Zakażenia parwowirusem B19

objawy kliniczne

bezobjawowe zakażenie

większość osób z zakażeniem parwowirusem B19 pozostaje bezobjawowa. Większość osób seropozytywnych wobec wirusa nie pamięta wcześniejszych objawów. W jednym badaniu, 32 procent kontaktów domowych pacjentów z ostrym zakażeniem parwowirusem B19 nie zgłaszało żadnych objawów w czasie, gdy mieli przeciwciała IgM specyficzne dla parwowirusa.3

rumień zakaźny

rumień zakaźny, znany również jako piąta choroba i choroba “policzka”, najczęściej dotyka dzieci w wieku od czterech do 10 lat i jest najbardziej rozpoznawalną chorobą związaną z zakażeniem parwowirusem B19. Chociaż kliniczne cechy rumienia zakaźnego zostały rozpoznane przez prawie dwa wieki, dopiero na początku lat 80.XX wieku ustalono związek między tym egzantem a parwowirusem B19. Obecnie wiadomo, że parwowirus B19 jest jedynym czynnikiem etiologicznym rumienia zakaźnego.

klasyczny przebieg rumienia zakaźnego można podzielić na trzy różne etapy (Tabela 2). Pierwszy etap, występujący po okresie inkubacji od czterech do 14 dni, składa się z łagodnej choroby prodromalnej charakteryzującej się niską gorączką, bólem głowy i objawami żołądkowo-jelitowymi. Ten etap, który często jest nierozpoznany, odpowiada okresowi wiremii i okresowi zarażenia.

drugi etap choroby, występujący trzy do siedmiu dni po prodromie, charakteryzuje się pojawieniem się jasny rumieniec twarzy (ryc. 1). Ponieważ ten exantem najczęściej dotyczy Eminencji malarnych i oszczędza most nosowy i obszary okołoustne, charakterystyczny wygląd “policzka” staje się widoczny. Ten etap występuje częściej u dzieci niż u dorosłych, a eksant może stać się bardziej naznaczony ekspozycją na światło słoneczne.

wyświetl / Wydrukuj rysunek

rysunek 1.

typowy wykwit twarzy rumienia zakaźnego. Zwróć uwagę na oszczędność obszarów okołoustnych, co powoduje typowy wygląd “policzka”.

rysunek 1.

typowy wykwit twarzy rumienia zakaźnego. Zwróć uwagę na oszczędność obszarów okołoustnych, co powoduje typowy wygląd “policzka”.

trzeci etap choroby występuje od jednego do czterech dni po pojawieniu się wykwitu twarzy i charakteryzuje się pojawieniem się koronkowego, rumieniowatego, plamkowo-grudkowego wykwitu na tułowiu i kończynach (ryc. 2). Ta erupcja może być świąd i często jest ulotne, powtarzające się w ciągu jednego do trzech tygodni. Ponieważ pojawienie się egzantu odpowiada rozwojowi przeciwciał, pacjenci z wysypką rumienia zakaźnego nie są już zakaźni.

wyświetl / Wydrukuj rysunek

rysunek 2.

koronkowy, siateczkowy wyskok kończyny u dziecka z rumieniem zakaźnym.

rysunek 2.

koronkowy, siateczkowy wyskok kończyny u dziecka z rumieniem zakaźnym.

chociaż pomocne jest sklasyfikowanie etapów rumienia zakaźnego, różne cechy mogą być zmienne. Na przykład, wymowa twarzy może być wymawiana u niektórych pacjentów, ale nie u innych. Podobnie trzeci etap choroby może wahać się od bardzo słabego rumienia do kwiecistej erupcji zbiegu.

artropatia

w ciągu ostatnich kilku lat stało się coraz bardziej jasne, że parwowirus B19 powoduje zapalenie stawów i artralgię u dorosłych i dzieci. Chociaż zakażenia parwowirusem u dorosłych są najczęściej bezobjawowe, szacuje się, że 60 procent kobiet z objawową chorobą manifestuje artropatię.Mężczyźni 18,19 wydają się być dotknięte znacznie rzadziej.

najczęstszą postacią artropatii związanej z parwowirusem u dorosłych jest ostry początek artralgi lub szczere zapalenie stawów obejmujące ręce, kolana, nadgarstki i kostki. Objawy zwykle ustępują w ciągu jednego do trzech tygodni, chociaż około 20 procent dotkniętych kobiet ma uporczywą lub nawracającą artropatię przez miesiące i lata.18 równoczesne objawy konstytucyjne, takie jak gorączka, są rzadkie, ale jedna połowa pacjentów ma towarzyszącą uogólnioną wysypkę, a około 15 procent ma typowy wykwit twarzy.

częstość występowania artropatii związanej z parwowirusem jest mniejsza u dzieci niż u dorosłych, a u dziewcząt częściej niż u chłopców występują objawy stawów. Doniesienia z serii 22 dzieci przedstawiających się w pediatrycznej klinice reumatologicznej z serologicznymi lub klinicznymi dowodami ostrego zakażenia parwowirusem B19 rzuciły światło na kliniczne cechy artropatii u dzieci.20 W przeciwieństwie do dorosłych, artropatia u dzieci najczęściej dotyka dużych stawów, takich jak kolana, kostki i nadgarstki, głównie w asymetrycznym wzorze. W serii 22 dzieci, jedna połowa dzieci miała równoczesne objawy konstytucyjne, ale, co zaskakujące, tylko jedna trzecia miała jednoczesny exanthem. Chociaż objawy stawów szybko ustąpiły u większości dzieci, u ośmiu z 22 dzieci objawy przedłużały się, a ich choroba spełniałaby kryteria młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów, gdyby nie zdiagnozowano zakażenia parwowirusem.

aplazja erytrocytów

ponieważ parwowirus B19 infekuje komórki macierzyste erytrocytów w szpiku kostnym i powoduje tymczasowe zaprzestanie wytwarzania krwinek czerwonych, pacjenci z zaburzeniami hematologicznymi (a zatem zależnymi od dużej częstości erytropoezy) są skłonni do zaprzestania wytwarzania krwinek czerwonych w przypadku zakażenia. Może to spowodować przejściowy kryzys aplastyczny, który może wystąpić u osób z przewlekłą niedokrwistością hemolityczną i stanami stresu szpiku kostnego. Tak więc pacjenci z niedokrwistością sierpowatokrwinkową, talasemią, ostrym krwotokiem i niedokrwistością z niedoboru żelaza są zagrożeni.21,22 zazwyczaj u tych pacjentów występuje wirusowy prodrom, po którym następuje niedokrwistość, często ze stężeniem hemoglobiny spadającym poniżej 5,0 g na dL (50 g na L) i retikulocytozą. Chociaż powrót do zdrowia jest zwykle spontaniczny i nawrót nie występuje, ciężka choroba z niewydolnością serca i zgonem jest możliwe. Dlatego tacy pacjenci są najlepiej dokładnie monitorowani, zwykle w szpitalu, pod kątem objawów zastoinowej niewydolności serca. Może być wymagane ratujące życie transfuzje krwinek czerwonych. Pacjenci ci są zaraźliwe podczas ostrej choroby, a zatem muszą być utrzymywane w izolacji oddechowej, aby zapobiec transmisji szpitalnej.

u gospodarzy z obniżoną odpornością opisano przewlekłe zakażenie szpiku kostnego parwowirusem B19. Dzieci i dorośli z nowotworami hematologicznymi i narządowymi, biorcy przeszczepów i pacjenci zakażeni ludzkim wirusem niedoboru odporności są szczególnie narażeni na przewlekłe zakażenie szpiku kostnego. Może to prowadzić do ciężkiej, przedłużonej lub nawracającej niedokrwistości, która może wymagać transfuzji krwinek czerwonych.Korzystne może być również podanie dożylne immunoglobuliny.Jednakże jego skuteczność nie została udowodniona w dobrze kontrolowanych badaniach.

zakażenia wewnątrzmaciczne

prawdopodobieństwo zdrowego wyniku jest bardzo wysokie po zakażeniu parwowirusem B19 w ciąży. Jednak zakażenie parwowirusem może prowadzić do zakażenia płodu, prawdopodobnie powodując poronienie lub nieimmunologiczne hydrops fetalis. Ponieważ większość kobiet w ciąży zakażonych tym wirusem jest bezobjawowa, trudno jest określić ryzyko infekcji płodu, marnotrawstwa płodu i nieimmunologicznych hydropsów. Szacunki utraty płodu związanego z parwowirusem B19 wahają się od 2 do 10 procent.Ogólne ryzyko utraty płodu w wyniku zakażenia parwowirusem musi uwzględniać podatność matek na zakażenia i prawdopodobieństwo zakażenia w czasie ciąży. Około 50 procent kobiet są seropozytywne dla wirusa przed ciążą, a prawdopodobieństwo zakażenia waha się od 30 do 50 procent po ścisłej ekspozycji.Całkowite ryzyko utraty płodu związanego z parwowirusem B19 szacuje się na 1 do 2 procent. 26

Hydrops fetalis, który objawia się po urodzeniu ciężką niedokrwistością, wysoką niewydolnością serca i pozaszpikową hematopoezą, jest jedną z możliwych konsekwencji wrodzonej infekcji. Wykazano, że parwowirus B19 powoduje wrodzony zespół infekcji, objawiający się wysypką, niedokrwistością, hepatomegalią i kardiomegalią.27