Wrodzona Ichthyosiform Erytroderma (wrodzona Ichthyosiform Erytroderma, autosomalna recesywna wrodzona Ichthyosis)

jesteś pewien diagnozy?

na co należy zwrócić uwagę w historii

wrodzona erytrodermia rybiej łuski (CIE) może występować w okresie noworodkowym jako dziecko kolodionowe (łagodniejsze niż w przypadku rybiej łuski blaszkowej) z ektropionem i eclabium (ryc. 1). Gdy błona kolodionowa jest przelana, u pacjentów rozwija się rozproszony rumień i drobne, pudrowe skalowanie, a czasami pogrubienie dłoni i podeszew. Rumień ma tendencję do poprawy z wiekiem. Hipohydroza i nietolerancja ciepła mogą być ekstremalne.

Rysunek 1.

charakterystyczne wyniki badania fizykalnego

badanie fizykalne pokazuje rozproszony rumień z drobną, białą skalą (fig. 2, Fig.3), chociaż nogi prostownika mogą mieć duże, przypominające płytkę, brązowe łuski (Fig. 4). Występuje zmienna keratoderma dłoni i stóp, łysienie bliznowate, przykurcz palca i ektropion. Niski wzrost występuje w ciężkich postaciach. Opisano łagodniejsze fenotypy, które należą do kategorii CIE, ale są klinicznie pośrednie między klasyczną rybią łuską (LI) a wrodzoną erytrodermą rybiej łuski (CIE). Nowa jednocząca nomenklatura ARCI (autosomalna recesywna wrodzona rybia łuska) jest najbardziej odpowiednią nazwą dla całej tej rodziny warunków.

Rysunek 2.

Rysunek 3.

Rysunek 4.

oczekiwane wyniki badań diagnostycznych

histopatologia zwykle nie jest pomocna w ustaleniu diagnozy i ma tendencję do wykazywania hiperkeratozy i łagodnej akantozy o normalnej lub lekko zagęszczonej warstwie ziarnistej. Powierzchowny naciek zapalny skóry jest bardziej typowy dla CIE niż LI, ale nie ma wyraźnych różnic histopatologicznych między tymi dwoma. Mikroskopia elektronowa może wykazywać odkrycia, które sugerują CIE, ale ten test nie jest łatwo dostępny dla większości praktyków. Istnieje sześć znanych genów, które prowadzą do fenotypu CIE i testy komercyjne są dostępne, ale drogie.

potwierdzenie diagnozy

rozpoznanie CIE jest zwykle stawiane na podstawie badań klinicznych. Główną diagnozą różnicową jest LI i, biorąc pod uwagę, że są one spowodowane przez tę samą grupę wad genetycznych, mogą być spektrum chorób, a nie konkretnych jednostek. Pośrednie formy CIE mogą być mylone z rybia łuska vulgaris (autosomalny dominujący, flexural sparing, hiperlinear palms, zmniejszona lub nieobecna warstwa ziarnista), X-linked rybia łuska (tylko mężczyźni, przedłużony poród, oszczędność dłoni, podeszwy i zgięcia, zmętnienie rogówki w kształcie przecinka, niedobór sulfatazy steroidowej), pęcherzowe Cie (autosomalny dominujący, wczesne pęcherze, brodawkowe łuski i grzbiety kolczaste, zapach), zespół Sjögrena-Larssona (opóźnienie umysłowe, spastyczne di-tetraplegia, atypowe zwyrodnienie pigmentacji siatkówki) i zespół Nethertona (ciężkie objawy przypominające egzemę, nieprawidłowe wyświetlanie włosów trichorrhexis nodosa, wysoka immunoglobulina E ).

kto jest zagrożony rozwojem tej choroby?

częstość występowania CIE wynosi około 1 na 180 000 urodzeń. Na częstość występowania nie ma wpływu rasa, narodowość ani płeć. Ponieważ dziedziczenie jest autosomalne recesywne, nie będzie jeden na cztery szanse noworodka o CIE, jeśli nie jest dotknięte rodzeństwo w rodzinie.

jaka jest przyczyna choroby?

etiologia

CIE jest dziedziczona w sposób autosomalny recesywny. Wyizolowano sześć genów: TGM1 (Gen transglutaminazy-1), ABCA12, NIPAL4 (znany również jako ICHTHYIN), CYP4F22, ALOX12B i ALOXE3. W grupie autosomalnych recesywnych wrodzonych ichtioz występuje ograniczona korelacja genotypowo-fenotypowa, chociaż Klasyczne LI jest najbardziej związane z genem transglutaminazy. Pacjenci z mutacją TGM1 są bardziej narażeni na ciężką błonę kolodionową po urodzeniu, ektropion, łysienie i duże łuski. Około 20% przypadków ARCI nie ma obecnie identyfikowalnych nieprawidłowości genowych, co sugeruje, że istnieją inne geny zaangażowane w ten fenotyp.

Patofizjologia

te wady genetyczne powodują nieprawidłowości w ilości lub jakości międzykomórkowych błon blaszkowych, z wynikającą przezepidermalną utratą wody, hiperproliferacją naskórka i zapaleniem.

implikacje ogólnoustrojowe i powikłania

nie ma zaburzeń ogólnoustrojowych bezpośrednio związanych z CIE. Dzieci z kolodionem są narażone na duże ryzyko rozwoju odwodnienia nadnatremicznego, niestabilności temperatury, sepsy i pasm zwężających, które mogą powodować autoamputację. Należy je monitorować na oddziale intensywnej terapii noworodków. Starsze dzieci i dorośli mogą cierpieć na hipohydrozę i są narażone na duże ryzyko przegrzania. Unikanie ciepła i posiadanie butelki z rozpylaczem to ważne interwencje.

opcje leczenia

opcje Medyczne

miejscowe

-Edukacja i wsparcie psychologiczne

-wanna i delikatne złuszczanie, Olejki do kąpieli lub wodorowęglan sodu

-mdłe emolienty

-smarowanie oczu

-miejscowe antybiotyki do infekcji

-środki keratolityczne

-miejscowe retinoidy

ogólnoustrojowe

-doustne retinoidy

-doustne antybiotyki do udokumentowanego zakażenia

opcje chirurgiczne/fizyczne

-konsultacja otolaryngologiczna w celu usunięcia kamienia słuchowego i gruzu

-konsultacja Okulistyczna w celu odpowiedniego smarowania oczu i rozważenia operacji powiek

– konsultacja ortopedyczna lub fizykoterapeutyczna w przypadku przykurczów palców

optymalne podejście terapeutyczne w tej chorobie

nawilżenie i ukojenie skóry poprzez kąpiel pomaga zmiękczyć warstwę rogową i pozwala na delikatne oczyszczenie luźnej skóry. Miękka ściereczka do twarzy lub gąbka ścierna (np. gąbka loofah) może ułatwić ten proces. Usuwanie kamienia może być wspomagane przez dodanie 1-2 garści wodorowęglanu sodu w wannie, chociaż niektórzy pacjenci skarżą się na pieczenie, gdy jest to zrobione. Olejki do kąpieli (np. RoBathol) zapewniają pewien komfort i zmiękczanie, ale należy zachować ostrożność, aby uniknąć poślizgu. Przerost bakterii na martwej skórze i powstały zapach można złagodzić antybakteryjnymi mydłami lub dodając kubek wybielacza do pełnej wanny dla dorosłych.

Kremy i maści smarujące należy nakładać natychmiast po wannie, jeszcze wilgotnej lub po szybkim wyschnięciu. Wybór produktu zależy od osobistego gustu (widok internetowych tablic czatów pokazuje zalecenia obejmujące szerokie spektrum) i preferencji, ale najlepiej jest gruby, bezzapachowy i chemiczny oraz niedrogi. Jako takie, zwykłe wazelina jest bardzo dobrym wyborem. Mniej tłuste kremy mogą być preferowane przez pacjenta i niektóre próby i błędy mogą być potrzebne, dopóki nie zostanie wybrany konkretny produkt. Niektóre wstępne zalecenia mogą być kremy Cetaphil, CeraVe, Eucerin lub PDS, ale pacjenci i rodziny szybko łączą się z innymi rodzinami CIE i dzielą się pomysłami. Dodatkowe aplikacje w ciągu dnia są optymalne, ale nie zawsze praktyczne i pacjenci mogą skoncentrować się na odsłoniętych, widocznych obszarach skóry.

skóra głowy może wymagać specjalnej opieki w celu rozluźnienia skali i zapewnienia smarowania. Nocna aplikacja mdłych emolientów lub olejków, najlepiej oklapniętych czepkiem lub owinięciem saran, ułatwia usuwanie kamienia następnego ranka. P& ciecz S jest szczególnie pomocna przy rozluźnianiu skali. Pomocne są szampony z kwasem salicylowym.

smarowanie oczu jest ważną częścią rutynowej pielęgnacji, szczególnie w przypadku obecności ektropionu. Różne produkty bez recepty, takie jak sztuczne łzy, łzy ponownie, jasne oczy łzy i wiele innych są łatwo dostępne. Pacjenci powinni mieć regularną opiekę okulistyczną.

miejscowe obszary powierzchownego zakażenia należy leczyć maścią mupirocyną. Rutynowe codzienne stosowanie antybiotyków do stosowania miejscowego nie jest uzasadnione. Cellulitis lub powszechne zakażenie wymaga doustnych lub dożylnych antybiotyków.

różne środki miejscowe mają wpływ keratolityczny i są pomocne w usuwaniu skali. Mleczan amonu (Lac Hydrin, AmLactin), mocznik (Ultra-Mide 25, Karmol 10 lub 20), kwas salicylowy (Keralit) i kwas glikolowy (Aqua glikolowy) są dostępne w wielu produktach na receptę i bez recepty. Kłucie może ograniczyć ich stosowanie. Należy przypuszczać wchłanianie ogólnoustrojowe, gdy produkty te są stosowane na dużych powierzchniach ciała i istnieją doniesienia o toksyczności. Szczególnie zagrożone są małe dzieci i nie należy stosować salicylanów zwłaszcza u niemowląt i dzieci w wieku przedszkolnym.

odpowiedź na miejscowe retinoidy jest zmienna i może spowodować podrażnienie ich stosowania. Tretinoina, Adapalen i tazaroten zostały wypróbowane z dobrymi wynikami u niektórych pacjentów. Koszt, drażliwość i potencjalna absorpcja ogólnoustrojowa ograniczają powierzchnię, która może być traktowana tak, aby użycie tylko na twarzy lub innych odsłoniętych obszarach było najbardziej praktyczne. Dodanie środka zmiękczającego na górze może pomóc w podrażnieniu. Tazaroten jest lekiem ciążowym kategorii X.

doustne retinoidy, izotretynoina i acitretyna, były stosowane z pewnym powodzeniem w różnych warunkach ichtiotycznych, zwłaszcza LI, ale także CIE. Długotrwałe dawki 0,5-1 mg/kg/dzień izotretynoiny lub 0,25-0.5mg/kg / dzień acitretin są potrzebne, ale efekty są życie zmienia dla niektórych pacjentów, którzy będą nosić szorty lub strój kąpielowy po raz pierwszy w życiu. Oba leki są teratogenne, a izotretynoina jest lepszym wyborem dla kobiet w wieku rozrodczym ze względu na krótszy okres półtrwania.

suchość błony śluzowej, bóle stawów, przerzedzenie włosów, bóle głowy, rzekomy mózg, zwiększenie stężenia lipidów, zmiany nastroju i zmiany w kościach to niektóre inne działania niepożądane. Konieczne jest laboratoryjne monitorowanie aktywności enzymów wątrobowych, lipidów i testu ciążowego u kobiet. Należy wykonywać okresowe badania szkieletowe obejmujące widok boczny kręgów szyjnych i piersiowych, widok boczny pięty i widok tylno-przedni miednicy.

Zarządzanie pacjentem

większość pacjentów nie wymaga regularnego monitorowania, a rodziny szybko staną się bardziej kompetentne w zakresie mnogości opcji leczenia niż ich lekarze. Zaleca się coroczne lub co drugi rok wizyty w celu monitorowania wszelkich problemów ze wzrostem i rozwojem, infekcjami wtórnymi, ektropionem, nagromadzeniem kanału słuchowego lub przykurczami cyfrowymi. Może być konieczne skierowanie do otolaryngologii, okulistyki lub ortopedii.

poradnictwo genetyczne powinno być oferowane wszystkim pacjentom i rodzinom. Zagrożenia związane z przyszłymi ciążami oraz dostępność badań genetycznych powinny być jasno i fachowo wyjaśnione. Diagnostyka prenatalna i preimplantacyjna diagnostyka genetyczna dla ciąż zagrożonych może być wykonywana, ale wymaga uprzedniej identyfikacji mutacji powodujących chorobę w rodzinie.

szczególną uwagę należy zwrócić na dobre samopoczucie emocjonalne pacjenta i rodziny. Doradztwo powinno być oferowane w razie potrzeby lub potrzeby. Grupy wsparcia, takie jak Fundacja rybiej łuski i pokrewne typy skóry (pierwszy) oferują konferencje dla pacjentów/rodziny i wiele źródeł informacji. Dzieci mogą skorzystać z jednego z kilku obozów dla dzieci z przewlekłymi chorobami skóry oferowanych przez American Academy of Dermatology.

pacjenci przyjmujący retinoidy ogólnoustrojowe wymagają regularnego monitorowania laboratoryjnego i kostnego, jak powyżej.

nietypowe scenariusze kliniczne do rozważenia w leczeniu pacjentów

dzieci w Kolodionie powinny być pod opieką oddziału intensywnej terapii noworodków. Istnieje pewne śmiertelności związane z tym warunkiem, który jest zaostrzony, jeśli pielęgnacja skóry lub monitorowania sepsy, odwodnienie, zaburzenia równowagi elektrolitowej, i odżywianie są zagrożone. Zagęszczone dłonie i podeszwy czasami ulegają wtórnemu zakażeniu dermatofitami. Badanie na doustnym leku przeciwgrzybiczym, takim jak gryzeofulwina lub terbinafina, może spowodować pewną poprawę.

jakie są dowody?

Akiyama , M, Sawamura , D, Shimizu. “the clinical spectrum of nonbullous congenital ichthyosiform erytroderma and lamellar ichthyosis”. Clin Exp Dermatol . vol. 28. 2003. pp. 235-40. (LI I CIE mają wspólne cechy kliniczne, histologiczne, ultrastrukturalne i genetyczne i mogą być częścią spektrum, a nie odrębnymi jednostkami.)

Haenssle, HA, Finkenrath , a, Hausser , I, Oji , V, Traupe , H, hennies, HC. “Skuteczne leczenie ciężkiej termodysregulacji doustnymi retinoidami u pacjenta z wrodzoną recesywną rybią łuską płytkową”. Clin Exp Dermatol . vol. 33. 2008. 578-81 (Opis przypadku i przegląd doustnego leczenia retinoidami rybiej łuski z niezwykłą ulgą hypohidrosis.)

Oji, V, Traupe, H. ” Rybia Łuska. Objawy kliniczne i praktyczne możliwości leczenia”. Am J Clin Dermatol . vol. 10. 2009. 351-64 (Przegląd wszystkich ichtioz z dobrym omówieniem możliwości leczenia.)

Oji , V, Tadini, G, Akiyama, m, Blanchet Bardon, C, Bodemer, C , Bourrat, E. “Revised nomenclature and classification of inherited ichthyoses: results of the first ichthyosis consensus conference in Soreze, 2009”. J Am Acad Dermatol . vol. 63. 2010. 607-41 (Nowy schemat klasyfikacji rybiej łuski podkreślając zastosowanie autosomalnej recesywnej wrodzonej rybiej łuski (ARCI) jako najbardziej odpowiedni termin do objęcia płytkowej rybiej łuski i wrodzonej rybiej łuski erytrodermia.)