Złamania nadgarstka u dzieci: jak najlepiej je leczyć?
na tym blogu Lynda Ware, nasz starszy kolega w ogólnej praktyce, patrzy na najnowsze dowody Cochrane. W przeglądach systematycznych wyszukujemy i podsumowujemy badania, które odpowiadają na konkretne pytanie badawcze (np. czy paracetamol jest skuteczny i bezpieczny w leczeniu bólu pleców?). Badania są identyfikowane, oceniane i podsumowywane przy użyciu systematycznego i predefiniowanego podejścia. Zawierają zalecenia dotyczące opieki zdrowotnej i badań. Więcej o różnych metodach leczenia złamań nadgarstka u dzieci.
niedawna rozmowa w biurze ujawniła różnorodność złamań nadgarstka w dzieciństwie i różne sposoby ich leczenia. Zdobyłem nagrodę za najbardziej podatne na wypadki dziecko, które dwukrotnie doznało złamania nadgarstka podczas jazdy na rolkach : za pierwszym razem złamanie greenstick i za drugim całkowite złamanie. Za każdym razem dawano jej sztywną obsadę (żółtą i czerwoną) przez sześć tygodni. Dziecko kolegi złamało kość promieniową i łokciową (patrz zdjęcia poniżej) i po manipulacji pod narkozą zostało umieszczone w gipsie z włókna szklanego na pełnym ramieniu, zgięte w łokciu. Kolejne dziecko ze złamaniem klamry otrzymało miękką szynę, która została usunięta w domu po zaledwie trzech tygodniach.
różne metody leczenia różnych rodzajów złamań nadgarstka-co jest najlepsze w każdym przypadku?
Paskudne złamanie nadgarstka z złamaniem kości promieniowej i łokciowej.
rozmiar problemu
złamania nadgarstka obejmujące kość promieniową (jedną z kości przedramienia) są najczęstszymi złamaniami u dzieci i zwykle zdarzają się po upadku na wyciągnięte ramię. Stanowią one szacunkowo 500,000 UK Emergency department attendances rocznie, z około 3% konieczności przyjęcia do szpitala (Shah et al., 2015). Większość tych złamań to złamania “klamrowe” lub “torus”, w których nie ma czystego złamania w kości, ale ściskanie lub “wyboczenie” kory (zewnętrznej warstwy kości) (Randsborg and Siversten, 2012; Thimmaiah and Bass, 2012). Te złamania są zwykle stabilne, ale powodują deformację i ból. Innym rodzajem złamania promieniowego u dzieci jest złamanie “greenstick”, w którym kość łamie się tylko z jednej strony i wygina się w kierunku przeciwnej strony. Złamania klamry i greenstick są częstsze u młodszych dzieci. Inne obrażenia mogą doprowadzić do całkowitej przerwy. Złamania te mogą powodować znaczne deformacje i są niestabilne. Złamania mogą obejmować płytki wzrostu kości, coś, co jest bardziej powszechne u starszych dzieci. Poważna sytuacja kliniczna pojawia się, gdy złamanie jest “otwarte”, co oznacza, że kość jest odsłonięta przez pokrywającą się skórę i tkanki. Rzadziej może wystąpić złamanie dystalnego końca obu kości przedramienia (kości promieniowej i łokciowej), ale złamania samej kości łokciowej są rzadkie.
Jak leczy się złamania nadgarstka?
Większość złamań nadgarstka u dzieci nie wymaga interwencji chirurgicznejleczenie, procedura lub program opieki zdrowotnej, które mogą zmienić przebieg zdarzeń związanych ze stanem zdrowia. Przykłady obejmują lek, chirurgia, ćwiczenia lub porady. Więcej. W zależności od rodzaju złamania, leczeniaczynienie wykonane w celu poprawy zdrowia lub złagodzenia cierpienia. Na przykład leki, chirurgia, terapie psychologiczne i fizyczne, zmiany diety i ćwiczeń fizycznych. Więcej zakresów od pełnego unieruchomienia za pomocą sztywnego odlewu do prostego drzazgowania za pomocą miękkiego lub elastycznego bandażu. Sztywne odlewy są zwykle wykonane z gipsu paryskiego lub włókna szklanego i są dostosowywane do indywidualnych potrzeb dziecka. Mogą one całkowicie otaczać ramię do lub czasami powyżej łokcia lub mogą być niekompletne (backslab), aby umożliwić opuchliznę ustąpić. Wymagają specjalistycznej aplikacji i usunięcia po 4-6 tygodniach. Stabilne złamania są zwykle leczone przez drzazgi i zazwyczaj szyna jest usuwana po 3 tygodniach, często w domu przez rodziców.
złamania mogą wymagać manipulacji w znieczuleniu, aby wyrównać fragmenty kości. Czasami potrzebne jest okablowanie, aby zapewnić, że fragmenty pozostają na miejscu.
więc co musimy wiedzieć?
nie ma konsensusu co do tego, jak najlepiej leczyć złamania nadgarstka u dzieci, a zatem znaczne różnice w praktyce. NICE (National Institute for Health and Care Excellence) wydał w 2016 r. wytyczne dotyczące leczenia złamań klamer u dzieci (NICE, 2016). Jakość dowodupewność (lub jakość) dowodów to stopień, w jakim możemy być pewni, że to, co badania mówią nam o konkretnym efekcie leczenia, może być dokładne. Obawy dotyczące czynników, takich jak stronniczość, mogą zmniejszyć pewność dowodów. Dowody mogą mieć wysoką pewność, umiarkowaną pewność, niską pewność lub bardzo niską pewność. Cochrane przyjęło podejście GRADE (Stopniowanie oceny zaleceń, opracowanie i ocena) w celu oceny pewności (lub jakości) dowodów. Dowiedz się więcej tutaj: https://training.cochrane.org/grade-approach bardziej dostępne doradzić ich zalecenia były niskie (co oznacza, że dalsze badania są bardzo prawdopodobne, aby zmienić wnioski) lub bardzo niskie (co oznacza bardzo niewiarygodne). NICE stwierdził, że ” miękkie odlewy i bandażowanie były prawdopodobnie optymalnym podejściem spośród czterech rozważanych (bandaż, miękki odlew, zdejmowana szyna i sztywny odlew)”. W Wielkiej Brytanii najczęściej stosuje się miękkie zdejmowane szyny.
ważne jest, aby mieć wiarygodne dowody na poparcie najlepszych praktyk w zakresie unieruchomienia złamania i na jak długo. Skutki tych decyzji są dalekosiężne i dotyczą nie tylko dziecka i rodziny, ale także zasobów zdrowotnych potrzebnych do ich wdrożenia.
najnowsze dowody
recenzje Cochrane są przeglądami systematycznymi. W przeglądach systematycznych wyszukujemy i podsumowujemy badania, które odpowiadają na konkretne pytanie badawcze (np. czy paracetamol jest skuteczny i bezpieczny w leczeniu bólu pleców?). Badania są identyfikowane, oceniane i podsumowywane przy użyciu systematycznego i predefiniowanego podejścia. Zawierają zalecenia dotyczące opieki zdrowotnej i badań. Więcej: interwencje w leczeniu złamań nadgarstka u dzieci, opublikowane w grudniu 2018, jest aktualizacją oryginalnego przeglądu z 2008 (Handoll et al., 2018). Szukał dataData to informacje zebrane w wyniku badań. Więcej z próbkipróbowania kliniczne to badania z udziałem osób korzystających z usług opieki zdrowotnej. Często porównują nowe lub inne leczenie z najlepszym obecnie dostępnym leczeniem. Ma to na celu sprawdzenie, czy nowe lub inne leczenie jest bezpieczne, skuteczne i lepsze niż to, co jest obecnie stosowane. Bez względu na to, jak obiecujące nowe leczenie może pojawić się podczas testów w laboratorium, musi przejść przez badania kliniczne, zanim jego korzyści i zagrożenia będą naprawdę znane. Więcej porównywanie interwencji w leczeniu dystalnego (trzeciego najbliższego kciuka) złamania kości promieniowej u dzieci, aby dowiedzieć się, który jest najbardziej skuteczny i bezpieczny. Autorzy szukali danych na temat tego, jak dobrze normalna funkcja nadgarstka została ustalona po leczeniu, jak długo trwało całkowite wyleczenie, które leczenie było najlepsze w minimalizacji bólu, ile problemów wynikało z leczenia, takich jak brak gojenia lub załamanie, oraz jak zadowolone były dziecko i rodzic z leczenia.
autorzy uwzględnili dane z 30 badań. Średni wiek dzieci rekrutowanych do badań wynosił od 8 do 10 lat i było więcej chłopców niż dziewcząt. Nic dziwnego, że był wysoki sposób wyrażania szansy na zdarzenie, wyrażony jako liczba zdarzeń podzielona przez całkowitą liczbę obserwacji lub osób. Można to określić jako ” szansa na spadek była jedna na cztery “(1/4 = 25%). Miara ta jest dobra bez względu na częstość występowania zdarzeń tj. częste lub rzadkie. Więcej czynnika biasAny, uznane lub nie, który zniekształca wyniki badania. Na przykład błąd raportowania jest rodzajem błędu, który występuje, gdy badacze lub inni (np. firmy farmaceutyczne) nie zgłaszają ani nie publikują wyników badania lub nie dostarczają pełnych informacji o badaniu. Więcej w całym, ponieważ było to niemożliwe dla osoby participantA, która bierze udział w badaniu, często, ale niekoniecznie pacjenta. Więcej i doradca medyczny nie wiedzieć, która interwencja była stosowana! W badaniach przeanalizowano różne rodzaje złamań nadgarstka i porównano różne sposoby ich leczenia.
jakie były wyniki i jakie wnioski można wyciągnąć?
niestety jakość dowodów dla wszystkich porównań była niska lub bardzo niska, co oznacza, że nadal brakuje nam ostatecznych dowodów wysokiej jakości, aby rozwiązać wątpliwości w zarządzaniu tymi złamaniami.
w sześciu badaniach porównano użycie zdejmowanej szyny do odlewu poniżej łokcia w przypadku złamań klamry. Jedno małe badanie problemu zdrowotnego. Istnieją różne rodzaje badań wykorzystywane do odpowiedzi na pytania badawcze, na przykład randomizowane badania kontrolowane lub badania obserwacyjne. Więcej (66 dzieci) wykazało, że po czterech tygodniach może nie być różnicy w osiągnięciu powrotu do pełnej funkcjonalności nadgarstka. W innym badaniu z udziałem 87 dzieci nie zgłoszono żadnych poważnych działań niepożądanych, podobnie jak w innych badaniach porównujących bandaż z gipsem i usuwanie gipsów w domu z usuwaniem gipsów w szpitalu.
inne porównania obejmowały miękki lub elastyczny bandaż w porównaniu do odlewu poniżej łokcia w przypadku złamań klamry; usuwanie odlewów w domu w porównaniu do usuwania w klinice złamań szpitalnych; odlewy poniżej łokcia w porównaniu do odlewów powyżej łokcia w przypadku przesuniętych lub niestabilnych podwójnych złamań nadgarstka(tj. złamania kości promieniowej i łokciowej); fiksacja chirurgiczna za pomocą przezskórnego (przez skórę) przewodu z immobilizacją gipsową a Immobilizacja gipsowa sama po wewnętrznym chirurgicznym fiksacji złamania. Jakość dowodów dla wszystkich wyników to miary zdrowia (na przykład jakość życia, ból, poziom cukru we krwi), które można wykorzystać do oceny skuteczności i bezpieczeństwa leczenia lub innej interwencji (na przykład leku, operacji lub ćwiczeń fizycznych). W badaniach najważniejsze są “wyniki pierwotne”, a te uważane za mniej istotne są “wyniki wtórne”. Więcej w tych porównaniach było bardzo niskie, przez co nie byliśmy w stanie wyciągnąć żadnych jednoznacznych wniosków.
istnieje potrzeba wysokiej jakości dowodów, aby pomóc w rozwiązaniu wyjątkowej niepewności w leczeniu złamań nadgarstka u dzieci.
wyniki badania FORCE (forearm Fracture Recovery in Children Evaluation) są bardzo oczekiwane (Perry, 2018). Jest to duża wieloośrodkowa próba trialA przeprowadzona w kilku miejscach geograficznych. Próby są czasami przeprowadzane między kilkoma współpracującymi instytucjami, a nie w jednej instytucji – szczególnie wtedy, gdy potrzebna jest bardzo duża liczba uczestników. Jeszcze Szuka ostatecznej odpowiedzi na pytanie, co jest najlepsze i najbardziej opłacalne leczenie złamań klamry u dzieci. Badanie porównuje miękkie bandażowanie i natychmiastowe odprowadzenie do domu ze sztywnym unieruchomieniem.
inne badanie dotyczy złamań kości promieniowej, które są kątowe(tj. kość po obu stronach złamania nie jest wyrównana). Badacze porównują dwie metody leczenia: szorstkie wyrównanie (tj. brak formalnej manipulacji) plus sztywny odlew do manipulacji, przezskórne okablowanie i sztywny odlew.
więc …
na razie zabiegi będą się różnić. Miejmy nadzieję, że wkrótce będą oparte na dowodach. Na szczęście kości dzieci mają zdolność do szybkiego gojenia się i skutecznej przebudowy, co na szczęście oznacza, że zdecydowana większość dzieci ze złamaniami dystalnego kości promieniowej całkowicie wyzdrowieje.
