wyniki operacyjne choroby zwyrodnieniowej szyjki macicy: Przegląd literatury

Streszczenie

do tej pory przeprowadzono kilka badań w celu ustalenia, która procedura jest lepsza od innych w leczeniu mielopatii szyjki macicy. Celem leczenia chirurgicznego powinno być dekompresji nerwów, przywrócić wyrównanie kręgów i ustabilizować kręgosłup. W związku z tym leczenie choroby zwyrodnieniowej szyjki macicy można podzielić na dekompresję samych nerwów, utrwalenie samego kręgosłupa szyjnego lub połączenie obu. Tylne podejścia historycznie były uważane za bezpieczne i bezpośrednie metody zwężenia wielosegmentowego szyjki macicy i lordotycznego wyrównania szyjki macicy. Z drugiej strony, przednie podejścia są wskazane u pacjentów z uciskiem szyjki macicy z czynnikami przednimi, stosunkowo krótkim odcinkiem zwężenia i kifotycznym ustawieniem szyjki macicy. Ostatnio podejście tylne jest szeroko stosowane w kilku chorobach zwyrodnieniowych szyjki macicy ze względu na rozwój różnych instrumentów. Nawet gdyby to było podejście tylne lub przednie, każde z nich miałoby swoje komplikacje. Nie ma dowodów klasy I lub II sugerujących, że laminoplastyka jest lepsza od innych technik dekompresji. Jednak dowody klasy III wykazały równoważność w poprawie funkcjonalnej między laminoplastyką, fuzją przedniej szyjki macicy i laminektomią z artrodezą. Obecnie każdy chirurg ma tendencję do wyboru każdej metody, oceniając stan kliniczny pacjentów.

1. Wprowadzenie

choroba zwyrodnieniowa szyjki macicy może powodować objawy różne od choroby zwyrodnieniowej kończyn. Kręgi szyjne zawierają rdzeń kręgowy; jego kompresja za pomocą pogorszenia kręgosłupa szyjnego może prowadzić do uogólnionego osłabienia, które czasami kończy się tetraparezą, a także znacznym bólem. Gdy objawy nie odpowiadają na leczenie zachowawcze, rozważa się leczenie chirurgiczne. Celem leczenia chirurgicznego powinno być dekompresji nerwów, przywrócić wyrównanie kręgów i ustabilizować kręgosłup. W związku z tym leczenie choroby zwyrodnieniowej szyjki macicy można podzielić na dekompresję samych nerwów, utrwalenie samego kręgosłupa szyjnego lub połączenie obu. Ponadto można go podzielić na przedni lub tylny zabieg pod względem podejścia do kręgosłupa szyjnego.

celem niniejszej pracy jest przegląd cech leczenia operacyjnego choroby zwyrodnieniowej szyjki macicy i zarys zalet i wad każdego podejścia i techniki.

2. Posterior Approach

Posterior approach historycznie były uważane za bezpieczne i bezpośrednie metody mielopatii uciskowej szyjki macicy z korzystnymi wynikami klinicznymi bez powikłań śmiertelnych. Ogólnie rzecz biorąc, podejścia tylne są wskazane u pacjentów z uciskiem szyjki macicy z czynnikami tylnymi, zwężeniem wielosegmentowym i lordotycznym wyrównaniem szyjki macicy.

2.1. Laminektomia szyjki macicy

laminektomia była powszechnie stosowaną standardową procedurą tylną. Duże serie obudów z lat 60. i 70. i wcześniejszych wspierały stosowanie tej techniki. Obecnie laminektomia nadal pozostaje realnym rozważaniem w chirurgicznym leczeniu mielopatii szyjki macicy.

w badaniach oceniono doświadczenia z laminektomią w przypadku mielopatii spondylotycznej szyjki macicy . Z drugiej strony, kulminacyjne wyniki wzbudziły krytykę dotyczącą tej procedury. Laminektomia szyjki macicy jest skuteczna w dekompresji rdzenia szyjnego; jednak poświęca on tylne elementy kręgosłupa szyjnego. Z kolei w wielu badaniach odnotowano rozwój pooperacyjnej kifozy i niestabilności kręgosłupa szyjnego. Badania te sugerowały, że częstość występowania kifozy po zabiegach wycięciowych wynosiła od 14 do 47% .

kolejnym problemem pooperacyjnym po laminektomii szyjki macicy jest błona pooperacyjna laminektomii. Tworzenie błony polaminektomii zostało postulowane przez autorów w większości recenzji laminektomii i serii klinicznych . W serii pacjentów poddanych ponownej operacji po laminektomii szyjki macicy Herkowitz poinformował jednak, że błona polaminektomii nie kompresuje rdzenia kręgowego i korzeni nerwowych. Pomimo szeroko rozpowszechnionych odniesień do błony polaminektomii, nie ma dowodów na to, że taka zmiana ma jakiekolwiek znaczenie kliniczne u ludzi poddawanych laminektomii, ani nie ma dowodów na pogorszenie stanu klinicznego wtórne do błony polaminektomii w literaturze .

wielu autorów próbowało porównać różne procedury chirurgicznego leczenia mielopatii szyjki macicy. Matsunaga et al. zgłoszona kifoza pooperacyjna u 34% pacjentów w grupie laminektomii w porównaniu do 7% w grupie laminoplastyki; nie uwzględniono wyniku czynnościowego.

chociaż kifozę po zabiegach chirurgicznych można często obserwować radiologicznie, nie jest jasne, jaki jest jej związek z rozwojem objawów klinicznych. Do tej pory żadne z badań nie wykazało wyraźnie związku między kifozą po zabiegach wycięciowych a pogorszeniem jakości życia pacjentów . Ogólnie wydaje się, że laminektomia u wybranych pacjentów porównuje się korzystnie z alternatywnymi strategiami.

2.2. Laminoplastyka szyjki macicy

laminoplastyka szyjki macicy została opisana w latach 70 .jako alternatywa dla laminektomii u pacjentów z mielopatią szyjki macicy. Laminoplastyka pozwala na rozszerzenie kanału szyjki macicy z wielosegmentami przy zachowaniu grzbietowej warstwy laminarnej, co zapobiega rozwojowi tworzenia się błony polaminektomii i / lub pooperacyjnej deformacji kifotycznej. Ustalono kilka technik laminoplastyki, takich jak” otwarte drzwi”,” linia środkowa “French-window” I “z-plasty”; jednak nie ma statystycznej różnicy wyników pooperacyjnych między tymi technikami .

wiele badań wykazało skuteczność laminoplastyki. Chociaż istnieje wiele skal do oceny funkcji neurologicznych, autorzy większości serii wykorzystali system punktacji Japan Orthopaedic Association (JOA), ponieważ laminoplastyka została opracowana w Japonii jako alternatywa dla laminektomii . Stosując wynik w skali JOA, średnia stopa odzysku wynosiła 55 do 65%. Kilka badań potwierdziło poprawę kliniczną utrzymującą się przez 5 i 10 lat . Poprawa funkcjonalna po laminoplastyce może być ograniczona przez czas trwania objawów, nasilenie zwężenia, nasilenie mielopatii i słabo kontrolowaną cukrzycę jako czynniki ryzyka . Istnieją sprzeczne dowody dotyczące wieku pacjentów, z których jedno badanie wskazuje wiek jako czynnik ryzyka, ale inne nie wykazują tego wyniku.

Laminoplastyka była związana ze zmniejszonym zakresem ruchu (ROM) kręgosłupa szyjnego, jednak nie zawsze oznaczała zły wynik. Rzeczywiście, Kihara et al. odnotowano, że średnia ocena skali JOA u pacjentów z mielopatią szyjki macicy znacznie poprawiła się w wyniku laminoplastyki, podczas gdy ROM kręgosłupa szyjnego zmniejszył się z 36,9 do 29,1. Saruhashi i współpracownicy ocenili 30 pacjentów, którzy przeszli laminoplastykę “French-window” w przypadku mielopatii spondylotycznej szyjki macicy. Pacjenci byli obserwowani przez 5 lat, a ocena w skali JOA uległa znaczącej poprawie od średniej przedoperacyjnej 8,8 do średniej pooperacyjnej 11,9. Jednocześnie wyrównanie pogorszyło się w niektórych (strata 12,5 stopnia) i ustabilizowało się w innych (zysk 1,1 stopnia). Porównując te dwie grupy, autorzy nie zaobserwowali istotnej różnicy w średniej skali JOA. Shiraishi et al. porównano pomiń laminektomię do laminoplastyki otwartych drzwi w leczeniu mielopatii szyjki macicy. Nie ma istotnej różnicy w tych grupach pod względem odzyskiwania punktów w skali JOA przy minimum 2-letnim okresie obserwacji, podczas gdy ROM był zachowany w 98% w grupie laminektomii skip w porównaniu do 44% w grupie laminoplastyki.

jako jedno z powikłań tylnego podejścia (laminektomia i laminoplastyka) odnotowano ból karku i barku (tzw. ból osiowy). Pooperacyjny ból osiowy obserwowano od 5,2 do 61,5% . Aby zapobiec tej komplikacji, wypróbowano kilka modyfikacji. Donoszono o zachowaniu przywiązania mięśni do C2, odbudowie więzadła nuchae i zachowaniu jego przywiązania do C6 lub C7 . W związku z tym zmiany te mogą zmniejszyć pooperacyjny ból osiowy.

jako kolejne stosunkowo częste powikłanie po operacji dekompresji szyjki macicy, obserwowano przejściowe, segmentowe porażenie ruchowe kończyny górnej pooperacyjnej . Wśród pooperacyjnych segmentowych porażeń motorycznych, które pochodzą z C5–C8 jedno-lub wielosegmentalnych zmian, porażenie segmentowe C5 jest najczęściej znane jako ” porażenie C5.”Częstość występowania porażenia C5 była zgłaszana wcześniej ze średnią 4,6%, wahała się od 0% do 30,0% . Aby uniknąć tego powikłania, patomechanizmy tego paraliżu i/lub wybór zabiegu chirurgicznego zostały omówione w innym miejscu . Kilka czynników, takich jak miejscowe uszkodzenia reperfuzyjne w rdzeniu kręgowym , nadmierne przesunięcie tylnej części rdzenia kręgowego i uwiązanie korzenia nerwu zostały zaangażowane w to porażenie; jednak kontrowersje nadal pozostają , a złota standardowa procedura zapobiegania porażeniu C5 nie została jeszcze ustalona.

zgodnie z laminektomią szyjki macicy odnotowano rozwój pooperacyjnej kifozy po laminoplastyce szyjki macicy . Rzadziej jednak niż laminektomia szyjki macicy. Istotnie, częstość występowania kifozy pooperacyjnej po laminoplastyce wynosiła 2-28%, podczas gdy w przypadku laminektomii 14-47%.

2.3. Laminektomia szyjki macicy / Laminoplastyka z fuzją

laminektomia / laminoplastyka była tradycyjną i bezpieczną procedurą dekompresji rdzenia kręgowego u pacjentów z mielopatią szyjki macicy. Z drugiej strony, z powodu obaw o pogorszenie się w wyniku długotrwałych skutków wynikowej niestabilności segmentalnej i/lub kifozy, opracowano alternatywę dla laminektomii szyjki macicy/laminoplastyki. Laminektomia / laminoplastyka z fuzją tylną umożliwia rozszerzenie kanału tylnego i stabilność kręgosłupa. Modyfikacja ta teoretycznie pozwala uniknąć problemów związanych z samą laminektomią / laminoplastyką. Ponadto, wraz z rozwojem wewnętrznych urządzeń mocujących, może umożliwić zmniejszenie kifozy do lordozy, a tym samym poszerzenie wskazań do operacji kręgosłupa tylnego w leczeniu mielopatii. Kilka badań potwierdza zastosowanie laminektomii / laminoplastyki z fuzją do leczenia mielopatii szyjki macicy . Odnotowano, że 70-95% pacjentów wykazuje pooperacyjną poprawę neurologiczną.

rozwinęła się technika fuzji. Początkowo wykonywano go metodą leżącego, tylno-bocznego przeszczepu kostnego do korytek laminoplastycznych i / lub do faset. Dokumentacja sukcesu fuzji była niewystarczająca we wszystkich badaniach, ale wydawało się, że występuje wysoki odsetek niepowodzeń. Zastosowanie bocznych drutów masowych, konstrukcji śrubowo-prętowych lub śrubowo-płytowych teoretycznie skutkowało bardziej stabilnymi konstrukcjami i większym sukcesem fuzji. Z drugiej strony odnotowano powikłania związane z niewłaściwymi śrubami, uszkodzeniem twardego naczynia z utratą wyrównania, radykulopatią, nieprawidłowym ułożeniem śruby i koniecznością powtarzania operacji .

2.4. Laminoforaminotomia szyjki macicy

pierwszym udokumentowanym opisem chirurgicznego leczenia przepukliny dysku szyjnego był Spurling i Scoville, którzy dostarczyli opis tylnego podejścia do kręgosłupa szyjnego w celu leczenia przepukliny dysku szyjnego za pomocą procedury laminoforaminotomii. Opis laminoforaminotomii poprzedził wstępne doniesienia o przednim usunięciu szyjki macicy przez Clowrda i Smitha i Robinsona o 10 lat. Tylna laminoforaminotomia jest zalecana jako opcja leczenia chirurgicznego dla objawowej radikulopatii szyjki macicy wynikającej z miękkiego przemieszczenia dysku bocznego lub spondylozy z wynikowym zwężeniem zastawki nasiennej spowodowanym przez przepuklinę dysku, osteofitę lub oba. Zalety tylnej laminoforaminotomii obejmują oszczędność segmentu ruchu. Ponadto istnieje teoretyczna zaleta, że degeneracja sąsiednich segmentów dysku, która staje się coraz bardziej rozpoznawalna po zespoleniu przedniej szyjki macicy, jest mało prawdopodobne, aby wystąpiła u pacjentów poddawanych laminoforaminotomii. Kilka badań potwierdza zastosowanie laminoforaminotomii w leczeniu radikulopatii szyjki macicy . Pokazują one konsekwentnie, że 75-98% pacjentów wykazuje pooperacyjną poprawę neurologiczną. Dalsze operacje nawracających objawów korzeniowych przeprowadzono u około 6% pacjentów .

3. Podejście przednie

ogólnie rzecz biorąc, podejście przednie jest wskazane u pacjentów z uciskiem szyjki macicy z czynnikami przednimi, stosunkowo krótkim zwężeniem odcinka bez zwężenia kanału kręgowego w innych regionach i kifotycznym wyrównaniem szyjki macicy.

3.1. Fuzja międzykręgowa przedniej szyjki macicy

najczęściej cytowaną techniką dyskektomii przedniej i fuzji jest ta opisana przez Emery i wsp. . Dekompresja polega na usunięciu miękkiego dysku i / lub osteofita ze skompresowanych elementów nerwowych, aby nie wpływały już na nerwy. Przywrócenie wyrównania kręgosłupa szyjnego obejmuje przywrócenie wysokości przestrzeni dyskowej i wysokości nerwu przedramiennego, a także normalnego kąta między kręgami. Stabilność polega na wyeliminowaniu ruchu segmentu ruchu. W związku z tym można zastosować technikę fuzji, pod warunkiem, że zawiera ona wsparcie strukturalne w celu zastąpienia dysku i że uzyskuje się stabilne połączenie kręgów.

populacja przedniego podejścia do dyskektomii i fuzji wzrosła, ponieważ takie podejście pozwala uniknąć narażenia kanału kręgowego i powoduje mniejsze uszkodzenia tkanek miękkich .

powszechną techniką chirurgiczną w leczeniu mielopatii spondylotycznej szyjki macicy jest usunięcie uszkodzonego dysku (- ów) i (lub) osteofitu z przeszczepem kości. Szybkość syntezy w przypadku fuzji jednopoziomowych wahała się od 89 do 99%, a w przypadku fuzji dwupoziomowych od 72 do 90% . Badania te opisywały wskaźniki sukcesu w zakresie od 75 do 96% W przypadku fuzji jedno – lub dwupoziomowych. W przypadku fuzji wielopoziomowych szybkość fuzji była zmniejszona w porównaniu z fuzjami jedno – lub dwupoziomowymi . Wskaźnik skuteczności fuzji wielopoziomowych wahał się od 60 do 88% .

najczęściej zgłaszane problemy obejmują ból pooperacyjny, krwiak rany, zakażenie, złamanie miednicy, porażenie nerwów i przewlekły ból w miejscu dawcy z częstością średnio 2,4% . W badaniu, które konkretnie przyjrzało się bólowi w miejscu dawcy, nie mniej niż 90% pacjentów skarżyło się na ból w miejscu dawcy . Natomiast nie jest konieczne zwracanie uwagi na ból w miejscu dawcy za pomocą klatek międzykomórkowych. Zapewniają one początkową stabilność, a wypełniając przestrzeń dysku, wymagają mniej strukturalnego przeszczepu kości. Jednakże, jeśli przyjrzymy się szybkości fuzji, autoprzeszczep grzebienia biodrowego jest lepszy od klatek międzykomórkowych .

degeneracja dysku przylegającego po zespoleniu międzykręgowym przedniej szyjki macicy jest również stosunkowo częstym powikłaniem. Częstość występowania sąsiedniego zwyrodnienia dysku po zespoleniu międzykręgowym szyjki macicy wynosi 11-33% . Wywołane przez pacjenta objawowe przyległe zwyrodnienie dysku czasami wymaga dodatkowej operacji kręgosłupa szyjnego. W długoterminowych badaniach obserwacyjnych częstość operacji rewizyjnych wynosiła 6,3 – 16,9%. Hilibrand et al. donosił, że krążki C5-6 i c6-7 mają wysokie ryzyko objawowego zwyrodnienia dysku przedniego po zespoleniu międzykręgowym szyjki macicy. Komura i in. opisano, że zwyrodnienie przedniego dysku występowało rzadziej u pacjentów, u których c5-6 i C6-7 zostały skondensowane, niż u pacjentów, u których c5-6 lub C6-7 pozostawało na sąsiednim poziomie.

4. Artroplastyka krążka szyjnego

pierwsza praca związana z artroplastyką krążka szyjnego została opublikowana w 2002 roku . Teoretyczną zaletą artroplastyki powinna być rekonstrukcja uszkodzonego krążka międzykręgowego z funkcjonalną protezą krążka. Technika ta powinna zachować segment ruchu; w ten sposób chronić sąsiednie tarcze poziome przed nienormalnymi naprężeniami związanymi z fuzją. Od 2002 r. opublikowano wyniki kilku RCT. We wszystkich tych RCTs, zwolennicy artroplastyki dysku szyjnego stwierdził, że jego uzasadnieniem było zmniejszenie prawdopodobieństwa degeneracji sąsiednich segmentów . Jednak żadne badanie nie porównało wyników w odniesieniu do degeneracji przedniego dysku po artroplastyce lub fuzji dysku szyjnego i nie ma klinicznych dowodów na zmniejszenie degeneracji przedniego dysku przy użyciu artroplastyki dysku szyjnego .

5. Podsumowanie

do tej pory przeprowadzono kilka badań w celu ustalenia, która procedura jest lepsza od innych w leczeniu mielopatii szyjki macicy. Laminoplastykę porównywano z innymi technikami w kilku badaniach. Wada i in. porównano subtotal corpectomy do laminoplastyki otwartych drzwi. Wyniki JOA poprawiły się w obu grupach; jednak częstość występowania umiarkowanego lub silnego bólu była większa w przypadku laminoplastyki, a ROM był lepiej zachowany w przypadku korektomii. Yonenobu et al. zgłoszono 83 pacjentów, którzy przeszli laminoplastykę French-window I 41, którzy przeszli przednią fuzję szyjki macicy. Wyniki JOA poprawiły się w obu grupach; jednak powikłania były wyższe w przypadku zespolenia przedniej szyjki macicy z powodu powikłań przeszczepu. Przegląd aktualnej, recenzowanej literatury nie rozstrzygnął, czy operacja przednia czy tylna przyniesie lepsze wyniki krótko-i długoterminowe .

nie ma dowodów klasy I lub II sugerujących, że laminoplastyka jest lepsza od innych technik dekompresji. Jednak dowody klasy III wykazały równoważność w poprawie funkcjonalnej między laminoplastyką, fuzją przedniej szyjki macicy i laminektomią z artrodezą .

w dzisiejszych czasach każdy chirurg ma tendencję do wyboru każdej metody, oceniając stan kliniczny pacjentów.