Złożone miary jakości opieki zdrowotnej: sensowne w teorii, problematyczne w praktyce / BMJ Quality & Safety
- akredytacja
- znieczulenie
- postawy
wszystkie systemy opieki zdrowotnej wykazują różnice w jakości świadczonej opieki, niezależnie od tego,czy oznacza to dostęp do usług podstawowej opieki zdrowotnej,1 Czas reakcji pogotowia ratunkowego, 2 czas oczekiwania na wypadek wypadku & 3 lub procesy i wyniki leczenia.4-6 monitorowanie tej zmiany jakości może służyć wielu celom: informowanie pacjentów o tym, gdzie najlepiej szukać opieki;7 umożliwienie lekarzom porównania swoich wyników z wynikami rówieśników, a tym samym określenie celów dla wysiłków na rzecz poprawy jakości na poziomie lokalnym oraz wspieranie rozwoju polityki krajowej. Łączy je jednak zaufanie do wiarygodności danych, które odpowiednio odzwierciedlają jakość opieki zdrowotnej – czasami wątpliwe założenie.
w BMJ Quality and Safety, Hofstede i wsp.8 zajęli się powszechną sytuacją, w której dostawcy usług (tacy jak szpitale, praktyki ogólne lub zespoły społeczne) są klasyfikowani zgodnie z ich wynikami na wskaźniku jakości. Rankingi są często używane do bezpośrednich porównań wyników między dostawcami i wykorzystywane do identyfikacji pozytywnych lub negatywnych wartości odstających. Jednak jedną z wad tego podejścia jest to, że szeregi dostawców mogą być podatne na przypadkowe wahania wskaźników. Precyzja rankingów, czyli ich wiarygodność, musi być zatem starannie oceniana przy opracowywaniu tego rodzaju podejść do raportowania jakości opieki. Ma to miejsce w szczególności w przypadku,gdy płatność jest powiązana z wynikami, 9 lub gdy ciągłe wysiłki na rzecz poprawy jakości mogą zostać osłabione przez błędy pomiarowe.
miary wydajności są oparte na mieszance przypadków pacjenta, różnicach w świadczonej opiece i zmienności szans, z ich dokładnością w celu odzwierciedlenia rzeczywistej zmienności jakości określonej przez dwa komponenty.10 pierwszym z nich jest wiarygodność wskaźnika dla każdego świadczeniodawcy. Komponent ten (“niepewność między świadczeniodawcami”) jest w dużym stopniu uzależniony od liczby pacjentów otrzymujących dany rodzaj opieki u każdego świadczeniodawcy i może być dotknięty przypadkową zmiennością, zwłaszcza w mniejszych grupach populacyjnych. Drugim elementem jest wariancja wskaźników między dostawcami. Ta “niepewność między dostawcami” odnosi się do rzeczywistej zmienności wskaźników między dostawcami, pomijając zmienność szans w poszczególnych dostawcach. Te rozróżnienia są istotne, ponieważ wiarygodność systemu rankingowego będzie zależeć zarówno od niepewności pomiędzy dostawcami, jak i między dostawcami.
jednym ze sposobów połączenia tych dwóch źródeł niepewności jest zmierzenie “rankability”, zdefiniowanej jako stosunek zmienności między szpitalem i sumy zmienności między szpitalem i zmienności wewnątrz szpitala pomnożonej przez 100.10 Ten obliczony procent opisuje poziom zmienności spowodowany prawdziwymi różnicami w szpitalu, w przeciwieństwie do przypadkowego hałasu. Niskie wartości dla tego odsetka oznaczają, że różnice w wydajności w szpitalach w dużej mierze odzwierciedlają przypadek, a nie prawdziwe różnice w wydajności. Odnosząc się do tej sytuacji jako o niskiej rangi przekazuje ideę, że rankingi szpitalne są niestabilne: zmienność szans równie łatwo mogły wytworzyć zupełnie inne rankingi. Natomiast wysokie wartości rankingowe oznaczają, że większość obserwowanych różnic w wydajności odzwierciedla rzeczywiste różnice między szpitalami – każdy ranking jest więc dość stabilny.
Hofstede et al8 badają, czy można poprawić wiarygodność rankingów w oparciu o miary jakości. Ocenia się dwie strategie: łączenie danych wskaźnikowych w ciągu kilku lat w celu zwiększenia liczby zdarzeń (np. wskaźniki readmisji w oparciu o liczbę przyjęć w okresie kilku lat, a nie jednego roku) lub generowanie złożonego środka poprzez połączenie informacji z dwóch lub więcej wskaźników jakości. Oba podejścia mogą poprawić rangę-ale z pewnymi wadami pod względem przydatności wskaźników jakości, co wrócimy do dyskusji.
Hofstede i współpracownicy korzystają z holenderskich krajowych danych rejestracyjnych dotyczących ponad pół miliona pacjentów leczonych w 95 szpitalach, zawierających wskaźniki śmiertelności w szpitalu, długości pobytu i 30-dniowego wskaźnika readmisji w ciągu 12 lat. Autorzy uznali współczynnik rankability poniżej 50% za niski, od 50% do 75% za umiarkowany i powyżej 75% za wysoki. Wnioski z analizy pokazują, że obie strategie-zbieranie poszczególnych wskaźników w ciągu wielu lat lub łączenie wielu wskaźników w jeden złożony-mogą znacznie poprawić rangę w porównaniu z wykorzystaniem pojedynczego miary wyniku. Jednak miary złożone wykazały największą wiarygodność rankingów w tym badaniu, a autorzy konkludują, że miary złożone dostarczają więcej informacji i bardziej wiarygodnych rankingów niż łączenie wielu lat poszczególnych wskaźników. Ale oczywiście, są też inne kwestie, którymi się teraz zajmujemy.
jakie są zalety stosowania środków złożonych?
nacisk na złożone środki jakości jest na czasie, ponieważ są one stosowane w wielu systemach opieki zdrowotnej: na przykład Centrum Usług Medicare i Medicaid wprowadziło oceny gwiazdkowe w celu pomiaru wydajności planów Medicare Advantage i planów Part D. Oceny gwiazdkowe są dostępne dla pięciu kategorii, obejmujących takie aspekty, jak doświadczenie pacjenta i dostęp, podczas gdy ogólne oceny gwiazdkowe dla planów leków są przydzielane w czterech kategoriach, obejmujących takie aspekty, jak bezpieczeństwo leków.11 w Niemczech ogólne oceny są publicznie dostępne dla domów mieszkalnych i domów opieki, obejmujące odpowiednio 59 i 34 pojedyncze kryteria w różnych wymiarach jakości.12 13
uzasadnienie przyjęcia środków złożonych jest proste. Z biegiem lat gromadzone dane administracyjne stały się dostępne i uzupełniane o elektroniczną dokumentację medyczną, a także dane dotyczące choroby pochodzące z audytów i rejestrów. Rezultatem było mnożenie środków zaradczych, co może skutkować przeciążeniem informacji. Złożone pomiary mogą pomóc skondensować tę ogromną ilość informacji w jeden wskaźnik, który jest łatwy w użyciu i obiecuje przegląd wydajności.14 środki złożone dostarczają informacji podsumowujących szereg wymiarów jakości. Może to być szczególnie pomocne dla pacjentów, którzy przywiązują dużą wagę do kilku różnych aspektów jakości, a mianowicie chcą opieki, która jest skuteczna, bezpieczna, skoncentrowana na pacjencie i zapewniona ze współczuciem.
ograniczenia środków złożonych
potencjalne korzyści środków złożonych mogą być przeważone przez ich znaczące ograniczenia (tabela 1). Niezależny przegląd Fundacji Zdrowia na temat podejść do pomiaru jakości ogólnej praktyki w Anglii zniechęcił do rozwoju i rozpowszechniania wyników złożonych.15 jednym z problemów jest to, że środki złożone mogą nie być w stanie zasygnalizować zmian w jakości opieki, które są wystarczająco szczegółowe, aby mogły być celem projektów poprawy. Wysiłki na rzecz poprawy jakości są często ukierunkowane na konkretny problem z dostarczaniem opieki i mierzone za pomocą precyzyjnie zdefiniowanego zestawu wskaźników. Ulepszenia w stosunku do tych wskaźników mogą nie przekładać się na zmiany w środkach złożonych, które obejmują również informacje w innych dziedzinach jakości.
- Zobacz inline
- Zobacz popup
zalety i wady złożonych miar jakości
innym problemem jest to, że środki złożone mogą wykryć potencjalne efekty rozlewu. Na przykład zmniejszenie śmiertelności może prowadzić do późniejszego zwiększenia liczby readmisji szpitalnych, ponieważ większy odsetek pacjentów przeżywa obecnie wstępny pobyt w szpitalu, którzy w przeciwnym razie zmarliby. Jeśli złożony środek został utworzony przez połączenie danych dotyczących śmiertelności i wskaźników readmisji, oba efekty mogą zostać anulowane. Inny możliwy rodzaj efektu spillover występuje, gdy poprawa jednego obszaru opieki przychodzi kosztem pogorszenia gdzie indziej, na przykład ze względu na ograniczone zasoby. Chociaż środki złożone mają na celu zapewnienie kompleksowego i wyważonego obrazu jakości w kilku dziedzinach, jest to możliwe tylko wtedy, gdy dostępne są wymagane dane, ale jeśli brakuje danych dotyczących niektórych dziedzin, domeny te nie zostaną odzwierciedlone tak dobrze, jak powinny znajdować się w wyniku złożonym, co jest potencjalnie mylące.
oczywiście osoby i grupy zainteresowanych stron mogą się różnić w ocenie względnego znaczenia środków składowych. Na przykład pacjenci przywiązują dużą wagę do otrzymywania opieki, która jest zapewniana w sposób współczujący i terminowy16, podczas gdy klinicyści mogą czasami kłaść większy nacisk na dostarczanie skutecznych metod leczenia. Kluczowym wyzwaniem w stosowaniu środków złożonych jest zatem ważenie wybranych pojedynczych środków wynikowych w celu odzwierciedlenia indywidualnych preferencji, 17 przy użyciu różnych metod ważenia, takich jak równoważność, licznik i ważenie oparte na szansach lub ważenie oparte na ocenie ekspertów.18 co ważne, aby zapewnić użyteczność środków złożonych, ich budowa i wybór środków końcowych musi być kierowany ogólnym celem ich stosowania i dostosowany do użytkownika końcowego. Środki złożone mogą wprowadzać w błąd, gdy dane dotyczące niektórych dziedzin istotnych dla użytkownika końcowego nie są dostępne. Ponadto dostosowanie środków złożonych dla czynników zakłócających, które mogą się różnić w zależności od wskaźników jakości, może być trudne.
wniosek
lekarze, kierownicy opieki zdrowotnej i decydenci polegają na wiarygodnych informacjach, aby ocenić wpływ wcześniejszych inicjatyw na jakość i ukierunkować przyszłe ulepszenia. Środki złożone są dobrym pomysłem w teorii, ponieważ mogą stanowić sposób na zrozumienie rosnącej liczby środków dotyczących różnych aspektów jakości opieki. W pracy towarzyszącej stwierdzono również, że złożony pomiar śmiertelności w szpitalu, readmisji 30-dniowej i dłuższej długości pobytu wykazał lepszą rangę niż indywidualne wskaźniki dla niektórych ważnych przykładów medycznych i chirurgicznych często poddawanych pomiarom wydajności. W rzeczy samej, rangability, która opisuje udział zmienności wydajności spowodowanej prawdziwymi różnicami, a nie przypadkiem, stanowi ważny aspekt techniczny dla każdej miary wydajności.
w praktyce jednak środki złożone mają istotne ograniczenia ze względu na brak danych, złożone przyczyny i trudności z ustaleniem odpowiednich wag odzwierciedlających indywidualne preferencje. O ile ograniczenia te nie zostaną rozwiązane, na przykład poprzez poprawę przejrzystości wokół nieodłącznych celów i ograniczeń środków złożonych lub poprzez umożliwienie użytkownikom dostosowania kompozytów w celu odzwierciedlenia indywidualnych preferencji, które mogłyby być wspomagane za pomocą narzędzi do wizualizacji danych,19 ich główne zastosowania prawdopodobnie polegają na pomaganiu pacjentom w podejmowaniu decyzji o tym, gdzie udać się do opieki, a nie na poprawie jakości. Producentom rankingów wyników można lepiej zalecić łączenie danych z wielu lat w celu dokonania ocen skutków. Ostatecznie jednak, podobnie jak w przypadku każdej oceny, cel pomiaru jakości powinien determinować wybór środka.
- ↵
- Irving G,
- Neves AL,
- Dambha-Miller H, et al
. Międzynarodowe różnice w czasie konsultacji z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej: systematyczny przegląd 67 krajów. BMJ Open 2017; 7: e017902.doi: 10.1136 / bmjopen-2017-017902
- ↵
Krajowy Urząd Kontroli, 2017. Pogotowie ratunkowe NHS. https://www.nao.org.uk/wp-content/uploads/2017/01/NHS-AmbulanceServices.pdf
- ↵
- Giuntella O,
- Nicodemo C,
- Vargas-Silva C
. Wpływ imigracji na czas oczekiwania NHS. J Health Econ 2018; 58: 123-43.doi: 10.1016 / j.jhealeco.2018.02.001
- ↵
- Friebel R,
- Hauck K,
- Aylin P, et al
. National trends in emergency readmission rates: a longitudinal analysis of administrative data for England between 2006 and 2016. BMJ Open 2018; 8: e020325-10.doi: 10.1136 / bmjopen-2017-020325
- ↵
- Friebel R,
- Hauck K,
- Aylin P
. Centralizacja usług w zakresie ostrego udaru mózgu w Londynie: ocena wpływu z wykorzystaniem dwóch grup leczenia. Zdrowie Econ 2018;27: 722-32.doi: 10.1002 / hec.3630
- ↵
- Friebel R,
- Dharmarajan K,
- Krumholz HM, et al
. Zmniejszenie liczby readmisji wiąże się ze skromną poprawą odnotowanych przez pacjentów wzrostów stanu zdrowia po wymianie stawu biodrowego i kolanowego w Anglii. Med Care 2017; 55: 834-40.doi: 10.1097 / MLR.0000000000000779
- ↵
- Gutacker N,
- Siciliani L,
- Moscelli G, et al
. Wybór szpitala: jaki rodzaj jakości ma znaczenie?J Health Econ 2016;50: 230-46.doi: 10.1016 / j.jhealeco.2016.08.001
- ↵
- Hofstede SN,
- Ceyisakar IE,
- Lingsma HF
. Ranking szpitali: czy zyskujemy niezawodność stosując wskaźniki złożone, a nie Indywidualne?BMJ Qual Saf 2019;28:94-102.doi: 10.1136 / bmjqs-2017-007669
- ↵
- Friebel R,
. Wielorakie cele wynagrodzenia za wydajność i ryzyko niezamierzonych konsekwencji. BMJ Qual Saf 2016;25:827-31.doi: 10.1136 / bmjqs-2016-005392
- ↵
- van Dishoeck AM,
- Lingsma HF,
- Mackenbach JP, et al
. Zmienność losowa i ranking szpitali za pomocą wskaźników wyników. BMJ Qual Saf 2011;20: 869-74.doi: 10.1136 / bmjqs.2010.048058
- ↵
Centers for Medicare & Medicaid Services, 2018. Medicare star rating. https://www.medicare.gov/find-a-plan/staticpages/rating/planrating-help.aspx [dostęp 25 lipca 2018].
- ↵
- Spitzenverband G
, Pflegenoten. [Dostęp 9 sierpnia 2018].
- ↵
- Rechel B,
- McKee M,
- Haas M i in.
. Publiczne raportowanie na temat jakości, czasu oczekiwania i doświadczenia pacjentów w 11 krajach o wysokich dochodach. Polityka Zdrowotna 2016;120: 377-83.doi: 10.1016 / j.healthpol.2016.02.008
- ↵
Krajowe Forum Jakości. Composite measure evaluation framework and national voluntary consensus standards for mortality and safety—composite measures: a consensus report, 2009.
- ↵
- Dixon J,
- Spencelayh E,
- Howells A
. Wskaźniki jakości opieki w ogólnych praktykach w Anglii. Londyn, Anglia, 2015.
- ↵
- Joffe S,
- Manocchia M,
- Weeks JC, et al
. Co cenią pacjenci w swojej opiece szpitalnej? Empiryczna perspektywa bioetyki skoncentrowanej na autonomii. J Med Etyka 2003;29: 103-8.doi: 10.1136 / jme.29.2.103
- ↵
- Schang L,
- Hynninen Y,
- Morton A, et al
. Opracowanie solidnych złożonych miar jakości opieki zdrowotnej-interwały rankingowe i relacje dominacji dla szkockich rad ds. zdrowia. Soc Sci Med 2016;162:59–67.doi: 10.1016 / j.soccimed.2016.06.026
- ↵
- Shwartz m,
- Restuccia JD,
- Rosen AK
. Composite measures of health care provider performance: a description of approaches. Milbank Q 2015; 93: 788-825.doi:10.1111/1468-0009.12165
- ↵
- Barclay M,
- Dixon-Woods M,
- Lyratzopoulos G
. Problem ze wskaźnikami złożonymi. BMJ Qual Saf . 2018: bmjqs-2018-007798.doi: 10.1136 / bmjqs-2018-007798
-
- Montori VM,
- Permanyer-Miralda G,
- Ferreira-González I, et al
. Ważność złożonych punktów końcowych w badaniach klinicznych. BMJ 2005;330:594-6.doi: 10.1136 / bmj.330.7491.594
