wszystkich badanych przypadkach przedstawiono w tabeli 2. Średnia liczba limfocytów wewnątrznabłonkowych nie różniła się znacząco pomiędzy przypadkami łagodnego, umiarkowanego i wyraźnego zwłóknienia (57, 38, 63, P=0, 2). Znaczne rozszerzenie limfocytów wewnątrznabłonkowych CD3+CD8 (50%) było ograniczone do przypadków łagodnego (N=1) lub umiarkowanego (N=5) zwłóknienia (Fig.4).

Cytometrię przepływową wykonano w czterech przypadkach, w tym w trzech z sześciu, ze znaczącymi rozszerzeniami WEWNĄTRZNABŁONKOWYMI CD3 + CD8. We wszystkich przypadkach limfocyty CD8-intraepithelial odpowiadały ekspansji limfocytów T-cell-γδ+ (zakres 22-43% wszystkich zamkniętych komórek). Nie wykryto wewnątrznabłonkowych limfocytów o nieprawidłowym fenotypie, tj. równoczesnej utracie CD8 i obniżonej regulacji receptora CD3 i (lub) limfocytów T.

reakcja łańcuchowa polimerazy na rearanżację genu receptora limfocytów T-β wykazała produkty poliklonalne w 15/18 (83%) badanych przypadkach (Tabela 2). Niewielkie klony, w tle poliklonalnym, obserwowane w dwóch przypadkach nie zostały wykryte w biopsjach kontrolnych, co sugeruje obecność przejściowych rozszerzeń komórek T z przekrzywionymi receptorami komórek T w komorze nabłonkowej lub blaszce proprii. Przypadki te nie spełniały kryteriów opornej na leczenie celiakii typu II. 5 w biopsji jelita cienkiego wykryto dominujący klon tylko w jednym przypadku. W limfocytach wewnątrznabłonkowych (CD3 + CD8+) brakowało nieprawidłowego fenotypu poprzez zabarwienie immunohistochemiczne; Jednakże, ponieważ w tym przypadku nie przeprowadzono cytometrii przepływowej, nie można było ocenić ekspresji powierzchniowej CD3. Przypadek ten został sklasyfikowany jako oporna na leczenie celiakia typu II, ponieważ opisano rzadkie przypadki opornej na leczenie celiakii typu II o podobnym fenotypie.24, 26 produkt klonalny o identycznych rozmiarach Wykryto również w płucach tego pacjenta, ale nie we krwi obwodowej.

związek zwłóknienia Podnabłonkowego z prezentacją choroby, odpowiedzią na leczenie i wynik

prezentacja kliniczna pacjentów z łagodnym zwłóknieniem była oporna na leczenie (n=2) i aktywna (N=4) celiakia, podczas gdy umiarkowane pogrubienie obserwowano u osób z oporną na leczenie (n=4) i aktywną celiakią (n=2) oraz u osób na diecie bezglutenowej (n=2) lub z niesklasyfikowaną wlewem (n=2). Wszystkie trzy osoby z wyraźnym zgrubieniem miały oporną na leczenie celiakię. U pacjentów we wszystkich stopniach zwłóknienia obserwowano nietypową postać celiakii. Nie stwierdzono związku pomiędzy dominującą postacią biegunki a stopniem zwłóknienia (4/6 z łagodnym zwłóknieniem vs 10/13 z umiarkowanym / wyraźnym zwłóknieniem, P=0,4). Podobnie częstość współistniejących chorób autoimmunologicznych / immunologicznych lub innych patologii przewodu pokarmowego nie różniła się znacząco między pacjentami z łagodnym zwłóknieniem a pacjentami z umiarkowanym/wyraźnym zwłóknieniem (odpowiednio 3/6 vs 9/13, P=0,6 i 2/6 vs 7/13, P=0,6).

ośmiu z 17 (47%) pacjentów z celiakią dobrze radziło sobie na diecie bezglutenowej; czterech z łagodnym i czterech z umiarkowanym zwłóknieniem. U dwóch z tych ostatnich stwierdzono wtórnie oporną na leczenie celiakię typu I. odpowiedź na dietę bezglutenową obserwowano częściej u pacjentów z łagodnym nasileniem niż u pacjentów z umiarkowanym / wyraźnym zwłóknieniem, chociaż różnica nie była statystycznie istotna (4/6 vs 4/13, P=0,3). Podobnie, choć statystycznie nieistotne, u pacjentów, u których wystąpiła odpowiedź na dietę bezglutenową, częstość występowania chorób autoimmunologicznych/immunologicznych i innych patologii przewodu pokarmowego była mniejsza niż u pacjentów, u których nie wystąpiła odpowiedź (4/8 vs 8/11, P=0,4, 2/8 vs 7/11, P=0,2).

trzech pacjentów wymagało żywienia pozajelitowego. Dziesięciu pacjentów, we wszystkich stopniach zwłóknienia, otrzymało terapię immunomodulującą. Odpowiedź na leczenie immunomodulujące obserwowano u wszystkich pacjentów w różnych prezentacjach klinicznych(Tabela 1). Odpowiedź była przemijająca u pacjenta z oporną na leczenie celiakią typu II. jeden pacjent (przypadek nr 17) z oporną na leczenie celiakią typu I początkowo wymagał leczenia immunomodulacyjnego, ale obecnie dobrze radzi sobie na diecie bezglutenowej, natomiast jeden pacjent (przypadek nr 17) z oporną na leczenie celiakią typu I. 18) z oporną na leczenie celiakią typu i odmówiono terapii immmunomodulacyjnej i ma trwałą niedokrwistość z niedoboru żelaza na diecie bezglutenowej.

szesnastu z 19 (84%) pacjentów żyje (średnia obserwacja 3, 7 lat, zakres 0, 4–9, 9 lat); dwóch zostało utraconych do obserwacji po 3 i 5 miesiącach. Pacjent z oporną na leczenie celiakią typu II zmarł w wyniku powikłań niedożywienia 1,7 roku po rozpoznaniu wlewu kolagenowego. Żaden pacjent nie zachorował na chłoniaka.

wyniki endoskopii i kolonoskopii

endoskopowy wygląd błony śluzowej dwunastnicy był nieprawidłowy w momencie rozpoznania wlewu kolagenowego U 17 pacjentów z dostępnymi informacjami (Tabela 2). Nieprawidłowości błony śluzowej utrzymywały się u wszystkich ośmiu pacjentów po endoskopii, a zmiany jakościowe obserwowano w 6/8 (75%) przypadków. Pomimo utrzymujących się nieprawidłowości endoskopowych, odpowiednio w 6/8 (75%) i 5/8 (63%) przypadków stwierdzono poprawę struktury kosmków i zmniejszenie zwłóknienia (patrz punkt “biopsje kontrolne”). Wyniki te wskazują na powolne i możliwe niepełne (niejednoznaczne) odzyskiwanie, które nie jest wykrywalne w endoskopii i równoległych obserwacjach w nieskomplikowanej celiakii, gdzie wykazano, że endoskopia ma niską czułość w przewidywaniu zmian histologicznych (50-80%).U żadnego z pacjentów nie wystąpiły owrzodzenia ani nadżerki w momencie rozpoznania lub obserwacji. Okrężnica miała nijaki wygląd we wszystkich dziewięciu ocenianych przypadkach.

kolejne biopsje

u 7 z 11 (64%) pacjentów po biopsjach jelita cienkiego (0.3-3 lata po rozpoznaniu wlewu kolagenowego) we wszystkich stopniach zwłóknienia (Tabela 2, ryc. 5a i b), Grubość osiągająca aktywny zakres kontroli celiakii w 5, przy czym każdy przypadek wykazuje łagodne zwłóknienie lub brak zwłóknienia. Poprawę zaobserwowano u dwóch pacjentów na diecie bezglutenowej i u pięciu leczonych terapią immunomodulującą. Zmniejszonemu zwłóknieniu we wszystkich przypadkach towarzyszył obniżony stopień zaniku kosmków. Uporczywe włóknienie obserwowano u czterech pacjentów (Tabela 2, rycina 5c I d). Jeden pacjent otrzymywał terapię immunomodulacyjną, a trzy były na diecie bezglutenowej. Stopień zaniku kosmków poprawił się w dwóch przypadkach i nie zaobserwowano żadnych zmian w dwóch przypadkach. W obu przypadkach liczba limfocytów wewnątrznabłonkowych była dość zmienna i nie wykazywała korelacji z poprawą histologiczną(Tabela 2).